EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA y TESTEO DEL HIV EN LA ARGENTINA. Dr. Manuel Gómez Carrillo

Transcripción

1 EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA y TESTEO DEL HIV EN LA ARGENTINA Dr. Manuel Gómez Carrillo

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3 Historia natural de la infección por HIV-1 Deterioro progresivo del sistema inmune Infecciones oportunistas Neoplasias INFECCION ASINTOMATICA SIDA Media 10 años 5% 2-3 años 19% 5 años 20% 20 años 5% sin desarrollar enfermedad J.Q

4 Historia natural de la infección por HIV-1 Deterioro progresivo del sistema inmune Infecciones oportunistas Neoplasias INFECCION ASINTOMATICA SIDA Media 10 años 5% 2-3 años 19% 5 años 20% 20 años 5% sin desarrollar enfermedad J.Q

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6 3,5 % 8,5 %

7 Epidemia de HIV en Argentina

8 Epidemia de HIV en Argentina

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11 Prevalencia HIV en HSH 13.8% ( ) 7.5% ( )* 10.3% ( )* 17.3% ( ) Incidencia de HIV en HSH 6.7% ( ) (Detune) 3.9% ( ) (cohorte) 6.36% ( ) (Detune) 4.53% ( ) (Detune) * No incluye individuos que se reportaban como HIV positivos

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17 Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión Sitio de invasión Localización Tipo de epitelio Medio de transmisión Probabilidad de transmisión por evento de exposición Casos estimados mundialmente Tracto genital femenino Vagina Ectocervix Endocervix Otros Escamoso Escamoso Columnar variado semen a ,6 millones Tracto genital masculino Prepucio Uretra Otros Escamoso Columnar estratificado variado Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales a ,2 millones Tracto intestinal Recto Tracto superior Columnar variado Semen Semen, sangre materna y secreciones (intraparto) Leche materna 1-20 a a a ,9 millones 1,5 millones Placenta Vellosidades coriónicas Cito y sinciciotrofoblasto Sangre materna (intrauterina) 1-10 a Sanguíneo Hemoderivados, parenteral a ,6 millones J.Q

18 Número de casos estimados de infección por HIV en relación al sitio de invasión Sitio de invasión Localización Tipo de epitelio Medio de transmisión Probabilidad de transmisión por evento de exposición Casos estimados mundialmente Tracto genital femenino Vagina Ectocervix Endocervix Otros Escamoso Escamoso Columnar variado semen a ,6 millones Tracto genital masculino Prepucio Uretra Otros Escamoso Columnar estratificado variado Secreciones y descamaciones cervico-vaginales y rectales a ,2 millones Tracto intestinal Recto Tracto superior Columnar variado Semen Semen, sangre materna y secreciones (intraparto) Leche materna 1-20 a a a ,9 millones 1,5 millones Placenta Vellosidades coriónicas Cito y sinciciotrofoblasto Sangre materna (intrauterina) 1-10 a Sanguíneo Hemoderivados, parenteral a ,6 millones J.Q

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21 Virus R5 Utiliza el co-receptor CCR5 Fenotipo no inductor de sincicios Variantes responsables de la transmisión Prevalecen en la infección temprana Virus X4 o dual trópico Utiliza el co-receptor CXCR4 Fenotipo inductor de sincicios Emergen en enfermedad avanzada Se los asocia con la progresión al SIDA J.Q

22 R5 Evolución viral X4 PLASTICIDAD GENÉTICA J.Q

23 R5 Evolución viral X4 PLASTICIDAD GENÉTICA J.Q

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25 LA INFECCIÓN EN TEJIDO LINFOIDE Principal sitio de producción, persistencia y patogénesis Producción de virus/día (con alta tasa de mutación) Muerte diaria de 10 a 100 millones de células CD4+ infectadas y activadas millones de células T CD4+ infectadas en estado de reposo y un importante pool (5-50,000 millones) de viriones en complejos inmunes unidos a células foliculares dendríticas

26 Principales eventos patogénicos (en huésped no tratado) Establecimiento en tejidos linfoides Respuesta inmunológica Específica anti-hiv Viremia masiva y diseminación sistémica Fauci A, Nature Medicine (2003) 9:839.

