SECRETARÍA AUXILIAR SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE Rev T.S.E. # 00. Programa de Trabajo Social Escolar

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1 SECRETARÍA AUXILIAR SERVICIOS DE AYUDA AL ESTUDIANTE Rev T.S.E. # 00 Programa: ( ) Regular ( ) Ed. Esp. ( )Título I ( ) Homeless ( ) Limitaciones Lingüísticas Programa de Trabajo Social Escolar HISTORIAL SOCIO EMOCIONAL Y DEL DESARROLLO INICIAL DE ESTUDIANTES ATENDIDOS POR EL TRABAJADOR SOCIAL (Este documento recoge los aspectos socio emocionales del desarrollo del estudiante, con el fin de desarrollar la conceptualización del caso y diseñar el plan de intervención terapéutico. Está sujeto a revisión cada tres (3) años. La misma podrá efectuarse antes de este periodo si cambiasen las situaciones iniciales presentadas por el estudiante, incluyendo traslado a otra escuela.) I. Datos de Identificación Nombre Dirección residencial Distrito Escolar Dirección postal Fecha de nacimiento Edad Género Maestro y Salón hogar Nombre del padre Ocupación Nombre de la madre Ocupación Encargado Ocupación Lugar del empleo Teléfono Reside con: ambos padres madre padre otros Fecha de referido: Motivos para referir al Trabajo Social: P.O. Box San Juan, Puerto Rico Tel: (787) /3416 El Departamento de Educación no discrimina de ninguna manera por razón de edad, raza, color, sexo, nacimiento, condición de v eterano, ideología política o religiosa, origen o condición social, orientación sexual o identidad de género, discapacidad o impedimento físico o mental; ni por ser víctima de violencia doméstica, agresión sexual o acecho.

2 Pág. 2 II. Cuadro familiar (Miembros que componen la unidad familiar del estudiante) Nombre Parentesco Edad Ocupación Ingreso Mensual III. Situación escolar del estudiante: A. Historial Académico (notas obtenidas por el estudiante hasta la fecha de referido) Matemática Materia Nivel Español Inglés Ciencia Estudios Sociales Ciencias de la familia y el consumidor Educación Física Bellas Artes ( ) Salud Cortes de clase Ausencias s o materias repetidas Promedio Gen.

3 Pág. 3 B. Servicios que recibe o ha recibido el estudiante SERVICIOS QUE RECIBE SÍ NO COMENTARIOS Salón Regular Salón Recurso Salón a tiempo completo Servicios de Trabajo Social Servicios de Consejería Escolar Servicios Relacionados Otros: ( especifique) C. Evaluaciones recibidas Evaluaciones: Observaciones A. PPAA Nivel: Pre-Básico Alto Básico Alto Proficiente Alto Avanzado Alto Pre-Básico Bajo Básico Medio Proficiente Medio Avanzado Bajo Básico Bajo Proficiente Bajo Fecha de administración de la prueba B. Prueba Sicoeducativa Woodcock % C. Sicométrica % Fecha de administración de la prueba D. Escala de Evaluación de Conducta: Puntaje Estándar: Cociente de Conducta: Fecha de administración de la prueba E. Otras: F. Dificultades Idioma Fracasos s Número Bajas: Motivos: _

4 Pág. 4 IV. Historial Médico A. Pre Natal 1. Número de embarazos ( ) 2. Parto Normal Sí ( ) No ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( ) Posición atravesada ( ) 3. Edad de la madre al momento de la concepción: ( ) 4. Edad de la padre al momento de la concepción: ( ) 5. Duración del embarazo ( ) 6. Duración del parto ( ) 7. Al momento de la concepción hacía uso de: Alcohol ( ) Drogas ( ) Cigarrillos ( ) 8. Factor RH neg. ( ) Sí ( ) No 9. Enfermedades durante el embarazo: ( ) Sí ( ) No Explique: 10. Estado emocional de la madre durante el embarazo: _ B. Post Natal 1. Al nacer el niño se puso: ( ) cianótico ( ) amarillo 2. Necesitó: ( ) fototerapia ( ) oxígeno ( ) transfusiones ( ) incubadora Tiempo:( ) Observaciones:

5 Pág. 5 C. Historial de desarrollo 1. Edad a la que respondió a la madre 6. Tiene dificultad para: caminar ( ) oír ( ) hablar ( ) agarrar objetos ( ) ver ( ) 2. Gateó (6 meses) 7. Dominancia motora mano: derecha ( ) Izquierda ( ) pies: derecho ( ) Izquierdo ( ) 3. Caminó (1.4) 8. Se orina en la cama ( ) 4. Usó inodoro (2) 9. Usa bobo ( ) 5. Dijo sus primeras palabras 10. Usa biberón ( ) Oraciones Frases D. Enfermedades o condiciones de salud física o emocional: 1. Enfermedades comunes de la niñez Sarampión ( ) Varicelas ( ) Tosferina ( ) Epilepsia ( ) Asma ( ) Difteria ( ) Meningitis ( ) Encefalitis ( ) Fiebre ( ) Pediculosis( ) Convulsiones ( ) Infecciones: Oído ( ) Garganta ( ) 2. Hospitalizaciones Sí ( ) No ( ) Razón 3. Usa medicamentos Sí ( ) No ( ) 4. Medicamentos que usa y razón: 5. Dosis y frecuencia: 6. Afectan los medicamentos el funcionamiento social, académico o conductual del estudiante:

6 Pág Tiene el estudiante algún diagnóstico de salud mental: Sí ( ) No ( ) Cual: 8. Afecta esta condición el funcionamiento social, académico o conductual del estudiante: 9. Enfermedades en la familia: sordos ( ) visión ( ) epilepsia ( ) mentales ( ) otras V. CONDUCTA SOCIAL Y EMOCIONAL A. Estudiante 1. se puede concentrar ( ) 22. aísla ( ) 2. extremadamente activo ( ) 23. celoso (a) ( ) 3. se distrae con facilidad ( ) 24. egoísta ( ) 4. conducta consistente ( ) 25. indisciplinado(a) ( ) 5. fácil de manejar ( ) 26. roba ( ) 6. juega con niños, adultos y animales ( ) 27. ausencias ( ) cortes de clases ( ) 7. tímido(a) ( ) 28. uso de drogas ( ) alcohol ( ) 8. testarudo (a) ( ) 29. relaciones inadecuadas con adultos ( ) 9. cooperador ( ) a. padre, madre o encargados ( ) 10. miedos ( ) b. maestros o personal escolar ( ) 11. dependiente ( ) 30. comportamiento suicida ( ) 12. rabietas ( ) a. intentos ( ) b. ideas estructuradas ( ) 13. agresivo ( ) 31. pobre auto concepto ( ) 14. destructivo ( ) 32. situaciones relacionados con el sexo ( ) 15. juega con fuego ( ) a. masturbación ( ) 16. ataques histéricos ( ) b. activo sexualmente ( ) 17. fantasea ( ) c. conducta sexual de riesgo ( ) 18. depresivo ( ) d. precocidad sexual ( ) 19. pesadillas ( ) e. situaciones de identidad sexual ( ) 20. miente ( ) 32. problemas en relación de noviazgo ( ) 21. se come las uñas ( ) violencia de género entre adolescentes ( )

7 Pág. 7 VI. Características de los padres: 1. Conocimientos y destrezas en la crianza de los niños y las etapas de desarrollo. 2. Historial familiar de comportamiento agresivo (físico-emocional) 3. Victimización de menores en el grupo familiar (Maltrato físico, sexual, emocional o negligencia) 4. Uso o abuso de alcohol por uno o ambos padres 5. Uso o abuso de drogas por uno o ambos padres 6. Enfermedad mental o física de uno o ambos padres 7. Padre en institución correccional 8. Madre en institución correccional 9. Referidos al Departamento de la Familia 10. Caso activo del Departamento de la Familia SI NO Capacidad de madre, padre o encargado para satisfacer las necesidades socio emocionales de los menores: Adecuada ( ) Existen elementos de negligencia ( ) Existen elementos de maltrato ( ) VII. Resumen e integración de hallazgos: Firma del (la) Trabajador(a) Social y número de licencia _ Fecha Firma del entrevistado Relación con estudiante