ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA. Dr. Joan Lima Unitat de Lipids Hospital Vall d Hebron

Transcripción

1 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Dr. Joan Lima Unitat de Lipids Hospital Vall d Hebron

2 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA SINDROME METABOLICO ESTEATOHEPATITIS AUMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR CIRROSIS HEPATICA HEPATOCARCINOMA

3 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA DEFINICIÓN Enfermedad hepática con un espectro clinicopatológico diverso: Esteatosis hepática Esteatohepatitis no alcohólica Cirrosis hepática grasa no alcohólica En ausencia de una ingesta valorable de alcohol

4 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Definición: niveles máximos de alcohol Abstinencia total (descripción original). Ingesta de gr de etanol/ día. NIH (2005): < 140 gr/ semana en el hombre < 70 gr/ semana en la mujer

5 SECONDARY CAUSES OF FATTY LIVER DISEASE Angulo P. NEJM 2002; 346: 1221.

6 NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE PREVALENCE % of the general population % in obese persons NAFLD is the most common cause of abnormal liver test results in adults

7 CLINICOPATHOLOGYCAL SPECTRUM OF NAFLD Maheshwari et al, Am J Gastroenterol 2006; 101: 664

8 THE INVERTED NAFLD PYRAMID (20%) (10-15%) (20%) Neuschwander-Tetri BA, Am J Med Sci 2005; 330: 326

9 NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE RISK FACTORS Obesity: % Type 2 diabetes: % Hyperlipidemia: % HTA : 30%

10 DIAGNOSIS OF THE METABOLIC SYNDROME Grundy et al; Circulation 2005: 112

11 RISK OF NASH WITH THE COMPONENTS OF THE METABOLIC SYNDROME Neuschwander-Tetri BA, Am J Med Sci 2005; 330: 326

12 PREVALENCE OF METABOLIC ALTERATIONS IN PATIENTS WITH NAFLD ACCORDING TO BMI Marchesini et al, Hepatology 2003; 37:917.

13 Angelico et al J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1578

14 DIABETES AND OBESITY IN CRYPTOGENIC CIRRHOSIS Diabetes Obesity Maheshwari et al, Am J Gastroenterol 2006; 101: 664

15 PREVALENCE OF NAFLD IN PATIENTS WITH THE METABOLIC SYNDROME 80 patients with normal liver enzyme tests: 97% with silent NALFD: 72.5% with NASH. 32.5% with significant fibrosis. 10% with cirrhosis. Sorrentino et al, J Hepatol 2004; 41: 751.

16 Diabetes 2005; 54:3140

17 INSULIN RESISTANCE DIABETES NAFLD DYSLIPEMIA HYPERTENSION

18 CARDIOVASCULAR CONSECUENCES OF VISCERAL FAT Després et al. Drugs 2004; 64: 2177

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20 Obesity-induced inflammatory changes in adipose tissue. Wellen et al. J Clin Invest 2003; 112:

21 SOURCES OF TRIACYLGLYCEROLS IN THE LIVER Tamura et al JCI 2005;115:1139

22 MECHANISMS OF LIPID-INDUCED CELLULAR INJURY IN NAFLD

23 POTENTIAL BENEFICIAL EFFECTS OF ADIPONECTIN ON METABOLIC AND VASCULAR DISEASE. Bodary et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006; 26:235.

24 ADIPONECTIN, VISCERAL ADIPOSE TISSUE AND FATTY LIVER DISEASE Schäffler A et al, Nat Clin Prac 2005; 2: 273.

25 ADIPONECTIN, VISCERAL ADIPOSE TISSUE AND FATTY LIVER DISEASE Schäffler A et al, Nat Clin Prac 2005; 2: 273.

26 Insulin Resistance Syndrome Central/abdominal obesity Dyslipidaemia Microalbuminuria Hypertension INSULIN RESISTANCE Type 2 diabetes Hyperinsulinaemia Endothelial dysfunction Atherosclerosis,, cardiovascular disease

27 INTIMA-MEDIA THICKNESS AND PLAQUE PREVALENCE IN NAFLD Brea et al, Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1045.

28 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA Datos clínicos. Laboratorio. NO ALCOHOLICA DIAGNÓSTICO Pruebas de imagen. Biopsia hepática.

