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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 88-94) ORIGINAL Estudio comparativo de remifentanilo combinado con propofol o sevofluorano para el mantenimiento y recuperación de la anestesia en craneotomía por neoplasia supratentorial J. Hernández-Palazón*,a, P. Doménech-Asensi*,a, S. Burguillos-López*,a, B. Segura-Postigo*,a, L. Sánchez-Ródenas**,a, F. López-Hernández***,b a Servicio de Anestesiología y Reanimación. b Servicio Regional de Neurocirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia Resumen OBJETIVO. Comparar el uso de propofol o sevofluorano asociados a remifentanilo para el mantenimiento y recuperación de la anestesia en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva. PACIENTES Y MÉTODOS. Estudio prospectivo y aleatorio sobre 90 pacientes programados para exéresis de neoplasia cerebral. Todos recibieron remifentanilo a 0,5 µg Kg -1 min -1 hasta la intubación traqueal seguido de 0,25 µg Kg -1 min -1 durante la cirugía. Inducción con propofol y mantenimiento con sevoflurano 0,4 CAM (45 pacientes, grupo S) o propofol con TCI (target control infusion) a 2,5 µg ml -1 (45 pacientes, grupo P). Se valoró la estabilidad hemodinámica durante la anestesia, los tiempos y calidad de la recuperación tras la anestesia: apertura de los ojos, inicio de la ventilación, extubación, capacidad para toser y orientación temporoespacial a los 3 minutos de la extubación. Durante las primeras 24 horas del postoperatorio se evaluó la intensidad del dolor mediante la escala de valoración verbal (EVS) y se registró la incidencia de náuseas y vómitos (NVPO). RESULTADOS. Los tiempos de apertura de los ojos por orden y de extubación fueron significativamente menores en el grupo S (3,7 ± 1,2 min frente 5 ± 3,1 min y 6,6 ± 1,2 min frente 8,1 ± 3,3 min (p<0,01 respectivamente). La incidencia de NVPO fue significativamente superior en el grupo S (40% frente 13%, p<0,01). CONCLUSIONES. La combinación de remifentanilo con propofol o con sevoflurano proporcionan una anestesia satisfactoria durante la craneotomía supratentorial electiva por neoplasia cerebral, consiguiendo la estabilidad hemodinámica apropiada y la recuperación rápida de la anestesia. Palabras clave: Propofol. Sevofluorano. Remifentanilo. Neuroanestesia. Neurocirugía. Craneotomía supratentorial. *Facultativo Especialista de Área. **Médico Residente. ***Jefe Clínico. Correspondencia: Joaquín Hernández Palazón C/ San Ignacio de Loyola, 4-2ºB Murcia joapal@ono.com Aceptado para su publicación en diciembre de Comparison of anesthetic maintenance and recovery with propofol versus sevoflurane combined with remifentanil in craniotomy for supratentorial neoplasm Summary OBJECTIVE: To compare the effectiveness of propofol versus sevoflurane associated with remifentanil on the maintenance of anesthesia and on recovery in patients undergoing elective supratentorial craniotomy. PATIENTS AND METHODS: Prospective randomized trial enrolling 90 patients scheduled for excision of a brain neoplasm. All received an infusion of remifentanil at a -1 dose of 0.5 µg Kg-1 min until tracheal intubation and -1 then 0.25 µg Kg-1 min during surgery. Induction was achieved with propofol and anesthesia was maintained with either sevoflurane at a maximum alveolar concentration of 0.4 (45 patients) or propofol by target controlled infusion at a concentration of 2.5 µg ml -1 (45 patients, group P). Variables assessed were hemodynamic stability during anesthesia and times and quality of recovery from anesthesia (eye opening, initiation of spontaneous ventilation, extubation, cough reflex, and temporal and spacial orientation 3 minutes after extubation. During the first 24 hours after surgery, pain intensity was evaluated on a verbal visual analog scale (VAS) and the incidence of nausea and vomiting was recorded. RESULTS: Times until eye opening upon request and until extubation were significantly shorter in the sevoflurane group than in the propofol group: 3.7 (SD, 1.2) minutes vs 5 (3.1) minutes, respectively, for eye opening and 6.6 (1.2) minutes vs 8.1 (3.3) minutes for extubation (P<0.01). The incidence of nausea and vomiting was significantly higher in the sevoflurane group (40% vs 13%, respectively, P<0.01). CONCLUSIONS: Combining remifentanil with propofol or with sevoflurane provides satisfactory anesthesia during elective supratentorial craniotomy to remove a brain neoplasm. Hemodynamic stability is appropriate and recovery from anesthesia is rapid. Key words: Propofol. Sevoflurane. Remifentanil. Neuroanesthesia. Neurosurgery. Craniotomy, supratentorial

