BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA MIGUEL ESQUIVEL HERRERA JORGE GARCIA ANDREU JORGE VAZQUEZ CARPIZO HOSPITAL ANGELES DE QUERETARO

Transcripción

1 BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA MIGUEL ESQUIVEL HERRERA JORGE GARCIA ANDREU JORGE VAZQUEZ CARPIZO HOSPITAL ANGELES DE QUERETARO

2 MAC MONITORIZED ANESTHESIA CARE American Society of Anesthesiologists 1998.

3 Cirugía ambulatoria Cirugía electiva: 60-70%. Costo mínimo. Aislamiento familiar. Reducción tiempos de espera. Adquirir infecciones nosocomiales. Disminuye complicaciones anestésicas. Independencia de la disponibilidad de camas. Can J Anesth :6

4 Técnicas de anestesia 1.- Condiciones operatorias óptimas. 2.- Recuperación rápida. 3.- Ausencia de efectos colaterales postoperatorios. (PONV) 4.- Alto grado de satisfacción del paciente. 5.- Movimiento óptimo del quirófano.

5 Alta del paciente Dolor. Náusea. Vómito. Mareo. Cefalea. Anestesia general

6 Alta del paciente Bloqueo motor. Retención urinaria. Punción de dura. Irritación radicular. Dolor en el sitio de punción. BPD

7 MAC Premedicación. Mejores técnicas de sedación y analgesia. Alta satisfacción de los pacientes. Control efectivo del dolor postoperatorio. Habilidad del cirujano para infiltrar. Manejo gentil de los tejidos.

8 Conceptos Fast-track Fase I PACU: Unidad de cuidados postanestésicos. (Unidad de recuperación). Fase II Unidad de prealta. ALTA Fast-tracking: pase directo a la unida de prealta

9 Criterios para el alta fast-tracking en cirugía ambulatoria I.- Nivel de conciencia score Despierto y orientado 2 Despierta con estímulo mínimo 1 IV.- Estabilidad respiratoria score Respiraciones profundas 2 Taquipnea y tose bien 1 Respuesta con estímulo táctil 0 Disnea con tos débil 0 II.- Actividad física Mueve extremidades a la orden Debilidad al mover extremidades No puede mover extremidades III.- voluntariamente Estabilidad HD score score TA < 15% PAM basal 2 TA 15-30% PAM basal TA < 30% PAM basal VII.- Sdx nauseoso PO 1 0 score Náusea leve o sin náusea sin vómito 2 Vómito transitorio o arqueo 1 Náusea y vómito persistente de moderado a severo 0 V.- Saturación de oxígeno score > 90% al aire ambiente 2 Requiere oxígeno suplementario <90% con O2 suplementario VI.- Valoración dolor PO 1 0 score Dolor leve o nulo 2 Dolor moderado o severo controlado con analgésicos IV Dolor severo persistente SCORE TOTAL: 14 Anesth Analog 1999;

10 MAC Spinal anesthesia General anesthes Number Age (yr) 40 +/ / /-9 Weight (kg) 83 +/ / /-22 Height (cm) 171 +/ / /10 Sex (M/F) (n) 22/9 21/10 24/7 ASA (I, II, III) 10/18/3 10/16/5 11/15/5 Duration qx (min) 26 +/ / /-15 Duration anx (min) 40 +/ / /-19 Phase I PACU (min) / /-27 Phase II DSU (min) 71 +/ / /-52 Aldrete score/recovery 10 +/ / /- 0.7 Time to Aldrete score of /-7 30+/-19 Time home readyness 76+/ / /-58 Hospital stay (min) 116+/ / /-65 Anesthesiology 2000;93:

11 Efectos del fast-tracking en cirugía ginecológica Recuperación convencional Recuperación Fast-tracking Edad (años) 30 +/ /-5 Peso (k) 69 +/ /-14 Tiempo quirúrgico (min) 36 +/ /-12 En condiciones de egreso (min) 151 +/ /-46 Alta (min) 206 +/ /-63 Satisfacción del paciente (0-100) 93 +/ /-4 Anesth Analg 2001;

12 NO ES DESHACERSE DEL PACIENTE

13 Artroscopía de rodilla y de hombro. Plastía inguinal. Plastía umbilical. Colecistectomía laparoscópica. Cirugía proctológica. Laparoscopía ginecológica. Cirugía otorrinolaringológica.

14 BLOQUEO ANORRECTAL

15 Bloqueo anorrectal Schneider 1954 Am J Surg 88; Nivatvongs S. Dis Colon Rectum, 1982, 25; Smith LE 1986 South Med J 79(2): M.C. Marti Ann Chir 1993;47(3): Sobrado, Habr Gamma A. Dis Colon Rectum Andrew J. Dis colon Rectum 2000;43 (2): Gabrielli,F et al. Dis Colon Rectum Jun 2000, Vol 43 N. 6 Shitong Li, Margarita Coloma. Anesthesiology vol 93 (5) November Gudaityuté J, Medicine 2004 vol 40. no.2 p White P. Can j Anesth :6. PR1-R10.