29 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Diagnóstico. Datos clínicos La mayoría de pacientes con NAFLD están asintomáticos: Fatiga, astenia Dolor o malestar en hipocondrio D Exploración física: Hepatomegalia (75%) Obesidad troncular HTA Acantosis nigricans

30 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Diagnóstico. Datos de laboratorio Analítica: Glucosa, GOT, GPT, Gamma-GT, FA, Proteinograma, albúmina, Perfil lipídico, VHC y VHB. No existe correlación entre las alteraciones enzimáticas y el grado de lesión histológica. Algunos pacientes con fibrosis tienen transaminasas normales. Un cociente GOT/GPT > 1, puede indicar hepatopatía alcohólica o NAFLD con evolución a la cirrosis. La presencia de transaminasas > 300 UI/L obliga a descartar otra causa de hepatopatía

31 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Diagnóstico. Pruebas especiales de laboratorio Test de sobrecarga de glucosa Ferritina: elevada en el 60% de NASH PCR? ANA, antc. antimúsculo liso Ceruloplasmina: pacientes con hepatopatía y edad inferior a 35 años.

32 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Diagnóstico. Técnicas de imagen Ecografía: Esteatosis: sensibilidad 89%, especificidad 93% Fibrosis: 72% vs 89% TAC: pocos estudios comparativos con ecografía, aunque sugieren mayor sensibilidad. Resonancia magnética: mayor sensibilidad que la TAC y la ecografía. Ninguna de estas pruebas de imagen diferencia con certeza la esteatosis hepática de la NASH

33 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Diagnóstico. Biopsia hepática La única prueba que puede establecer un diagnóstico de NASH de certeza. Evaluar los riesgos y beneficios: Estadio de la lesión hepática. Alternativa diagnóstica. Valorar el riesgo de enfermedad avanzada.

34 Angulo P. NEJM 2002; 346: 1221.

35 NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE NATURAL HISTORY Regression: % Progression of fibrosis: % Cirrhosis (10 y): 5-20 % Risk of liver complications within 7 years in patients with NASH/advanced stage fibrosis: %

36 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA TRATAMIENTO Ningún tratamiento tiene una eficacia plenamente comprobada: Enfermedad silente. Curso clínico variable. Dificultad para comprobar evolución histológica. Ensayos clínicos abiertos y con escaso número de pacientes.

37 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA TRATAMIENTO Tratamiento de la obesidad Control de la diabetes Tratamiento de la dislipemia Terapia específica de la NAFLD

38 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Tratamiento de la obesidad Dieta: mejoría bioquímica (histológica?) Evitar pérdidas rápidas y excesivas de peso: kg/semana Disminuir el consumo de grasas saturadas No aumentar excesivamente los HC Ejercicio físico: disminución de la resistencia a la insulina Fármacos: Orlistat (pocos pacientes, estudios abiertos, pero mejoría bioquímica e histológica) Cirugía bariátrica: mejoría BQ e histológica

39 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Tratamiento de la diabetes Fármacos que mejoran el control de la diabetes y dismuyen la resistencia a la insulina: Metformina: mejoría BQ; información histológica escasa. Glitazonas: mejoría BQ e histológica

40 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Tratamiento de la dislipemia Estatinas. Fibratos.

41 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Estatinas y NAFLD Seguridad hepática. Seguridad muscular. Modificación de la NAFLD: Pravastatina: 5 pacientes (6 meses); mejoría BQ e histológica. Atorvastatina: 7 pacientes (21 meses); no cambios significativos BQ, mejoría histológica.

42 RELATION BETWEEN THE DOSE OF STATIN AND THE INCIDENCE BETWEEN PERSISTENT ELEVATION OF ALT > 3 TIMES ULN Chalasani N, Hepatology 2005; 41: 690.

43 CHANGES IN LIVER BIOCHEMISTRIES IN PATIENTS WITH STATIN TREATMENT WITH AND WITHOUT ELEVATED LIVER ENZYMES Chalasani N, Hepatology 2005; 41: 690.

44 EFFECTS OF PEROXISOME PROLIFERATOR-ACTIVATED RECEPTORS (PPAR)-α ON GENES OF LIPOPROTEIN METABOLISM Després et al. Drugs 2004; 64: 2177

45 ENFERMEDAD HEPATICA GRASA NO ALCOHOLICA Tratamiento específico Citoprotectores: ac. ursodesoxicólico. Antioxidantes: Vitamina E y C S-adenosilmetionina, N-acetilcisteína, betaina. Probucol Leche de cardo (silimarina) Anticitocinas: Pentoxifilina Anti-TNF

46 TRIALS IN NAFLD WITH HISTOLOGIC RESULTS

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