2 Introducción J. HERNÁNDEZ PALAZÓN ET AL. Estudio comparativo de remifentanilo combinado con propofol o sevofluorano para el mantenimiento y recuperación de la anestesia en craneotomía por neoplasia supratentorial La recuperación rápida de la anestesia acompañada de un estado de lucidez mantenido son características deseables para cualquier técnica anestésica, sobre todo en la anestesia utilizada en el paciente neuroquirúrgico, ya que permitiría una evaluación precoz de la función neurológica postoperatoria. A diferencia de otros opiáceos, el remifentanilo es un opiáceo µ de acción ultracorta que se ha utilizado de forma satisfactoria como parte de la anestesia durante procedimientos neuroquirúrgicos 1,2. Los efectos del remifentanilo, similares a los de otros opiáceos µ sobre la hemodinámica y metabolismo cerebral, producen una disminución del flujo sanguíneo cerebral y del consumo metabólico cerebral de oxígeno. Así mismo, se ha utilizado de manera satisfactoria en pacientes con ligero aumento de la presión intracraneal durante craneotomía por tumor supratentorial 3. Además, el remifentanilo presenta la ventaja adicional de poder utilizar dosis elevadas durante el mantenimiento de la anestesia sin afectar a la recuperación, ya que permite reducir al mínimo la administración de anestésicos volátiles o de propofol 3. Por otra parte, el propofol y el sevofluorano se han utilizado con éxito para el mantenimiento de la anestesia en procedimientos neuroquirúrgicos, debido a que sus características farmacocinéticas les confieren ventajas similares en cuanto a la rápida recuperación de la anestesia, incluso después de periodos prolongados de anestesia; para el caso del sevofluorano debido a su bajo coeficiente de partición sangre/gas 4, y para el propofol por su aclaramiento metabólico rápido 5. Debido a las características farmacológicas de estos fármacos anestésicos y a sus efectos sobre el sistema nervioso central, serían una elección lógica para la anestesia en pacientes neuroquirúrgicos, ya que proporcionarían condiciones quirúrgicas y de estabilidad hemodinámica apropiadas, y permitirían una recuperación rápida de la anestesia y una evaluación neurológica precoz. Por todo ello, diseñamos un estudio clínico para comparar los diferentes parámetros de recuperación postanestésica tras la combinación de propofol o sevofluorano con remifentanilo para el mantenimiento anestésico en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva. Así mismo, fueron analizados y comparados los parámetros hemodinámicos durante la anestesia, la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) y el dolor postoperatorio. Pacientes y métodos Tras la aprobación del comité ético del hospital y la obtención del consentimiento informado escrito de los pacientes, realizamos un estudio clínico prospectivo y con asignación aleatoria simple en 90 pacientes ASA II-III, con edades comprendidas entre los 18 y 77 años, programados para craneotomía supratentorial para exéresis de neoplasia cerebral durante el periodo de marzo de 2001 a junio de Los pacientes estudiados presentaron antes de la cirugía una puntuación de la escala de Glasgow para valoración del coma de 15 y ausencia de signos clínicos de hipertensión intracraneal, aunque el motivo del ingreso hospitalario en la mayoría de los pacientes fue por la presencia de signos y síntomas asociados al aumento de la presión intracraneal. Los criterios de exclusión fueron la obesidad extrema (índice de masa corporal > 