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17 PLEXO SACRO. Ramas anteriores o intrapélvicas. N. Obturador interno, n.hemorroidal, n.elevador del ano, n. Viscerales, n.pudendo interno. Ramas posteriores o extrapélvicas. N. Glúteo superior, n piramidal, n. Del gémino superior, n. Del gémino inferior y del cuadraro crural y n. Ciático menor o glúteo inferior.

18 ANATOMIA NERVIO PUDENDO INTERNO Por detrás y por fuera de la espina isquiática y ligamento sacroespinoso: Ramas perineales. Ramas rectales inferiores o hemorroidales.

19 NERVIO PUDENDO INTERNO Inervación sensitiva principal del periné. Ramas del nervio cutáneo posterior del muslo: Ramas perineales. Ramas a los labios y porción inferior de la vulva.

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21 NERVIO PUDENDO INTERNO Accesible a nivel de su paso por la espina isquiática. Accesible por vía transvaginal o vía perineal.

22 BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO INTERNO POR VIA TRANSPERINEAL TECNICA Se pueden bloquear además del pudendo ramas del cutáneo posterior del muslo: procedimientos mas extensos.

23 INERVACION DEL CONDUCTO ANAL ESFINTER ANAL INTERNO: SIMPATICA: (L5). PARASIMPATICA: (S2, S3, S4).

24 INERVACION DEL CONDUCTO ANAL ELEVADOR DEL ANO. RAICES SACRAS EN SU PORCION PORCION PELVICA: (S2-S4). RAMA PERINEAL DEL NERVIO PUDENDO EN SU PARTE INFERIOR.

25 INERVACION DEL CONDUCTO ANAL PUBORECTAL. POR LOS ANTERIORES. NERVIO RECTAL INFERIOR.

26 INERVACION DEL CONDUCTO ANAL ESFINTER ANAL EXTERNO. RAMA RECTAL INFERIOR DEL NERVIO PUDENDO. RAMA PERINEAL DE S-4.

27 BLOQUEO PERINEAL POSTERIOR PLANOS PROFUNDOS: NERVIOS HEMORROIDALES INFERIORES. RAMA POSTERIOR DEL NERVIO PUDENDO INTERNO. NERVIOS ANOCOCCIGEOS. PLANOS SUPERFICIALES. NERVIOS GLUTEOS INFERIORES RAMAS PERINEALES DE NERVIOS MENORES DEL PLEXO SACRO. Gabrielli,F et al. Dis Colon Rectum Jun 2000, Vol 43 N. 6

28 BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA OBJETIVOS. I.- CONTROL DEL DOLOR TRANS Y POSTOPERATORIO INMEDIATO. II.-DISMINUIR LA COMPLICACIONES SECUNDARIAS A BLOQUEO PERIDURAL Y ANESTESIA GENERAL. III.- DISMINUIR EL TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA. IV.-DISMINUCION DE COSTOS. V.- TECNICA FACIL DE APRENDER Y APLICAR.

29 BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA JUSTIFICACION: BLOQUEO PERIDURAL. DOLOR AL APLICARLO. TIEMPO PROMEDIO DE APLICACIÓN INCLUYENDO PERIODO DE LATENCIA: 30 A 40 MIN. BLOQUEO MOTOR, VISCERAL Y SOMATICO. $ /-18 ($69 +/-20)

30 BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA JUSTIFICACION. BLOQUEO PERIDURAL: COMPLICACIONES: Bloqueo fallido. Retención urinaria. Hipotensión. Punción de duramadre. Contraindicado en pacientes anticoagulados.

31 BLOQUEO ANORRECTAL EN CIRUGIA PROCTOLOGICA JUSTIFICACION. BLOQUEO ANORRECTAL. Realizable por el cirujano. De rápida instalación: 2-min. Fácil de aplicar. Bajo riesgo de complicaciones. Control adecuado de dolor trans y postoperatorio inmediato. No bloqueo motor ni visceral incapacitante. Bajo costo.

32 METODOLOGIA Estudio prospectivo. No aleatorizado. longitudinal Comparativo.

33 METODOLOGIA 118 Pacientes. (feb dic 2005) Cirugía anorectal frecuente: hemorroidectomía con y sin engrapadora (PPH), THD, fistulectomía, fisurectomía con o sin ELI, condilomatosis, drenaje de abscesos, aganglionosis de segmento ultracorto. 266 pacientes. (enero 2006 abril 2011) BLOQUEO PERINEAL POSTERIOR.

34 BLOQUEO DE NERVIO PUDENDO METODOLOGIA. 72 pacientes (61%): BPUD+ sedación. 46 pacientes (39%): BPD+ sedación. 68 hombres (57.6%) 52 mujeres (44.4%). BPUD: 40 hombres(54%) 34 mujeres (46%). BPD: 28 hombres(60.8%)18 mujeres(39.2%). BPP + MAC: 161 hombres (60.5%) 105 mujeres (39.5%)

35 BLOQUEO DE NERVIO PUDENDO METODOLOGIA. MEDICACION PREOPERATORIA: 2 HORAS ANTES. ETORICOXIB: 90 mg o ketorolaco 10 mg. ESOMEPRAZOL 40 mg. 1.-Anesth Analg 1999; Br J Anaesth 1994; 72: 691-3

36 BLOQUEO DE NERVIO PUDENDO METODOLOGIA. BLOQUEO: BUPIVCAINA C/EPINEFRINA 50 mg AL 0.5% (10 ML). LIDOCAINA AL 1% 100 mg (10 ML). AGUJA SPINOCAN #25. (punta tipo Quincke).

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38 BLOQUEO DE NERVIO PUDENDO SEDACION. MIDAZOLAM/FENTAN ILO/PROPOFOL/ MIDAZOLAM: mg al ingreso a sala. FENTANILO: 1 mcg/k PROPOFOL: 0.5-1mg/k.: para inducción justo antes de la punción. O2 al 100%.

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43 INDICACIONES BLOQUEO PUDENDO Enfermedad hemorroidal: 10 Absceso submucoso: 10 Fístula RP simple: 8 Fístula RP compleja: 5 Tromb. hemorroidal extensa: 7 Fisura anal: 14 Prolapso hemorroidal: 5 Hirschsprung ultracorto: 1 Endometriosis perianal: 1 Fis. anal + enf. hemorroidal: 2 Retiro material sutura: 1 Estenosis anal : 2 Absceso postanal profundo: 5 BLOQUEO PERINEAL POSTERIOR Hemorroidectomía: 87 PPH: 18 THD: 10 Fisurectomía + ELI 45 Fistulectomía simple/drenaje 67 Fistulectomía compleja 20 Fístula recto-vaginal 4 Endometriosis perianal 1 Polipectomía transanal 3 Plastía anal 3 Excisión condilomas 1 Quiste pilonidal (?) 7

44 VALORACION DEL DOLOR I.- OPTIMA. TRANSOPERATORIO II.- SATISFACTORIA: dósis locales adicionales. III.- INSATISFACTORIA: dósis locales + otro procedimiento anestesico. Gabrielli,F et al. Dis Colon Rectum Jun 2000, Vol 43 N. 6

45 VALORACION DEL DOLOR TRANSOPERATORIO (BPUD) I.- 65: 90.2%. II.- 4: 6%. III.- 3: 4%.

46 VALORACION DEL DOLOR TRANSOPERATORIO BPD I % II %. III.- 3: 6.5%.

47 VALORACION DEL DOLOR TRANSOPERATORIO BPP I % II %. III.- 0%

48 DOLOR POSTOPERATORIO EVA A LAS 8 H EVA BPUD BPD BPP

49 DOLOR POSTOPERATORIO EVA A LAS 24 H EVA BPUD BPD BPP

50 COMPLICACIONES DEL BLOQUEO PERIDURAL RETENCION AGUDA DE ORINA: 3. (4.1%) IMPACTO FECAL: 2. ( 2.7%). (?) BLOQUEO FALLIDO: 3.(4.1). TOTAL: 11%.

51 COMPLICACIONES DEL BLOQUEO Bloqueo fallido: 3 pacientes. Requirieron sedación profunda e infiltración local. Pacientes masculinos de 27, 35 y 48 años respectivamente con obesidad exógena. 4.1%. PUDENDO

52 ESTANCIA HOSPITALARIA EN HORAS (BPD) 48 Horas : 2 pacientes 4.3% 24 Horas : 44 pacientes 95.7%

53 ESTANCIA HOSPITALARIA EN 2 Horas 36pacientes (50%) 3 Horas 17 pacientes (23.6%) 24 Horas 19 pacientes (26.4%) HORAS (BPUD)

54 ESTANCIA HOSPITALARIA EN HORAS (BPP) <2 Horas 210 pacientes (80.7%) <3 Horas 21 pacientes (8.07%) 24 Horas 35 pacientes 13.4%

55 VARIABLE Estancia hospitalaria Control de dolor transoperatorio RESULTADOS BLOQUEO PERIDURAL 48 h 2 (4.3%) 24 h 44(95.7%) I. 41 (89.1%) II. 2 (4.3%) III. 3 (6.5%) Dolor a las 8 h % 2 8 BLOQUEO PUDENDO 2h 36 (50%) 3 h 17 ( 23.6%) 24 h 19 (26.4%) I. 65 (90.3%) II. 4 (5.5%) III. 3 (4.2%) % 2 7 BLOQUEO PERINEAL POSTERIOR < 2 h 210 (80-7%) < 3 h 21 (8.07%) 24 h 35 (13.4%) I (87.9%) II: 32 (12.1% Complicaciones 8 (11%) 3 (4%) 0 % % 2 61 Requerimiento analgésico en h _ X 8.37 _ X 7.69 _ X 7.64

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