CORRELACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Transcripción

1 Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2003;2(4) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina Hospital Militar Central: Dr. Carlos J. Finlay CORRELACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Alberto García Gómez, 1 Dra. Elizabeth Almeida Correa, 1 Dr. Sergio Santamaría Fuentes, 1 Dr. Orlando Pérez Pérez 1 y Dra. Sc. Luisa Gutiérrez Gutiérrez 2 1 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Instructor. 2 Especialista de I grado en Anestesia y Reanimación. Doctora en Ciencias Médicas. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora. RESUMEN Se presenta un estudio retrospectivo de los pacientes fallecidos durante los 2001 y 2002 por tromboembolismo pulmonar (TEP) como causa directa de muerte, en la Unidad de Cuidados Intermedios de Medicina (UCIM). Se revisan las historias clínicas con los informes de necropsia y se muestran los resultados en análisis porcentual en gráficos y tablas. Se concluye que las entidades más frecuentes donde se observó TEP fueron la insuficiencia cardiaca congestiva seguida de la bronconeumonía. El 77% de los pacientes procedió del Cuerpo de Guardia. A partir de los 61 se encontró el mayor número de fallecidos, predominó el sexo masculino y la raza blanca. De las 349 necropsias revisadas en 52 apareció TEP. Las arterias pulmonares más afectadas fueron la combinación de ramas medias y finas. El diagnóstico clínico se hizo en 6 pacientes (11.5%) lo que demuestra una pobre correlación. Palabras claves: Tromboembolismo Pulmonar. TEP. El tromboembolismo pulmonar (TEP) es el estado generado por la interrupción del riego sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de un vaso aferente. 1 El 90% de los TEP se originan en el sistema venoso de las extremidades inferiores. Otros orígenes posibles son la vena cava inferior, las cavidades cardíacas derechas, el sistema venoso pélvico profundo, las venas renales y las venas axilares. 2 Los trombos dístales de las extremidades inferiores, principalmente en las pantorrillas, son una causa infrecuente de embolismo clínicamente significativo y casi nunca producen TEP mortal. 3 Sin embargo, sin tratamiento entre un 20 a un 25% de estos trombos 2

2 progresarán hasta el sistema íleo-femoral que constituye la fuente de émbolos más frecuentes de los pacientes con TEP. 4,5 La capacidad de diagnosticar los trombos venosos es limitada. Se estima que la incidencia real es de más de 600,000 pacientes por año en los EE.UU. 3,6 ocurriendo el 75 al 90% de los fallecimientos en las primeras horas de producirse el TEP; esto limita las posibilidades diagnósticas y por supuesto terapéuticas, 7,8 el 10-25% restante tiene lugar en las dos semanas siguientes por embolismo recurrente. 8 Por otra parte el hallazgo de TEP en las necropsias oscila entre 10 a 40%, según diferentes autores. 9,10 El cuadro clínico varía desde un embolismo clínicamente insignificante hasta un embolismo masivo con muerte súbita dependiendo del tamaño del émbolo y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente. 2 El embolismo pulmonar agudo, muchas veces no diagnosticado en vida, ha sido reconocido como una complicación común y la causa de muerte en muchos pacientes con enfermedades de perfil clínico, quirúrgico, traumático y ginecológicas. 1,11 MÉTODO Se revisaron las historias clínicas de los pacientes ingresados en la UCIM, que fallecieron durante los y que se les realizó necropsia. Se utilizó el informe de la autopsia para determinar la causa directa de muerte. Se determinó el porcentaje de fallecidos del total de necropsias realizadas, la edad, sexo y raza más frecuentemente afectadas, el tipo de rama arterial que tuvo mayor implicación, el lugar de procedencia de los pacientes: cuerpo de guardia, salas de cirugía o medicina interna y por último la correlación clínica y patológica. Todos los datos recogidos se muestran en gráficos y tablas. RESULTADOS Y DISCUSIÓN En el estudio realizado del total de pacientes fallecidos y con necropsias (349) durante los 2001 y 2002, el 14.8% (52 pacientes) fallecieron por TEP como causa directa de muerte. Según los datos del Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Registry (PIOPER), que siguió de forma prospectiva la evolución clínica de 399 pacientes durante un año, la mortalidad global del TEP fue del 23,8% siendo la mortalidad hospitalaria del 9.5%. Sólo el 2.5% de los pacientes falleció directamente por causa del TEP. 3,12 Para otros autores oscila entre un 10 a 60% Predominó el sexo masculino (56%) sobre el femenino; en el estudio PIOPER se señala que el tratamiento con anticonceptivos orales en mujeres no se asoció con un aumento de la frecuencia de TEP, excepto en las mujeres que los tomaban y habían sido sometidas a una intervención quirúrgica en los 3 meses previos; 4,11 las mujeres de 50 o menos tenían una incidencia menor de TEP que los hombres de dicho grupo de edad, sin embargo esta diferencia desaparecía para los pacientes de más de 50 de edad. 4 (Gráfico y Tabla # 1) 3

3 Distribución según sexo 56,00% 44,00% Masculino Femenino Gráfico y tabla # 1 Tabla # 1:Distribución según sexo Masculino 56% Femenino 44% La edad fue subdividida en varios grupos, siendo el grupo más afectado el de 71a 80 (32%) el resto fue como sigue: entre 41a 60, 16%; entre 61 a 70 : 25% y mayores de 81 : 28%. De modo que es a partir de los 61 que se encuentra el mayor por ciento de fallecidos: 84%, lo que es de esperar por ser más frecuentes las enfermedades asociadas a estas edades, lo anterior concuerda con las referencias de la literatura. 3,10,13 (Gráfico y Tabla # 2) Figura # 2 Distribución según grupos de edad 40% 30% 20% 10% 0% >80 Tabla # 2: Distribución según grupos de edad % % % >80 28% 4

4 El 80% de los pacientes que presentaron TEP eran de la raza blanca, el 20% estuvo entre mestizos y negros. Con respecto a la raza no encontramos ninguna información relacionada con TEP. Atribuimos los valores hallados a un posible factor casual, existiendo el factor subjetivo al estimar el color de la piel en nuestra población. Entre las enfermedades más frecuentes asociadas al TEP encontramos en primer lugar la insuficiencia cardiaca en 28 pacientes; de ahí la importancia del uso de anticoagulantes, correspondiéndose con lo reportado en la literatura, 3,12 en segundo lugar tenemos la bronconeumonía, con 23 pacientes, que se presentó en los de mayor edad y encamados, en este hecho existe un acuerdo con toda la literatura revisada 1,3,11 y en tercer lugar las enfermedades cerebrovasculares: 11 de tipo hemorrágico y 6 isquémicas, por lo que es fundamental hacer rehabilitación precoz en las enfermedades cerebrovasculares siempre que las circunstancias lo permitan. Otras entidades que encontramos como causa de TEP fueron: neoplasias malignas: 8, cardiopatía isquémica: 9 y el estado postoperatorio: 6. En cuanto a este último, en nuestra sala se reciben pacientes después de operados cuando existe alguna complicación de tipo clínico por lo que tuvimos un bajo número de pacientes, siendo en otros estudios revisados una de las causas más frecuentes de TEP. 7,8,14 (Gráfico y Tabla # 3) Gráfico # 3 Enfermedades más frecuentes Insuficiencia cardíaca Bronconeumonía bacteriana Enfermedad cerebro-vascular hemorrágica isquémica Cardiopatía isquémica crónica 5 Neoplasia maligna 0 Insuficiencia cardíaca Estado post-operatorio Entre los factores de riesgo más frecuentes para el TEP extraídos del estudio PIOPED 12 se encontró: antecedente de inmovilización, cirugía en los 3 meses previos, cáncer, tromboflebitis y traumatismos de las extremidades inferiores. 5