30), embarazo, historia de abuso de alcohol o fármacos y enfermedad cardiovascular o respiratoria grave. Así mismo, fueron excluidos del estudio los pacientes que por el tamaño o localización de la neoplasia cerebral podrían requerir sedación y ventilación asistida tras la cirugía, así como los pacientes que presentaron complicaciones intraoperatorias. El tamaño del tumor fue obtenido por medio de la fórmula del volumen de un esferoide π/6 x.y.z, donde x, y y z son los diámetros mayores del tumor en la tomografía computerizada de cráneo. Los enfermos fueron premedicados en quirófano con 0,03 mg Kg -1 de midazolam intravenoso. Antes de la inducción de la anestesia se monitorizó la presión arterial cruenta en la arteria radial, el ECG, la saturación arterial de oxígeno por medio de la pulsioximetría y concentración telespirada de CO 2. Tras la intubación traqueal, se procedió a la colocación de un termómetro nasofaríngeo y cateterización de la vena yugular interna para registro de la presión venosa central. La temperatura corporal fue mantenida entre 36-37º C utilizando una manta térmica. La función neuromuscular fue monitorizada mediante un estimulador de nervios periféricos TOF-GUARD (Organon Teknika, Boxtel, The Netherlands). Los pacientes incluidos en el estudio recibieron una infusión de remifentanilo a 0,5 µg Kg -1 min -1 hasta la intubación traqueal seguido de una infusión de mantenimiento 0,25 µg Kg -1 min -1, disminuyendo la velocidad de infusión a 0,2 µg Kg -1 min -1 durante el cierre de la piel. La inducción de la anestesia se realizó con propofol a dosis de 1,5-2 mg Kg -1, y el mantenimiento dependiendo del grupo de estudio, con una concentración telespiratoria de 0,4 CAM (concentración alveolar mínima) de sevofluorano (Grupo S) o propofol mediante sistema de infusión TCI-Diprifusor (Zeneca Ltd, Macclesfield, Cheshire, UK) para una concentración en plasma de 2,5 µg ml -1 (Grupo P). El bloqueo neuromuscular para la intubación traqueal se consiguió con la administración de 0,2 mg Kg -1 de cisatracurio en bolo, continuando con una infusión para mantener la respuesta de la contracción 27 89

3 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 2, 2006 en una depresión del 90% de la T1 del estímulo del tren de cuatro. Se instauró ventilación mecánica durante la anestesia con una mezcla de O 2 /aire (FiO 2 0,4) y se ajustaron los parámetros respiratorios para mantener valores de P a CO 2 entre 35 y 38 mmhg. Se utilizó bupivacaína al 0,5% con vasoconstrictor para la infiltración anestésica de la piel antes del inicio de la cirugía y lidocaína al 1% en los puntos posibles de colocación de los pinchos del cabezal de fijación. Tras la apertura de la duramadre, el cirujano que desconocía la técnica anestésica utilizada evaluaba la relajación cerebral mediante una escala de cuatro puntos: 1 (excelente), 2 (hinchazón mínimo pero aceptable), 3 (hinchazón moderado que no precisa tratamiento), 4 (hinchazón intenso, que requiere tratamiento). Una vez realizada la valoración de las condiciones del cerebro, se administró 0,5 g Kg -1 de manitol, a veces asociado a furosemida, cuando estuvo clínicamente indicado para conseguir relajación cerebral. Al final de la intervención, el bloqueo neuromuscular se revertió con 2,5 mg de neostigmina y 1,25 mg de atropina, garantizando la recuperación adecuada por medio de cociente T4/T1. El tratamiento del dolor postoperatorio se consiguió con la administración de 2 g de propacetamol y 0,1 mg Kg -1 de morfina en el momento del cierre de la craneotomía, seguido de propacetamol cada 6 horas en el postoperatorio, utilizando como analgesia de rescate morfina en bolo i.v. de 2 mg. Asimismo, se administraron 4 mg de ondansetrón como profilaxis antiemética. Para la valoración de la estabilidad hemodinámica se registraron la presión arterial sistólica, media y diastólica y la frecuencia cardíaca basales, tras la inducción de la anestesia, durante la laringoscopia e intubación traqueal, colocación del craneostato, incisión de la piel, apertura de la duramadre, cierre de la piel y