TUBERCULOSIS PULMONAR. CONTROVERSIAS DIAGNÓSTICAS

Transcripción

1 Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid TUBERCULOSIS PULMONAR. CONTROVERSIAS DIAGNÓSTICAS Marta Pérez-Somarriba Moreno, MM Bueno Campaña Hospital Universitario Fundación Alcorcón

2 CASO1 MC: Niña 2 años. Fiebre 39ºC de 7 días de evolución. Tos escasa, no productiva. No vómitos. Una única deposición líquida hace unas horas. Disminución de la ingesta y astenia. Padre con cuadro similar que comenzó el mismo día que la niña según refiere la madre. Resto sin interés. AP: Nacida en España. Vacunación s/c. Padres de Angola. Sin interés. AF: Padres sanos.

3 CASO1 EF: Peso: 11,500 (p25-50) Talla: 85 cm (p25). TA: 92/59 FC:129 Tª: 38º C. Sin afectación del estado general, ni otros hallazgos patológicos. FIEBRE SIN FOCO DE 7 DÍAS DE EVOLUCIÓN 1.- Analítica 2.- Rx tórax

4 CASO 1 E. Complementarias: Analítica: Hemograma: Leucocitos 9.880/µL (Segmentados 21% Linfocitos 25% Monocitos 10% Basófilos 1% Cayados 40 %, Metamielocitos 3%), Hb g/dl Ho % Plaquetas /µL Bioquímica: Glucosa mg/dl Creatinina 0.50 mg/dl Sodio mmol/l, Potasio 4.70 mmol/l Cloruro mmol/l Proteina c reactiva mg/l Rx tórax: Adenopatías hiliares bilaterales prominentes. INGRESO HOSPITALARIO

5 CASO 1: HOSPITALIZACIÓN A su llegada a planta y ante la sospecha de Enfermedad tuberculosa: MANTOUX 48H >10 mm INFECCIÓN TUBERCULOSA ENFERMEDAD TUBERCULOSA? Conviviente de la familia ingresado en H.Severo Ochoa por TBC bacilífera M.tuberculosis multisensible Se realiza Aspirado gástrico para BAAR (Aureamina) 3 muestras en días consecutivos. Se envían muestras para cultivo Lowenstein. Se inicia tto con PZN, INH, RFM.

6 CEFOTAXIMA 7 días CASO 1 EVOLUCIÓN F I E B R E y E F S I N C A M B I O S 5ºddi / 3ºtto Analitica: Leucocitos 9.450/µL (Segmentados. 46 % Linfocitos. 31 % Monocitos 5 % Basófilos 1% Cayados 16 %, Metamielocitos 1% - Proteina c reactiva mg/l 8ºddi / 6ºtto RX tórax : Adenopatías hiliares bilaterales prominantes, similares a p revia. No se observan alteraciones parenquimatosas 9ºddi / 7ºtto Analítica: Leucocitos /µL (Segmentados 38 %, Linfocitos 26 % Monocitos4 % Eosinófilos Cultivos de orina y Hemocultivo 1,Cayados 30 % Metamielocitos1 Proteina c reactiva mg/l

7 CASO 1 EVOLUCIÓN F I E B R E 12ºddi / 10d tto / 3d cefota Hemograma: Leucocitos 9.710/µL (Segmentados 49 % Linfocitos 25 %, Monocitos10%, Cayados 15 % Metamielocitos 1%) Proteina c reactiva mg/l Test de Mononucleosis Negativo Lesiones eritematosas, calientes, en cara anterior de ambas tibias Derma: Eritema nodoso 13ºddi / 11d tto/ 4d cefota Analítica Adenosina deaminasa 19.6 U/L Serologías: Ac. Anti HIV: Negativo Rosa de bengala Negativo Toxoplasmosis: Negativo Citomegalovirus: Negativo Leishmania: Negativo ANA: Negativos Hemocultivo: Negativo Urocultivo: Negativo

8 CASO 1 EVOLUCIÓN F I E B R E 19ºddi / 17 d. tto qué está sucediendo? Sobreinfección? TB? Mantoux: + Rx: adenopatías hiliares bilaterales Aspirado Gástrico BAAR (auramina): Negativo Cultivo Lowenstein de Aspirado gástrico: Pendiente Analíticas con desv. Izda Hemo y Uro Contacto bacilífero Eritema Nodoso Fiebre persistente: 26 DÍAS

9 CASO 1 Analítica: Hemograma: Leucocitos /µL (Neutrófilos % Linfocitos % Monocitos 5.10 % Eosinófilos 2.10 % ) Proteina c reactiva mg/dl TC : Se observa la presencia de adenopatías hiliares bilaterales. En mediastino también aparecen adenopatías subcarinales y paratraqueales izquierdas altas. Las adenopatías subcarinales y alguna hiliar derecha presentan un centro hipodenso tras la administración de contraste. En parénquima pulmonar se observan infiltrados localizados en LID (segmento 6) y en LSI (segmento basal posterior). No se observa derrame pleural ni otros hallazgos. Estos hallazgos en el contexto clínico son compatibles con TB primaria. CONCLUSIÓN: Adenopatías hiliares y mediastínicas e infiltrados bilaterales compatibles con TB primaria.

10 CASO 1 SEGUIMIENTO Tras resultado de TC, y a pesar de la persistencia de FIEBRE, se decide alta con tratamiento. RESULTADOS POSTERIORES EN CONSULTA: CULTIVO ASPIRADO GÁSTRICO: POSITIVO PARA M. tuberculosis sensible a todo. Resto negativo La fiebre persiste 4-5 días tras el alta. Evolución radiológica: Completó 9 meses de TTO. Analíticas: disminución progresiva de reactantes de fase aguda, y mejoría clínica.

11 CASO 2 EA: 16 años. Rx tórax: derrame pleural con borramiento del seno costofrénico izquierdo. Anamnesis: Fiebre de 39ºC de 5 días de evolución. No tos, no rinorrea. Un único vómito. Dolor torácico leve. No otros síntomas. AP: Sin interés. Vacunación s/c. AF: Hijo único de padres sanos. Natural de Perú. (último viaje a Perú hace un año). EF: Sat 95%. Afectación del estado general. Sin signos de dificultad respiratoria. AP: hipoventilación en base izquierda a nivel de linea media axilar. INGRESO HOSPITALARIO con Cefotaxima+Azitromicina

12 CASO 2 HOSPITALIZACION DERRAME PLEURAL ANALÍTICA COMPLETA MANTOUX Eco torácica estudio del LP

13 CASO 2 HOSPITALIZACIÓN Analítica: Hemograma: Leucocitos 7.250/L (Neutrófilos 75.10%, Linfocitos 16.60%, LUC 1.70 %) Hb g/dl, Hto 40.90%, Plaquetas /µL Bioquimica: Glucosa mg/dl Urea mg/dl, Creatinina 0.90 mg/dl Albúmina 3.60 g/dl Calcio 8.70 mg/dl Sodio mmol/l Potasio 3.50 mmol/l Cloruro mmol/l CPK U/L LDH U/L GPT (ALT) U/L GOT (AST) U/L7 Proteina c reactiva mg/l Procalcitonina <0.05 ng/ml Coagulación: tiempo de protrombina segundos Actividad de protrombina % I.N.R APTT (T.Cefalina) seg Fibrinógeno mg/dl Fibrinógeno derivado mg/dl Dímero D (alta sensibilidad) ng/ml + Gases venosos: ph 7.47, pco mmhg,po2: HCO mmol/l, po2 41 mmhg, BEb 0.40 mmol/l Serología VIH: Negativa

14 CASO 2 Estudio de TAC torácico con CIV (protocolo de TEP): No se identifican defectos de repleción en arterias pulmonares principal es y lobares ni segmentarias que sugieran TEP. Pequeña consolidación p ulmonar con broncograma en el LII. Moderado derrame pleural izquierdo. No se identifican fracturas óseas ni otras alteraciones en el resto del tórax.

15 CASO 2 Eco torácica: Consolidación parenquimatosa del LII. Derrame pleural izquierdo anecoico. Se marca el punto de punción. En esa localización, aproximadamente a dos centímetros de la piel y puncionado perpendicular a la misma, se encuentra una cámara de derrame de aproximadamente 3,3 cm. Estudio de LP: ph 7.2, Glucosa 5.00 mg/dl, Proteínas 5.30 g/dl, LDH U/L. Recuento celular en Líquido Pleural: Leucocitos 3290 cel/mm3 (PMN 34 %, Linfomononucleares 66%, ADA U/L).

16 DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO

17 CASO 2 EVOLUCIÓN A LAS 48HORAS DE INGRESOMANTOUX 22mm - Suspendimos tto antibiótico. - Recogida de muestras: DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO Cultivo en medio líquido de LP: Pendiente. Esputo inducido. -tto tuberculostaticos: INH, RFM, PZN, Etambutol. 24 horas tras el inicio del tto, estando afebril, sin necesidad de oxigeno, y ante la mejoría del estado general, se da de alta a la espera de resultados.

18 CASO 2 RESULTADOS Cultivo LP: Negativo. PCR LP: Negativo. Ag Neumococo: Negativo. PCR Esputo inducido: Negativo. Cultivo Esputo inducido: Se aísla Mycobacterium avium complex. Contaminante o FP del Mantoux y Derrame Pleural no TBC??

19 Infección TBC? Podemos solicitar alguna prueba para descartar un FP del Mantoux? Solicitamos IGRA (Quantiferon): Mycobacterium tuberculosis. Confirmamos INFECCIÓN TBC y ENFERMEDAD?

20 DISCUSIÓN CASO 1 FIEBRE SIN FOCO RX: Adenopatías hiliares bilaterales, sin consolidación. Analíticas: Leucocitosis y desv izda. PCR elevada. Mantoux >10mm Hemo y Uro: - TUBERCULOSIS PULMONAR FIEBRE PERSISTENTE 30 DÍAS LEUCOCITOSIS Y DESV IZDA Justifica una Tuberculosis pulmonar la persistencia de fiebre a pesar del tratamiento durante tanto tiempo? 22 días tras TTO. Hallazgos analíticos de leucocitosis con desviación izquierda en Tuberculosis, nos plantean otros diagnósticos? 3 fármacos, o 4 fármacos?

21 DISCUSIÓN CASO 2 DERRAME PLEURAL RX: Derrame pleural izquierdo. LP: Glucosa baja y ADA elevado. Analíticas: Leucocitosis sin desv izda. PCR elevada. Mantoux >22mm INFECCIÓN TUBERCULOSA Con las caracteristicas del LP, clínica, TST, Igra+. Se podría considerar Enfermedad tuberculosa, sin confirmación microbiológica? CULTIVO DE ESPUTO INDUCIDO: M.avium complex?? IGRA