UTILIZACION DEL VIDEOLARINGOSCOPIO GLIDESCOPE EN UN PACIENTE DESPIERTO CON SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

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1 UTILIZACION DEL VIDEOLARINGOSCOPIO GLIDESCOPE EN UN PACIENTE DESPIERTO CON SINDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO ML. Mariscal, M.L. Pindado, M. Caro, Y. López, M.J. Navarro, E. Duro Servicio de Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario de Getafe Palabras clave Key words Resumen Síndrome apnea obstructiva del sueño; Glidescope; Intubación difícil. Sleep apnea syndrome; Glidescope; difficult intubation. Presentamos un paciente de 54 años programado para cirugía de fusión posterior de columna lumbar, con los antecedentes de síndrome de apnea obstructiva del sueño y una cirugía anterior donde, al intentar intubar con succinilcolina, se produjo un aumento de CO 2 espirado, trismus y un grado Cormack-Lehane III/IV en la laringoscopia. Por todo esto y ante la negación del paciente a la intubación con FBO despierto, se intentó con Fibroscopio (FBO) dormido sin relajante muscular y posteriormente mediante la colocación de una Mascarilla Laringea Fastrach o ILMA. Ambas técnicas fracasaron por lo que se despertó al paciente y se postpuso la cirugía. Una semana más tarde se intubó al paciente despierto mediante videolaringoscopio Glidescope con éxito en el primer intento. Consideramos que este dispositivo puede ser una opción más para la intubación en pacientes despiertos siempre que el paciente colabore, se realice una buena anestesia local, tenga una adecuada apertura bucal y el anestesiólogo una gran experiencia para introducir el TET rápidamente y de forma eficaz. Introducción El manejo de la vía aérea en un paciente con Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es complejo. Langeron 1 y Kheterpal 2 refieren que la historia de roncador, generalmente asociada a los SAOS, es un factor predictor de dificultad de ventilación y, muchas veces, por el cambio en las estructuras faríngeas, también tienen problemas de intubación difícil. En estos casos, existen varios dispositivos utilizables para el manejo de la vía aérea. Posiblemente, la intubación del paciente despierto con fibroscopio sea la técnica más segura, pero es también la más estresante, ya que la sedación en estos casos debe ser mínima. También se puede utilizar la mascarilla laringea de intubación (ILMA ó Fastrach) que asegura una ventilación adecuada con un alto éxito de intubación. El videolaringoscopio Glidescope (Verathon Medical, Bothell, WA, USA) es un dispositivo que proporciona una visión mejorada y aumentada de la glotis como un fibroscopio, pero es más sencillo de utilizar porque tiene el mismo diseño que un laringoscopio tradicional. Presenta una pala y un mango en una sola pieza. En la parte distal de la pala se inserta una videocámara digital de alta resolución junto a dos fuentes de luz emisoras de diodos (rojo y azul). La cámara tiene una lente equipada con un - 1 -