extubación. Asimismo, se registraron la presión arterial y frecuencia cardíaca durante los cambios hemodinámicos intraoperatorios. Los episodios de hipertensión arterial (presión arterial sistólica >140 mmhg durante más de 1 minuto) fueron tratados con dosis en bolo complementarias de 1 µg Kg -1 de remifentanilo. Se utilizó esmolol (1 mg/kg) cuando persistió la presión arterial elevada tras la administración de 4 bolos consecutivos de remifentanilo, y en el momento de la extubación. Por el contrario, durante los episodios de hipotensión arterial (presión arterial sistólica < 90 mmhg durante más de 1 min) se modificó la infusión de remifentanilo a 0,2 µg Kg -1 min -1 ; se administró efedrina en bolo de 5 mg cuando persistió la hipotensión arterial, a pesar de la reducción de remifentanilo. Tras la interrupción de los anestésicos de mantenimiento y remifentanilo una vez finalizado el vendaje quirúrgico, se registraron los tiempos hasta la apertura de los ojos por orden, el comienzo de la ventilación espontánea, la extubación, la capacidad para toser, así como la orientación temporoespacial con respecto a lugar, fecha y nombre a los 3 minutos de la extubación. Al término de la intervención quirúrgica, los pacientes fueron trasladados a la unidad de reanimación donde permanecieron ingresados al menos durante las primeras 24 horas del postoperatorio. Durante su estancia, se observaron los signos vitales y el estado neurológico, así como se evaluó la intensidad del dolor mediante la escala de valoración verbal (EVS): 0 = no dolor; 1 = dolor leve; 2 = dolor moderado; 3 = dolor intenso. Asimismo, se registró la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO); las náuseas fueron definidas como un sentimiento urgente de vómito, y el vómito como la expulsión del contenido del estómago por la boca. Una vez finalizada la intervención, se evaluó el nivel de satisfacción del anestesiólogo con el procedimiento anestésico, estimado con una escala de 4 puntos: 1= mal, 2= regular, 3= bueno, 4= excelente. Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS 12.0 para Windows. Un análisis de potencia a priori reveló que un tamaño de muestra de 34 pacientes por grupo proporcionaría una potencia estadística del 80% a α = 0,05 para detectar una diferencia de 1 min en el tiempo de apertura de los ojos (PS Power and Sample Size Calculations, Versión 2.2); en nuestro estudio aumentamos el tamaño de la muestra a 45 pacientes por grupo para aumentar la precisión. Los resultados se presentan como media ± desviación estándar. Como tratamiento estadístico se utilizó el análisis de la varianza y la prueba de la t de Student, en el caso de variables cuantitativas con distribución gaussiana y la prueba de la χ 2 para las cualitativas. Se consideraron significativos los valores de p < 0,05. Resultados Los datos demográficos relativos a la edad, el sexo, la talla y el peso, así como el tipo y localización del tumor fueron similares en los dos grupos (Tabla I). Asimismo, no se encontraron diferencias significativas en los dos grupos respecto al estado de relajación cerebral ni en el volumen estimado del tumor (Tabla I). El tiempo anestésico fue mayor en el grupo S que en el grupo P, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la dosis total de remifentanilo utilizada durante la cirugía, siendo menor en el grupo P que en el grupo S; sin embargo, ambos grupos recibieron una dosis media de remifentanilo similar (Tabla I)

4 J. HERNÁNDEZ PALAZÓN ET AL. Estudio comparativo de remifentanilo combinado con propofol o sevofluorano para el mantenimiento y recuperación de la anestesia en craneotomía por neoplasia supratentorial TABLA I Datos demográficos, quirúrgicos y anestésicos de los pacientes incluidos en el estudio Grupo P Grupo S (n = 45) (n = 45) Edad (años) 46 ± ± 13 Sexo: Varón/ Mujer 21/24 27/18 Peso (Kg) 67 ± 7 70 ± 8 Talla (cm) 164 ± ± 7 Relajación cerebral (Excelente/hinchazón mínimo/moderado/intenso) 35/7/2/1 39/4/1/1 Localización del tumor Frontal Parietal Temporal 12 9 Occipital 3 1 Otra 2 2 Diagnóstico histopatológico Glioblastoma 3 5 Astrocitoma Meningioma Metástasis 7 5 Otro 4 2 Volumen tumor (cm 3 ) 22,9 ± 12,5 29,8 ± 19,2 Tiempo anestesia (min) 276 ± ± 58 Remifentanilo Tiempo infusión (min) 264 ± ± 58 Dosis promedio (µg Kg -1 min -1 ) 0,26 ± 0,01 0,27 ± 0,02 Dosis total (mg) 4,57 ± 1,14 5,12 ± 1,25 Efedrina (mg) 6,9 ± 6,6 4,6 ± 4,1 Esmolol (mg) 67,3 ± 7,2 70,4 ± 8,4 Valores como media ± desviación estándar. Los datos de la relajación cerebral, localización del tumor y diagnóstico histopatológico se expresan como casos. No existieron diferencias significativas entre los grupos. Fig. 1. Valores de la presión arterial media (PAM) en los grupos sevofluorano (S) y propofol (P), expresados como media ± desviación estándar en los momentos: B, basal; PI, tras la inducción anestésica; L, durante la laringoscopia e intubación traqueal; C, colocación craneostato; IP, incisión de la piel; AD, apertura de duramadre; CP, cierre de la piel; E, extubación. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (ANOVA). Durante los diferentes momentos de estudio, las variables hemodinámicas se mantuvieron uniformes dentro del intervalo objetivo (Figs. 1 y 2). No hubo diferencias significativas entre grupos con respecto al número de episodios hipertensivos y de hipotensión arterial durante el procedimiento anestésico-quirúrgico (Figs. 3 y 4). Presentaron uno o más episodios de hipertensión arterial 23 pacientes en el grupo S y 20 pacientes en el grupo P. Asimismo, se registraron episodios de hipotensión arterial en 25 pacientes en el grupo S y en 29 pacientes en el grupo P. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las dosis de rescate con efedrina o con esmolol durante el periodo de estudio para mantener la presión arterial media dentro del intervalo deseado (Tabla I). El tiempo transcurrido desde el cese de la administración de remifentanilo, propofol o sevofluorano hasta la apertura de ojos, ventilación espontánea y extubación traqueal fue inferior en el grupo S en comparación con el grupo P, siendo la diferencia estadísticamente significativa en los parámetros de apertura de ojos a la orden (3,7 ± 1,2 frente a 5,0 ± 3,1; p <0,01) y de extubación traqueal (6,6 ± 1,2 frente a 8,1 ± 3,3 min; p < 0,01) (Tabla II). No hubo diferencias Fig. 2. Valores de la frecuencia cardíaca (FC) en los grupos sevofluorano (S) y propofol (P), expresados como media ± desviación estándar en los momentos: B, basal; PI, tras la inducción anestésica; L, durante la laringoscopia e intubación traqueal; C, colocación craneostato; IP, incisión de la piel; AD, apertura de duramadre; CP, cierre de la piel; E, extubación. No existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (ANOVA). Fig. 3. Frecuencia de episodios de hipertensión arterial durante el procedimiento anestésico en los grupos sevofluorano (S) y propofol (P). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (test de la χ 2 )

5 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 2, 2006 TABLA III Dolor postoperatorio y náuseas y vómitos postoperatorios Fig. 4. Frecuencia de episodios de hipotensión arterial durante el procedimiento anestésico en los grupos sevofluorano (S) y propofol (P). No existieron diferencias estadísticamente significativas entre grupos (test de la χ 2 ). TABLA II Parámetros de recuperación tras la anestesia Grupo P Grupo S (n = 45) (n = 45) Apertura de ojos 5,0 ± 3,1 3,7 ± 1,2 Ventilación espontánea 5,9 ± 2,6 5,1 ± 1,1 Extubación traqueal 8,1 ± 3,3 6,6 ± 1,2 Capacidad de toser (sí/no) 34/11 37/9 Orientación temporo-espacial Nombre (sí/no) 45/0 45 /0 Fecha (sí/no) 43 /2 40/5 Lugar (sí/no) 43/2 39/6 Los tiempos de recuperación se expresan en minutos (media ± desviación estándar). Los datos de la orientación temporoespacial y capacidad de toser se expresan como casos. p < 0,01 (t de Student). Grupo P Grupo S (n = 45) (n = 45) No/leve/ No/leve/ moderado/severo moderado/severo EVS reanimación 32/8/5/0 28/10/7/0 EVS 30 min 30/7/8/0 30/13/2/0 EVS 1 h postoperatorio 40/5/0/0 37/6/2/0 EVS 2 h postoperatorio 41/4/0/0 41/3/1/0 EVS 4 h postoperatorio 40/4/1/0 