Formulario de Solicitud de Inscripción H5471_SHPE02R2082S Approved 9/1/2015 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

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1 Formulario de Solicitud de Inscripción 2016 White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

2 ID guía de alcance: Fecha de entrada en vigencia propuesta: Formulario de solicitud de inscripción para el 2016 Por favor llame a Simply Healthcare Plans si necesita información en otro idioma o formato (Braille). Para inscribirse en Simply Healthcare Plans, Inc., suministre la siguiente información: Señale en cuál plan desea inscribirse: Simply More (HMO) $0 Prima Mensual Simply Complete (HMO SNP) $28.10 Prima Mensual Simply Extra (HMO) $0 Prima Mensual Simply Care (HMO SNP) Miami-Dade $28.10 Prima Mensual Simply Level (HMO SNP) $0 Prima Mensual Simply Comfort (HMO SNP) Miami-Dade $28.10 Prima Mensual APELLIDO: NOMBRE: Inicial segundo nombre: Sr. Sra. Srta. Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del domicilio: Número telefónico alterno: mm/dd/aaaa M F ( ) ( ) Dirección de residencia permanente (No se permite Apartado Postal): Ciudad: Estado: Condado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente a la dirección de residencia permanente): Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Contacto de emergencia: Número Teléfonico: Relación con usted: Dirección de correo electrónico: Por favor tome su tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete estos espacios en blanco para que coincidan con su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul - O - Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o su tarjeta del Seguro Social o de la Junta de jubilación ferroviaria. Debe tener Medicare parte A y parte B para afiliarse a un plan de Medicare Advantage. Suministre la información de su seguro Medicare MUESTRA ÚNICAMENTE Nombre: Número de reclamación de Medicare - - Tiene derecho a Fecha de entrada en vigencia Sexo HOSPITAL (Parte A) MÉDICA (Parte B) Por favor seleccione el nombre de un medico de cabecera (PCP): Nombre del médico de cabecera (PCP): Número de ID del médico de cabecera (PCP):

3 Pago de la Prima del Plan Si selecciona un plan con $0 de prima y determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si actualmente tiene una multa por inscripción tardía), es necesario saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB, por su sigla en inglés) cada mes. Si se le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por la administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan. Esta cantidad se le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO pague la parte D-IRMAA a Simply Healthcare Plans, Inc. Si selecciona un plan con una prima mensual, usted puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier multa por inscripción tardía que actualmente tenga o pueda deber) por correo cada mes. También puede pagar su prima por deducción automática de su cheque del Seguro Social o de la Junta de retiro ferroviaria (RRB) cada mes. Si se le evalúa una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos parte D, será notificado por la administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad extra además de la prima del plan. Esta cantidad se le retendrá de su cheque del Seguro Social o se le facturará directamente por Medicare o la RRB. NO pague la parte D-IRMAA a Simply Healthcare Plans, Inc. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para obtener ayuda adicional a fin de pagar sus costos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar 75% o más de los costos de los medicamentos, incluyendo primas mensuales de medicamentos recetados, deducibles anuales y coseguro. Además, aquellos que califican no estarán sujetos a la brecha de cobertura o a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, póngase en contacto con su oficina local del Seguro Social, o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si califica para obtener ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará todo o parte de su prima del plan. Si Medicare sólo paga una parte de esta prima, se le facturará la cantidad no cubierta por Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima Recibir una factura mensual. Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o Junta de retiro ferroviaria (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede tomar dos o más meses para comenzar después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de prestaciones del Seguro Social o de RRB incluirá todas las primas que se deben a partir de la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta el punto en que empieza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para las primas mensuales.) Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal terminal (ESRD, por su sigla en inglés)? Sí No Si ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o si ya no necesita diálisis frecuente, adjunte una nota o registros de su médico en que se muestre que usted ha sido sometido a un trasplante de riñón con éxito o no necesita diálisis; en caso contrario puede que necesitemos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud de empleados federales, beneficios de VA, o programas de asistencia farmacéutica estatal. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de Simply Healthcare Plans, Inc.? Sí No Si respondió afirmativamente, indique su otra cobertura y su número de identificación (ID) para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de ID para esta cobertura: # de Grupo para esta cobertura: 3. Usted reside en un centro de atención a largo plazo, tal como un asilo de ancianos? Sí No Si respondió afirmativamente, proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número telefónico de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa estatal de Medicaid? Sí No En caso afirmativo, sírvase proporcionar su número de Medicaid: 5. Si se esta inscribiendo en Simply Level. Ha sido usted diagnosticado con diabetes? Sí No 6. Usted o su cónyuge trabajan? Sí No