2 sistema antiempañamiento. La imagen captada se visualiza en un monitor en color de 7 pulgadas. El diseño de la pala se diferencia de un laringoscopio convencional en que no es desmontable, tiene una anchura máxima de 18 mm y una curvatura de 60º. Todas estas características le convierten en una herramienta muy útil para el manejo de la vía aérea difícil. En este trabajo presentamos un paciente con intubación difícil que fue intubado despierto con Glidescope en el primer intento. Discutimos otros dispositivos para intubación difícil con el paciente despierto y describimos el método utilizado en este caso. Caso clínico Varón de 54 años programado para una cirugía de fusión posterior de la columna lumbar. Antecedentes de Síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con CPAP, obesidad y dificultad de intubación en una cirugía previa (Cormack-Lehane: III/IV) relacionado con la aparición de un episodio de trismus y aumento de CO 2 espirado tras inducción con succinilcolina (sospecha de Hipertermia Maligna, no estudiada). En la valoración de la vía aérea, presentaba dos factores de riesgo de ventilación según Langeron 1 y Kheterpal 2 : obesidad y roncador. En un primer intento, se programó para intubación endotraqueal con un Fibroscopio despierto, pero el paciente se negó por estar muy nervioso. Decidimos usar el Fibroscopio con el paciente dormido pero, tras varios intentos e imposibilidad de visualizar la glotis, se introdujo una ILMA que provocó un episodio de laringoespasmo con dificultad de ventilación y desaturación severa de oxígeno (hasta de un 50%). Se decidió despertar al paciente, mantener la oxigenación con mascarilla facial y programarlo para una nueva intubación despierto una semana más tarde. Se informo al paciente y a la familia, aceptando el consentimiento escrito para una intubación despierto. En la sala de URPA (Unidad de Reanimación Postanestésica), se anestesiaron todas las estructuras de la vía aérea superior: la nariz con lentinas empapadas con 5 ml de lidocaína 5% y 1ml de oximetazolina y la base de la lengua e hipofaringe con lidocaína al 10% en spray. En quirófano, se realizó una monitorización básica no invasiva, sedación con 2mg. de midazolam y preoxigenación durante 5 minutos. Dada la buena colaboración del paciente y la presencia de una apertura bucal de 5 cm., decidimos usar el Glidescope introduciendo suavemente la pala y obteniendo así una visión de Cormack-Lehane de IIe (extremo: sólo se visualiza el borde posterior de los aritenoides). En estos momentos y bajo visión directa se pulverizó la glotis con lidocaína 5% (2ml) a través de un Drum (catéter venoso) que se introdujo en el TET paralelo al fiador y cuya punta distal sobresalía del tubo, posteriormente introduciendo el Drum en la traquea se anestesió la misma con Lido 2% (2ml). Se intubó al paciente en el primer intento (45 segundos), con un tubo endotraqueal (nº 7.5) e induciendo en ese momento una anestesia general

3 Ilustración 1: Administración del anestésico con Drum Ilustración 2: Administración del anestésico con Drum Ilustración 3: Administración del anestésico con Drum Discusión Los pacientes con SAOS suelen ser obesos, con colapso faríngeo por pérdida del tono muscular y aumento de partes blandas, lo que predispone a una obstrucción respiratoria que, en ocasiones, provoca dificultad de ventilación y de intubación. Además, tienen riesgo de reflujo gastroesofágico por la diferencia entre la presión negativa intratorácica (por el esfuerzo ventilatorio aumentado contra una vía aérea obstruida) y la presión positiva gástrica. Todos estos factores predisponen a complicaciones respiratorias como: 1. Fallo en asegurar la vía aérea durante la inducción anestésica. 2. Obstrucción respiratoria precoz tras la extubación. -3-

4 3. Parada respiratoria después de la administración de opioides y/o sedación en pacientes no intubados. En nuestro caso, el paciente tenía una posible dificultad de la ventilación por ser un paciente con SAOS, y antecedentes de una intubación endotraqueal difícil (Cormack- Lehane: III/IV). La primera opción sería FBO despierto pero el paciente la rechazó por lo que se decidió dormirle y utilizar FBO con anestésico local para evitar la succinilcolina (por la sospecha de hipertermia maligna) y, como técnica alternativa, una ILMA por la posible dificultad de ventilación. Con el FBO no se pudo visualizar la glotis y con ILMA se desencadenó un laringoespasmo con desaturación severa por lo que se decidió, de acuerdo a los algoritmos de la Sociedad Americana de Anestesiología 3 (ASA) del 2003, mantener la ventilación con mascarilla facial y despertar al paciente para programarlo otro día despierto. Entre los dispositivos de intubación difícil elegimos el Glidescope, ya que es una técnica más rápida que el FBO y que permite introducir con visión directa el tubo endotraqueal (TET). Las ventajas de este dispositivo son: la imagen de las estructuras faringeas aparece magnificada, la visión de la glotis mejora un grado en la escala de Cormack- Lehane, dispone de sistema de antiempañamiento y permite su uso en presencia de sangre. Con experiencia, se introduce más rápidamente que el FBO y, aunque el tubo endotraqueal choque contra las estructuras glóticas 5-6, se puede recolocar bajo visión directa. Presenta dos desventajas: la dificultad de manipular el tubo 4 para entrar en la glotis y, la posible lesión de las estructuras faringeas 7 durante su introducción ya que hay un momento que se pierde la visión directa del tubo en el monitor del Glidescope. Para evitar estos inconvenientes, diseñamos un tubo flexometálico con fiador dándole la curvatura que reproduce la angulación de la pala del Entre los dispositivos de intubación difícil elegimos el Glidescope, ya que es una técnica más rápida que el FBO y que permite introducir con visión directa el tubo endotraqueal (TET). Las ventajas de este dispositivo son: la imagen de las estructuras faringeas aparece magnificada, la visión de la glotis mejora un grado en la escala de Cormack- Lehane, dispone de sistema de antiempañamiento y permite su uso en presencia de sangre. Con experiencia, se introduce más rápidamente que el FBO y, aunque el tubo endotraqueal choque contra las estructuras glóticas 5-6, se puede recolocar bajo visión directa. Presenta dos desventajas: la dificultad de manipular el tubo 4 para entrar en la glotis y, la posible lesión de las estructuras faringeas 7 durante su introducción ya que hay un momento que se pierde la visión directa del tubo en el monitor del Glidescope. Para evitar estos inconvenientes, diseñamos un tubo flexometálico con fiador dándole la curvatura que reproduce la angulación de la pala del Glidescope (60º) y doblamos el TET hacía la derecha para darle forma de mango o manubrio que permita su manipulación en el interior de la cavidad bucal. G Ilustración 4: Glidescope y TET preformado en forma de mango - 4 -