40/4/1/0 EVS 8 h postoperatorio 39/5/1/0 42/3/0/0 EVS 12 h postoperatorio 42/3/0/0 43/2/0/0 EVS 16 h postoperatorio 41/4/0/0 44/1/0/0 EVS 24 h postoperatorio 45/0/0/0 45/0/0/0 Analgesia de rescate 36 (80%) 39 (86%) NVPO 6 (13%) 18 (40%) Los datos se expresan como casos y casos (%). EVS = escala de valoración verbal. NVPO = náuseas y vómitos postoperatorios. p < 0,01 (test de la χ 2 ). significativas entre grupos en la capacidad de toser tras la extubación traqueal (36 pacientes en el grupo propofol frente a 41 pacientes en el grupo S), así como tampoco hubo diferencias en los resultados obtenidos tras la aplicación del test de orientación temporoespacial a los 3 minutos de la extubación (tabla II). En la tabla III se muestra la intensidad del dolor postoperatorio medido por la EVS de cada grupo, así como los requerimientos de analgesia de rescate, no existiendo diferencias significativas en los diferentes controles realizados durante su estancia en la unidad de reanimación. Sin embargo, la incidencia de NVPO fue significativamente superior en el grupo S que el grupo P (40% frente a 13%; p < 0,01). La valoración general del anestesiólogo con respecto a la técnica anestésica fue similar para ambos grupos, con nivel de satisfacción entre bien y excelente. En la exploración neurológica realizada durante las primeras 24 horas del postoperatorio se evidenció un empeoramiento del estado neurológico preoperatorio o la aparición de nuevo déficit neurológico en 8 pacientes del grupo P y en 9 pacientes del grupo S, y la aparición de crisis comiciales en 4 pacientes del grupo P y en 2 pacientes del grupo S. Discusión Los principales objetivos de la anestesia neuroquirúrgica son conseguir una inducción de la anestesia suave, proporcionar condiciones hemodinámicas estables durante la cirugía, facilitar la resección quirúrgica con relajación cerebral adecuada y conseguir la recuperación rápida del nivel de conciencia para la evaluación precoz de la función neurológica. Nosotros evaluamos estos objetivos en nuestro estudio, comprobando que tanto el sevofluorano como el propofol utilizados a dosis bajas, en combinación con el remifentanilo, son técnicas de mantenimiento anestésico adecuadas en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial por neoplasia cerebral. Las condiciones quirúrgicas en ambos grupos fueron óptimas, consiguiendo la estabilidad hemodinámica durante la cirugía, y las diferencias en los tiempos de recuperación de la anestesia observadas no tuvieron significación clínica. Uno de los objetivos de la anestesia durante la cirugía intracraneal es controlar la tensión cerebral para facilitar la exposición quirúrgica. Algunos estudios comparativos han demostrado que no existen diferencias en el grado de hinchazón cerebral entre pacientes anestesiados con isofluorano o propofol para craneotomía supratentorial por tumor cerebral 6,7. Sin embargo, Petersen et al 8 en un estudio realizado en pacientes con tumor cerebral, demostraron que el hinchazón cerebral 92 30

6 J. HERNÁNDEZ PALAZÓN ET AL. Estudio comparativo de remifentanilo combinado con propofol o sevofluorano para el mantenimiento y recuperación de la anestesia en craneotomía por neoplasia supratentorial tras la apertura de la duramadre era más pronunciado en los pacientes anestesiados con sevofluorano/fentanilo que con propofol/fentanilo. A diferencia de estos autores, en nuestro estudio no existieron diferencias en las condiciones cerebrales durante la cirugía entre los pacientes anestesiados con propofol o con sevofluorano, posiblemente debido a que se utilizaron concentraciones relativamente bajas de sevofluorano comparadas con las utilizadas en el estudio de Petersen et al de 1,5 CAM de sevofluorano 8. Además, en el presente estudio se observó que la variabilidad hemodinámica fue mínima y fácilmente controlada en ambos grupos con la administración de bolos de remifentanilo, efedrina o fármacos antihipertensivos, cuando se consideraron necesarios. Los episodios de hipotensión arterial que precisaron rescate con efedrina se registraron