4 Lea esta información importante Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, al unirse a Simply Healthcare Plans, Inc. podría afectar sus beneficios de salud de empleador o sindicato. Podría perder su cobertura de salud de empleador o sindicato si se une a Simply Healthcare Plans, Inc. Lea las comunicaciones que su empleador o sindicato le envían. Si tiene preguntas, visite su página Web, o póngase en contacto con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién puede ponerse en contacto, su administrador de beneficios o la oficina que responde preguntas acerca de su cobertura pueden ayudarle. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente: Simply Healthcare Plans, Inc. es un plan de atención médica coordinada con un contrato Medicare y un contrato Medicaid con la Agencia de Administración de Cuidado de la Salud (AHCA) del estado de la Florida para proveer o coordinar los beneficios a ser proporcionados a los afiliados. La inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. depende de la renovación del contrato. Necesito mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan de Medicare Advantage a la vez, y entiendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o pueda conseguir en el futuro. La inscripción en este plan es en general para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o realizar cambios sólo en determinados momentos del año, cuando un periodo de inscripción esté disponible (ejemplo:15 de octubre - 7 de diciembre de cada año), o en ciertas circunstancias especiales. Simply Healthcare Plans, Inc. atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera de la zona que Simply Healthcare Plans, Inc. atiende, necesito avisar al plan para que me pueda desafiliar y pueda encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que sea miembro de Simply Healthcare Plans, Inc., tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios con los que no esté de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc. cuando lo reciba para saber qué normas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que las personas que tienen Medicare generalmente no están cubiertas por Medicare mientras estén fuera del país, excepto por una cobertura limitada cerca de la frontera con Estados Unidos. Entiendo que a partir de la fecha en que empieza la cobertura de Simply Healthcare Plans, Inc., debo obtener toda mi atención de salud de Simply Healthcare Plans, Inc., excepto para los servicios de emergencias o que se necesitan con urgencia o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Simply Healthcare Plans, Inc. y otros servicios que figuran en el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como un contrato de afiliado o acuerdo de suscriptor) de mi plan Simply Healthcare Plans, Inc. Si no hay una autorización, NI MEDICARE NI SIMPLY HEALTHCARE PLANS, INC. PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, agente o persona empleada o contratada por Simply Healthcare Plans, Inc., éstos pueden ser pagados en base a mi inscripción en Simply Healthcare Plans, Inc. Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud Medicare, reconozco que Simply Healthcare Plans entregará mi información a Medicare y a otros planes según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención de la salud. También reconozco que Simply Healthcare Plans, Inc. divulgará mi información, incluidos mis datos de eventos de medicamentos recetados, a Medicare, el cual puede divulgarla para fines de investigación y otros fines que cumplan con todas las leyes y regulaciones federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta según mi leal saber y entender. Entiendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, seré desafiliado del plan. Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si es firmada por una persona autorizada (como se describe más arriba), esta firma certifica que 1) esta persona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autorización está disponible a petición de Medicare. White Copy Enrollment Yellow Copy Agent Pink Copy Member

5 Marque una de las casillas a continuación si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto al español o en otro formato: Inglés Impresión grande Por favor, comuniquese con Simply Healthcare Plans, Inc. al si necesita información en otro formato o idioma que no está en la lista anteriormente. Nuestro horario de atención es del 1 de octubre al 14 de febrero atendemos 7 días a la semana de 8 am - 8 pm Este. A partir de febrero 15, estamos abiertos de lunes a viernes, de 8 a.m.-8 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al (711). *Por lo general, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage durante el período de inscripción anual entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente las siguientes declaraciones y señale la casilla si la declaración se aplica a usted. Al señalar cualquiera de las siguientes casillas está certificando que, a su mejor saber y entender, usted es elegible para un período de inscripción. Si más tarde comprobamos que esta información es incorrecta, puede ser desafiliado. CÓDIGO Declaraciones del periodo de inscripción NEW MOV MOV MDE LIS LIS LTC PAC INV Soy nuevo en Medicare. Recientemente me trasladé fuera del área de servicio de mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé en (Insertar fecha). Recientemente regresé a Estados Unidos tras vivir permanentemente fuera de Estados Unidos. Volví a Estados Unidos en (Insertar fecha). Tengo Medicare y Medicaid o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare. Obtengo ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no califico para recibir ayuda adicional para pagar mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir ayuda adicional en (Insertar fecha). Me estoy mudando a, vivo en o me mudé recientemente de un centro de atención a largo plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/me mudaré hacia/me mudaré de la instalación en (insertar fecha). Salí recientemente de un programa PACE (insertar fecha). De manera involuntaria, recientemente perdí mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura en (Insertar fecha). LEC Dejaré la cobertura del empleador o del sindicato en (Insertar fecha). SPA Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia suministrado por mi estado. LCC Mi plan va a poner fin a su contrato con Medicare o Medicare está finalizando su contrato con mi plan. SEPS Estaba inscrito en el Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero ya no califico para permanecer en el plan. Me dieron de baja del Plan de Necesidades Especiales el (registre la fecha). Ninguna de estas afirmaciones se aplican a mí; Sin embargo, creo que soy elegible debido a una circunstancia OTH especial que me permite una excepción para inscribirme: (sujeta a aprobación). Por favor explique*: Llame a Simply Healthcare Plans Inc. al Si utiliza un dispositivo TTY, llame al 711. Firma del solicitante: Fecha de hoy: Firma del testigo (si es aplicable): Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado o el testigo, debera firmar arriba y proveer la siguiente informacion: Nombre (Letra de imprenta): Dirección: Número Telefónico:( ) - Relación con el inscrito: A ser completado por el agente autorizado de Simply Healthcare Plans, Inc. Nombre del agente de ventas (Letra de imprenta): Firma del agente de ventas: ID del Plan: Simply Healthcare Plans, Inc. # de Agente: Fecha de hoy: PARA USO DE LA OFICINA ÚNICAMENTE Fecha de entrada en vigencia: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No Elegible

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