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28 HIV - HIV +

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31 sangre Nódulos mesentéricos Nódulos inguinales yeyuno Depleción de células T CD4+ de memoria en mucosas en la infección aguda Días post-infección Casi el 70% de los LT CCR5+ CD4+ de memoria se encuentran aquí! Douek, Top HIV Med 15:114, 2007

32 EVIDENCIAS DE TRANSLOCACIÓN MICROBIANA 20ml Incremento de LPS y ADN bacterianos en plasma de individuos HIV+ Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:

33 Th17: Importante rol en la inmunidad antibacteriana y fúngica Pérdida de linfocitos Th17 en mucosa intestinal Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:

34 El incremento de CD14 soluble en plasma indica la activación crónica de monocitos y macrófagos por parte del LPS Brenchley JM, et al. Nat Med. 2006;12:

35 Depleción aguda de células T CD4+ CCR5+ en mucosas CD4 en sangre CD4 en mucosas

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40 Diagnóstico CONSENTIMIENTO (Ley nacional) Métodos indirectos. ADULTOS Anticuerpos Métodos directos. NIÑOS (18 meses) Virus Test de Screening ELISA Aglutinación Cultivo Agp24 PCR (En 2 muestras preferentemente TEMPRANAS) Test de Confirmación WB

41 Desde 1985 Diagnóstico de la infección por HIV Mayores de 18 meses Detección cualitativa de anticuerpos séricos específicos Situaciones especiales: Uso de Técnicas de biología molecular Diagnóstico de la infección perinatal (hasta 18 meses de edad). Infección primaria en adultos (debe ser considerado en forma criteriosa.)

42 DIAGNÓSTICO (1985) Serología: Tamizaje y confirmación AÑOS DESPUÉS (2012) Serología: Tamizaje y confirmación.

43 EL PROBLEMA

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46 WESTERN BLOT Criterio de interpretación Positivo: 2/3 bandas mayores (gp160/120, gp41, p24) Indeterminado: No cumple criterio de positividad Negativo: Ausencia de bandas del HIV-1 CDC/ASTPHLD

47 gp160 gp120 Patrones de WB p68 p55 p53 gp41-45 p40 p34 p24 p18 p12 temprana Reciente / establecida avanzada

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50 Otro problema

51 Diagnóstico tardío en personas con VIH según sexo en Argentina 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Varones % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Mujeres Sin criterio de sida Con criterio de sida Sin criterio de sida Con criterio de sida El 30% de los varones se diagnostica con criterios de sida

52 Diagnósticos tardíos en Argentina según sexo y región Tempra no Varón Mujer Varón Mujer Tardío Tempra no Tardío Tempra no Tardío Tempra no Tardío País 76.2% 23.8% 85.4% 14.6% 73.0% 27.0% 85.9% 14.1% CABA 82.5% 17.5% 87.7% 12.3% 80.5% 19.5% 89.2% 10.8% GBA 73.4% 26.6% 85.7% 14.3% 70.5% 29.5% 84.7% 15.3% Centro 75.6% 24.4% 85.5% 14.5% 71.6% 28.4% 87.2% 12.8% NOA 67.8% 32.2% 79.3% 20.7% 68.1% 31.9% 83.6% 16.4% NEA 73.1% 26.9% 85.3% 14.7% 77.7% 22.3% 85.1% 14.9% Cuyo 73.6% 26.4% 78.6% 21.4% 57.4% 42.6% 83.2% 16.8% Patag 77.0% 23.0% 83.3% 16.7% 76.7% 23.3% 86.2% 13.8%

53 PERFIL DE LOS NUEVOS DIAGNÓSTICOS CABA

54 Distribución de las notificaciones según sexo y estadio clínico al momento del diagnóstico CABA Estadio % mujeres % hombres SRA 1,9 1,8 Asintomático 64,1 46,4 Sintomático no sida 11,4 12,9 Sida 27% 15,0 28,3 Desconocido 7,7 10,6 Total % Diagnóstico tardío = 34% Coordinación Sida GCABA