principalmente durante la preparación del campo quirúrgico debido a la ausencia de estímulos nocivos. Por otra parte, las respuestas hiperdinámicas fueron fácilmente controladas y se produjeron principalmente durante la extubación en ambos grupos, sin apreciar variaciones importantes de la presión arterial media. Entre los parámetros de recuperación anestésica analizados en nuestro estudio, tan solo encontramos diferencias estadísticamente significativas en los tiempos hasta la apertura de los ojos y extubación traqueal, siendo más prolongados con propofol que con sevofluorano; sin embargo, estas diferencias no tuvieron una trascendencia clínicamente importante. Coincidiendo con algunos estudios realizados con remifentanilo combinado con sevofluorano o propofol para el mantenimiento de la anestesia 9,10, la recuperación postanestésica en nuestro estudio fue generalmente rápida después de aproximadamente 5 horas de anestesia, permaneciendo los pacientes en el postoperatorio inmediato completamente despiertos y orientados. De manera similar, Sneyd et al 9 compararon en pacientes sometidos a craneotomía electiva la utilización de la anestesia basada en remifentanilo y propofol con la basada en remifentanilo y sevofluorano. Estos autores no observaron diferencias significativas en los tiempos medios transcurridos hasta la apertura de ojos y extubación traqueal. Sin embargo, los tiempos de recuperación postanestésica obtenidos por Sneyd et al 9 fueron superiores a los registrados en nuestro estudio, debido a que estos autores utilizaron dosis mayores de propofol y sevofluorano (propofol, 3,67 ± 0,46 µg ml -1 ; sevofluorano, 1,13 ± 0,19%). El despertar intraoperatorio podría ser una de las posibles complicaciones presente en nuestro estudio, debido a la utilización de concentraciones relativamente bajas de agentes anestésicos durante el mantenimiento de la anestesia. Si bien no se incluyó como parte del procedimiento anestésico la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma 11, por lo que la anestesia fue guiada por los signos clínicos habituales (pérdida del reflejo palpebral y respuesta hemodinámica), no se detectó ningún caso de despertar intraoperatorio tras preguntar a los pacientes en reanimación sobre si habían tenido recuerdos intraoperatorios. Las náuseas y vómitos son muy frecuentes tras la realización de una craneotomía, siendo causa de disconfort en el paciente, además de provocar aumento de la presión intracraneal y alteración de la presión de perfusión cerebral 12. Por este motivo en nuestro estudio utilizamos profilaxis antiemética, por lo que consideramos que la incidencia NVPO no fue muy elevada y comparable con la observada por otros autores Coincidiendo con dichos autores, nuestros resultados muestran una incidencia de NVPO mayor en los pacientes anestesiados con sevofluorano que en los que se utilizó propofol para el mantenimiento de la anestesia, lo que demuestra un mayor efecto emetógeno del sevofluorano a pesar de la administración de antieméticos profilácticos. La rápida desaparición del efecto analgésico del remifentanilo tras suprimir la infusión intravenosa, obliga a iniciar un plan analgésico postoperatorio antes de finalizar la intervención que evite la respuesta hipertensiva al dolor y las complicaciones neurológicas postoperatorias. En nuestro estudio diseñamos una estrategia analgésica con paracetamol y morfina que proporcionó una adecuada analgesia postoperatoria, no existiendo diferencias entre ambos grupos en el grado de dolor evaluado por medio de la EVS. Coincidiendo con otros autores 15, la utilización de morfina en nuestro estudio para analgesia transicional, estuvo exenta de efectos sedantes que pudieran interferir con la evaluación neurológica. Algunas limitaciones de nuestro estudio que deben ser consideradas son que no se utilizó un diseño a ciegas en cuanto a la administración de los fármacos anestésicos durante el mantenimiento anestésico, así como no se evaluaron los efectos de nuestras técnicas anestésicas sobre la presión intracraneal. Sin embargo, consideramos que estas limitaciones no contradicen los principales hallazgos de este estudio, ya que la distribución aleatoria de los pacientes empleada en nuestro diseño experimental y el tamaño de la muestra contribuyeron a minimizar cualquier sesgo. En definitiva, los resultados obtenidos en nuestro estudio demuestran que la utilización de sevofluorano (0,4 CAM) o propofol, asociados con remifentanilo, son técnicas aceptables para el mantenimiento de la anestesia en pacientes sometidos a craneotomía supratentorial electiva por neoplasia cerebral, ya que ambas técnicas mantienen la estabilidad hemodinámica y proporcionan buenas condiciones quirúrgicas, así como 31 93

7 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 2, 2006 permiten obtener una rápida recuperación de la anestesia y realizar una exploración neurológica precoz. La mayor incidencia de NVPO con el sevofluorano obliga a tomar medidas adecuadas para evitar el efecto desfavorable que pueden tener sobre la presión intracraneal. BIBLIOGRAFÍA 1. Guy J, Hindman BJ, Baker KZ, Borel CO, Maktabi M, Ostaokovich N, et al. Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupying lesions. Anesthesiology 1997;86(3): Gesztesi Z, Mootz BL, White PF. The use of a remifentanil infusion for hemodynamic control during intracranial surgery. Anesth Analg 1999; 89(5): Warner DS, Hindman BJ, Todd MM, Sawin PD, Kirchner J, Roland CL, et al. Intracranial pressure and hemodynamic effects of remifentanil versus alfentanil in patients undergoing supratentorial craniotomy. Anesth Analg 1996;83(2): Robinson BJ, Uhrich TD, Ebert TJ. A review of recovery from sevoflurane anaesthesia: comparisons with isoflurane and propofol including meta-analysis. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43(2): Favetta P, Degoute CS, Perdrix JP, Dufresne C, Boulieu R, Guitton J. Propofol metabolites in man following propofol induction and maintenance. Br J Anaesth 2002;88(5): Todd MM, Warner DS, Sokoll MD, Maktabi MA, Hindman BJ, Scamman FL, et al. A prospective, comparative trial of three anesthetics for elective supratentorial craniotomy: propofol/fentanyl, isoflurane/ nitrous oxide, and fentanyl/nitrous oxide. Anesthesiology 1993;78(6): Fábregas N, Valero R, Carrero E, Gonzalez M, Soley R, Nalda MA. Anestesia intravenosa con propofol en intervenciones neuroquirúrgicas de larga duración. Rev Esp Anestesiol Reanim 1995;42(5): Petersen KD, Landsfeldt U, Cold GE, Petersen CB, Mau S, Hauerberg J, et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors. Anesthesiology 2003;98(2): Sneyd JR, Andrews CJH, Tsubokawa T. Comparison of propofol/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance of anaesthesia for elective intracranial surgery. Br J Anaesth 2005;94(6): Loop T, Priebe HJ. Recovery after anesthesia with remifentanil combined with propofol, desflurane, or sevoflurane for otorhinolaryngeal surgery. Anesth Analg 2000;91(1): Añez C, Papaceit J, Sala JM, Fuentes A, Rull M. Repercusión de la monitorización del índice biespectral del electroencefalograma en anestesia intravenosa total con propofol en cirugía sin ingreso. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001;48(6): Fablinng JM, Gan TJ, El-Moalem HE, Warner DS, Borel CO. A randomized, double-blinded comparison of ondansetron, droperidol, and placebo for prevention of postoperative nausea and vomiting after supratentorial craniotomy. Anesth Analg 2000;91(2): Raeder J, Gupta A, Pedersen FM. Recovery characteristics of sevoflurane- or propofol-based anaesthesia for day-care surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(8): Lien CA, Hemming HC, Belmont MR, Abalos A, Hollmann C, Kelly RE. A comparison: the efficacy of sevoflurane-nitrous oxide or propofol-nitrous oxide for the induction and maintenance of general anesthesia. J Clin Anesth 1996;8(8): Gelb AW, Salevsky F, Chung F, Ringaert K, McTaggart-Cowan RM, Wong T, et al. Remifentanil with morphine transitional analgesia shortens neurological recovery compared to fentanyl for supratentorial craniotomy. Can J Anaesth 2003;50(9):