5 Hubo otros hallazgos de autopsia como: úlcera péptica (8) insuficiencia renal crónica (8) gastritis y duodenitis (23) y pielonefritis crónica en 2 pacientes. Según el tipo de rama arterial afectada la dividimos en 3 grupos dependiendo del informe anatómico: I: ramas gruesas. II: ramas medianas y finas y III: ramas finas solamente. El mayor porcentaje correspondió al segundo grupo (56%) y el 24% para las ramas finas solamente y el 20% de ramas gruesas. Tabla # 3 Enfermedades más frecuentes Insuficiencia cardiaca 28 Bronconeumonía bacteriana 23 Enfermedad cerebrovascular: 17 Hemorrágica 11 Isquémica 6 Cardiopatía isquémica crónica 9 Neoplasia maligna 8 Estado post-operatorio 6 Del total de pacientes que recibimos en la UCIM con TEP, 40 procedían del cuerpo de guardia, 6 de salas de hospitalización, o sea el 77% de los pacientes procedió del cuerpo de guardia, lo que nos indica la importancia de un diagnóstico precoz de la entidad según los factores de riesgo desde su llegada al hospital y durante su ingreso. La correlación clínica-patológica que tuvimos fue baja, pues sólo 6 de los 52 pacientes con autopsia fueron diagnosticados clínicamente, lo que representa un 11.5% de correlación. (Gráfico y Tabla # 4) Gráfico # 4 Correlación Clínica-Patológica 11.50% Diagnosticados 88.50% No diagnosticados Tabla # 4: Correlación Clínica patológica Diagnosticados 11.5% No diagnosticados 88.5% 6

6 CONCLUSIONES 1) Las entidades más frecuentes asociadas a los pacientes fallecidos por TEP en la UCIM durante los 2001 y 2002 fueron: insuficiencia cardiaca, bronconeumonía bacteriana, enfermedad cerebrovascular, neoplasia maligna, cardiopatía isquémica y el estado postoperatorio. 2) La edad más frecuente en que fallecieron estos pacientes fue por encima de los 61. 3) Predominó la raza blanca. 4) El sexo masculino fue más afectado que el femenino. 5) El TEP predominó en el grupo de ramas medias y finas en relación con el de ramas finas solamente y el de ramas gruesas. 6) El porcentaje de fallecidos por TEP en los pacientes con necropsias realizadas fue de 14.8% durante los 2001 y ) La correlación clínica y patológica fue baja. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Lovesio C.: Tromboembolismo Pulmonar. Medicina Intensiva. Segunda edición. Ediciones Revolucionarias. La Habana Baker W. Diagnosis of deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Med Clin North Am 1998; 82: Sáenz de la CC et al. Guía de Práctica Clínica en Tromboembolismo e Hipertensión Pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54: Quinn D. A, Thompson B.T, Terrin M.L, Throll J. H, Athanasoulis C. A, Mckusickka et al. A prospective investigation of pulmonary embolism in woman and men. JAMA 1992; 268: Kakkar V. V, Howe C T, Flance C, Clarke M B. Natural history of postoperative deep vein thrombosis. Lancet 1969; 2: Goldhaber S. Z. Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998; 339: Dalen J. E, Bernotti, J.R., Pratter M. R. Pulmonary embolism. Car Pulm 1981; 4: Wilson J. E. Pulmonary embolism diagnosis and treatment. Part II Clin Notes Resp Dis 1981; 19:3. 9. Carson J. L., Kelly M. A., Duff A, Weg J. A. Fulkerson W. J., Polensky H. J. et al. The Clinical Course of Pulmonary Embolism. N. Engl J. Med 1992; 326: Daly W. J. Tromboembolismo Pulmonar. En: Stein J. H. Medicina Interna. Tomo I (1ra. Ed). Ediciones Revolucionarias. La Habana 1986; Rippe, M. J. y Col: Manual de cuidados intensivos. Segunda edición. Salvat Editores S.A PIOPED investigators. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism diagnosis. JAMA 1990; 263: Sherry S. Enfermedades Tromboembólicas. En Cecil Loeb. Tratado de Medicina Interna. Tomo II (14ta. Ed). Editora Importécnica S.A. Madrid Wilson J. E. Pulmonary embolism diagnosis and treatment. Part II Clin Notes Respir Dis , 20:3. 7