ELECTRICIDAD COMO, CUANDO Y POR QUE DRA. ISABEL VELASCO JUNIO 2011 SEPTIEMBRE 2012 PROGRAMA MDU-UC

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Elvira Vega Salazar
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1 ELECTRICIDAD COMO, CUANDO Y POR QUE DRA. ISABEL VELASCO JUNIO 2011 SEPTIEMBRE 2012 PROGRAMA MDU-UC

2 Por qué HISTORIA

3 1746, HOLANDA Electricidad Pieter Van Musschenbroek Leyden Jar 1775, DINAMARCA Peter Christian Abildgaard matar/reanimar gallinas

4 MUERTO?

5 1767, Sociedad Humana Holandesa Primeros reanimadores (calor, friccion, escencias, instilación rectal de humo, respiración artificial). Algunos exitos 1774, Sociedad Humana para el Aparentemente Muerto (Londres) Primer reporte de reanimación con descarga eléctrica (niño) 1776, John Hunter probablemente el único método de estimulación inmediata del corazón

6 1809, Allan Burns (Glasgow) Recomienda la aplicación universal de electricidad en la muerte súbita 1820, Richard Reece Reanimation Chair, gracias a la reciente invención de la pila voltáica

7 John MacWilliam (Escocia) Fibrilación Ventricular actividad muscular desordenada, intensa e inefectiva conducente a la muerte súbita Prevost y Batelli (Suiza) Inducción y reversión de FV en modelo animal Masaje cardíaco previo a 2º shock tardío Augustus Hoffman Primer registro de FV en humanos (1915, muerte por anestesia con cloroformo)

8 1926 Concurso por desfibrilador externo. U$10,000 Edison/Rockefeller Institute 1940 s Claude Beck Primera desfibrilación interna exitosa 1950 s Johns Hopkins Hospital Primer DF interno/externo. 113K 1960 s JHH DF bifásico portátil. 22K. Baterías o conectado a camión

9 Claude Beck, USA 1955, primer paro coronario reanimado con éxito con DF interna. Doctor, vivió 28 años más Muerte isquémica reversible Padre de RCP, BLS y UCO Cualquier hombre o mujer inteligente puede aprender resucitación

10 Y todo se fue por un tubo.. 1 año después (1956) ya había experiencias exitosas con DF externa (Paul Zoll, Beth Israel Hospital de Boston) Se plantea concepto de MP 1960, Zoll cardiovierte TV y TSV refractarias a drogas 1962, se plantea descarga sincrónica (riesgo VF, asistole) 1963, cardioversión de FA a ritmo sinusal 1970 s, desarrollo del DF implantable (ICD)

11 Teoría de la desfibrilación

12 conceptos Voltaje Diferencia potencial eléctrico Volts Corriente Flujo de carga eléctrica Amperes Impedancia Energía Resistencia al flujo de la corriente (paciente, paletas.etc) Trabajo asociado al paso de un amper por un ohm en un segundo Ohms Joules Corriente es lo que desfibrila Energía (Joules) es lo que manipulamos

13 Fibrilación ventricular VF: Varias teorías Uno o pocos circuitos de reentrada Distintos estados de refractariedad relativa Avance multidireccional de impulsos eléctricos

14 Desfibrilación Descarga despolarización período refractario = inexcitable Extinción de circuitos de reentrada Asume MP dominante, habitualmente NS

15 Monofásico v/s Bifásico MF: corriente va de A No compensa impedancia BF: corriente va de A Mayoría compensa impedancia B B ORBIT (2005), TIMBER (2006) ORCA (2OOO, N338) Varios Sin diferencias en ROSC y alta BF mejor outcome neurológico BF más efectiva con menos energía y menos daño eléctrico

16 Distintas formas de onda, cambios en voltajes y compensación de impedancia BTE PBW RBW

17 + éxito - energía monofásico bifásico

18 - recaída monofásico bifásico

19 Modelos experimentales Multipulsos/multivías Múltiples ejes eléctricos de miocardiocitos Aumenta dimensiones de DF Multifásicos Aumentaría reclutamiento Supuesta utilidad en pacientes con mayor impedancia (muy grandes, EPOC)

20 Cómo DETALLES TECNICOS

21 Objetivo: SINCRONIZAR Alta asincronía= alta energía (FV, FA) Baja asincronía= baja energía, selección del momento eléctrico para la descarga (TV, Flutter)

22 Monofásico v/s Bifásico DF bifásica es más exitosa en detener VF que monofásica. No hay beneficios demostrados en ROSC, sobrevida o outcome neurológico Superioridad de un tipo de onda bifásica sobre otra, no demostrado. Todos con compensador de impedancia Use el desfibrilador que tenga. Si compra uno nuevo, que sea bifásico

23 Visualizador ritmo Desfibrilación (asincrónica), cardioversión (sincrónica) y marcapasos Operador evalúa ritmo, decide energía y administra descarga

24 Personal sin entrenamiento Lectura de ritmo Detección de shockable (FV, TV, algunas TSV rápidas) Administración descarga Indicación de retomar RCP Batería litio larga duración Detección VF (S90%, E100%)

25 NO SI

27 Shock único v/s Set de shocks La escena clásica = NO Clear!..clear!...clear!... Ahora todo es masaje.. Hands on No detener masaje tanto tiempo Masaje mejoraría éxito de siguiente shock

28 Nivel de energía Tipo de arritmia Tipo de onda del desfibrilador (manual) Impedancia del paciente (incorporado en bifásicos) ANTE LA DUDA: ALTA BF 200J MF 360J Fibrilación ventricular

29 Evidencia experimental de disfunción miocárdica por descargas de alta energía No evidencia clínica Parece sensato tratar de usar menores descargas

30 Energía en aumento MF no compensan por impedancia Tiene sentido subir si no resulta BF tienen distintos sistemas de compensación Menos justificado subir intensidad Si no me está resultando... Usted qué haría?

32 Hands on Defib No recomendado en AHA 2010 Seguro con 3 condiciones: Bifásico Parches Reanimador con guantes Sólo detener masaje para chequear ritmo

33 Cuándo APLICACIÓN CLÍNICA

35 VF y VT sin pulso Ritmo más frecuente en paro inicial Lo antes posible (si es al tiro) VF va a asistolía Sobrevida cae 10% por cada minuto en VF sin RCP Entonces. Si no es al tiro: RCP 1,5-3 min y después Defib Pura teoría pero tiene sentido

36 658 pacientes, paro pre-hosp Masaje s pre-shock no beneficio ni daño

37 2005 AHA, ILCOR BTE J RBW 120 J Mono 360 J Shock siguientes de igual o más energía (sin evidencia) Si recurre, repetir última dosis efectiva

38 TV, TPSV + BCR, WPW antidrómico NO bloquear nodo AV Cardiovertir Bifásico 50 J

39 Y si tiene pulso.. RAPIDO/LENTO REGULAR/IRREGULAR ANGOSTO/ANCHO ESTABLE/INESTABLE

40 Desfibrilación/Cardioversión Células en distintos estados eléctricos Requiere más energía para reclutamiento efectivo Asincrónica Actividad rápida pero organizada Sincrónica Descarga selectiva en el tpo Menor energía 10 ms después del peak de onda R

41 Flutter auricular Estable o inestable Bifasico 50J

42 TPSV +/- WPW ortodrómico Enlentecer conducción AV Estable o inestable? Bifásico 50 J

43 FA + WPW Bifásico 100 J o más

45 Fibrilación Auricular Control frecuencia Cardioversión habitualmente exitosa Alta precoz Riesgo embólico si se estima mal tpo evolución Alta tasa de recaída mediano y largo plazo Urgencia: Inestable Electiva.No es malo, pero es lo mejor?

46 CARDIOVERSION = SEDAR Analgesia (fentanyl) Sedación Midazolam Propofol Etomidato Más corto, mejor

47 Peligros de electricidad Desfibrilación: FV = muerto Ninguno Cardioversión: Opción = Drogas (todas arritmogénicas) Riesgo de producir TV-FV, bradicardias sostenidas, embolización

48 1869 pacientes, 6398 shocks para cardioversión de arritmias auriculares Riesgo de VF muy bajo, menor con más E

49 Situaciones especiales Agua Lluvia, nieve, hielo y paciente húmedo Oxigeno Evitar chispas (parches) No dirigir O2 a zona de descarga ICD Ubicación paletas/parches Chequear post-reanimación Peligro descarga a reanimador?

50 Conclusiones Dolorosa (sedar) A veces innecesaria (FA, Flutter, TPSV) Rara vez peligrosa En algunos casos, la mejor opción

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