55 Distribución de casos según nivel de CD4+ al momento del diagnóstico en hombres y mujeres- CABA % hombres % mujeres % total 58.8% 200 ó < 37,0 20,9 32, ,7 22,4 23, ,9 32,8 22,1 80% 500 ó > 21,4 23,9 22,1 100,0 100,0 100,0 Perfil de las personas con diagnóstico reciente de VIH en la CABA

56 OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO N = % le ofrecieron test VIH 54% no le ofrecieron test VIH Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

57 D. Dilernia y col. Medicina, 2011 D. Dilernia y col 2013 PLoS ONE 8 (1), art. no. e53193

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59 Lo que viene

60 ESTRATEGIAS Ampliar la oferta activa desde los servicios de salud más allá de la condición de embarazo Incorporar herramientas para facilitar el acceso al diagnóstico en el primer nivel de atención ( test rápido y nuevos algoritmos)

61 TR Incorporacion Implementacion WB Reemplazo por metodos moleculares Limitado a situaciones

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65 Algoritmos y escenarios. Diagnosticar y testear no es lo mismo. En los centros de salud o testeo el objetivo es distinguir individuos no infectados de aquellos que requieren evaluacion médica. En los laboratorios clinicos se busca que el diagnóstico sea lo mas preciso posible.

66 Nuevas estrategias en Diagnóstico Test rápido Carga viral Recuento de CD4 Eventualmente WB

67 Algoritmo1. Tamizaje con Único TR A1 A1 + A1- Positivo Preliminar para Ac. HIV-1. Nueva muestra para estudios suplementarios Negativo para Ac HIV-1

68 Algoritmo 2. Tamizaje con dos TR en Serie A1 SA1=o> SA2 ambos en sangre. Esta reportada un aumento de la E 99,87% -100%. E>99%,prev:0,1%,VPP>90%. E>99%,prev 1%,VPP>98% E:98%, prev:0,5%, VPP>90% A1+ A2 A1- Negativo para Ac. HIV-1/2 A1+/A2+ A1+/A2- Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1/2. Seguimiento medico y estudios suplementarios. Resultado Inconcluso. Requiere en una visita posterior y estudios suplemntarios.

69 Algoritmo 3. Combinacion de dos inmunoensayos para HIV-1/2 A1 A1:EIA 4G A2: EIA 4G de distinto formato o TR. La combinacion de 2 ensayos aumenta el VPP a 99,6%. A1+ A2 A1- Negativo para Ac. HIV-1 A2+ A2 - Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimiento medico y de laboratorio con Carga viral y CD4. Inconcluso para Ac. HIV-1. Nueva muestra para WB, Carga viral y CD4. S seguimiento medico.

70 Algoritmo 4. Inmunoensayo para HIV-1/2 con ensayo suplementario molecular A1 A1+ A1- B Negativo para Ac. HIV-1 Positivo para Ac. HIV-1 Negativo para Ac. HIV-1 Indeterminado. Nueva muestra y seguimiento medico C A1: EIE 4G B: WB C:CV 93-97% son confirmadas por CV CONTROLADORES DE ELITTE. LTNP NO DETECTABLE DETECTABLE. Positivo para Ac. HIV -1 y Carga viral

71 Dificultades

72 Dificultades

73 DIAGNÓSTICO TARDÍO Diciembre 2004 empieza el Protocolo para evaluar Resistencia en niños con Dx reciente de HIV Hasta Dic 2009 ingresaron 127 niños al estudio 87 de ellos fueron diagnosticados después del año de vida 70% 69% 31% Edad (años) < 1 > años: años: 52 Edad promedio: 7 años (r: 1,1 14 años)

74 Diagnóstico NIÑOS Virus Cultivo Agp24 PCR

75 Diagnóstico NIÑOS Virus Cultivo Agp24 PCR

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77 Es importante definir, en niños, el diagnóstico antes de los 3 meses. Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos meses En los casos de 3 PCR negativas, serología después de los 18 meses. Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral. Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la misma muestra.

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79 GRACIAS POR LA ATENCIÓN!