5 Una vez preformado el tubo le aplicamos una mayor angulación anterior a la punta y usamos la técnica habitual de introducción del TET: BOCA-MONITOR- BOCA-MONITOR : BOCA: cuando introducimos la pala en la boca por la línea media miramos la boca para evitar lesionar el paladar duro. MONITOR: a continuación miramos al monitor e identificamos las estructuras faringeas, glotis, epiglotis y cuerdas vocales introduciendo la pala en la vallecula y desplazando la epiglotis hacia arriba y ligeramente anterior. BOCA: introducimos el TET fiado y con la forma descrita por el lado derecho y dirigiendo la punta del tubo hacia la luz del Glidescope, es decir, hacia donde está la cámara, siempre mirando a la luz que proyecta el videolaringoscopio, para así conseguir que el TET quede lo más enfrentado posible a la glotis. MONITOR: miramos al monitor donde aparece el TET enfrentado a la glotis y, con un ligero movimiento horario, lo introducimos en la glotis. Frecuentemente, como la punta del tubo está elevada, chocamos con la pared anterior de la traquea y el TET presenta una resistencia a su avance. En este momento retiramos el fiador 1-2 cm. y continuamos introduciendo el tubo hasta su total colocación. Con estas maniobras conseguimos realizar una intubación endotraqueal rápida (45 sg) no molesta, bastante confortable y segura para el paciente. Conclusión Creemos que el Glidescope puede ser una opción más para realizar una intubación despierto con escasa sedación, siempre que el paciente colabore, se realice una buena anestesia local, tenga una adecuada apertura bucal y el anestesiólogo una gran experiencia para introducir el TET rápidamente y de forma eficaz. Bibliografía 1. Langeron O, Masso E. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: Kheterpal S, Han R, Tremper KK, Shanks A, Tait AR et al. Incidence and predictors of difficult and impossible mask ventilation. Anesthesiology 2006; 105: American Society of Anesthesiologists Task Force on management of the difficult Airway. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: Kramer DC, Osborn IP. More maneuvers to facilate tracheal intubation with the Glidescope (carta). Can J Anesth 2006; 53: Cuchillo JV, Rodríguez MA, García FJ. Glidescope como complemento a la intubación traqueal con fibrobroncoscopio. Rev Esp Anestesiol Reanim 2006; 53: Hirabayashi Y. Glidescope-assisted endotracheal tube exchange. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2007; 21: Chin KJ, Arango MF, Paez AF, Turkstra TP. Palatal injury associated with the Glidescope. Anaesth Intensive Care. 2007; 35: