Soporte Ventilatorio. Dr. Cristobal Kripper 3º Urgencia UC 21/10/2011

Transcripción

1 Soporte Ventilatorio Dr. Cristobal Kripper 3º Urgencia UC 21/10/2011

2 Soporte Ventilatorio Soporte Vital: habilidad fundamental del medico de urgencia Deletéreo: Daño Inducido por VM No responder a las necesidades del paciente Complicaciones S M L sirve para todos?

3 Plan A, B, C: Check

4 Plan A, B, C: Check Los pacientes no mueren por no poder intubarlos sino por no ser ventilados

5 Plan A, B, C: Check Pensar antes que paralizar

6 La intubación orotraqueal no es siempre la mejor respuesta a un problema de vía aérea

7 ?

8 Modular consumo O2 en shock

9 Proteger Vía Aérea

10 Tratamiento de la falla respiratoria aguda

11 Soporte Ventilatorio ante procedimientos

12 Emergencia Urgencia Colapso Vía Aérea Shock asociado a falla ventilatoria establecida o inminente Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave Proteger Vía Aérea Shock Insuficiencia Respiratoria Aguda

13 El Problema A B C DNR?

14 La Solución?

15 Fisiología Pulmonar Básica

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19 Resistencia y CRF

20 Curva Presión Volumen

21 Volumen Minuto FR x Volumen Corriente (Vt) Volumen Corriente Volumen Alveolar Espacio Muerto Anatómico: 2,2 ml/kg Patológico (alveolar): variable, ventilados, no perfundido Instrumental Volumen Alveolar (CO2) Vt Vd VmA = VAxFR

22 Insuficiencia Respiratoria Global? PaCO2 = PACO2 = k x (VCO2/VA) PAO2 = (PB PH2O)xFiO2 (PACO2/QR) CaO2 = (SaO2) (Hb x 1.34) + PaO2 (0.0031)

23 PaFiO2 IOx v/s

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25 Conceptos Básicos

26 Soporte Ventilatorio Variables de Fase Gatillo Limite Ciclado Base Variables de Control 100% dependiente del operador Constante Control inspiratorio

27 Variables de Fase Gatillo Flujo Presión Tiempo Limite Flujo (Volumen) Presión Ciclado Volumen Flujo Presión Tiempo Base Peep Soporte Ventilatorio

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30 Oxylog 3000 Ventilador de emergencia y transporte ciclado por tiempo para pacientes con Vt > 50 ml

31 Listo?

32 Oxylog 3000: Modos Ventilatorios IPPV/IPPVAssist (CMV/CMVAssist*) Intermittent Positive Pressure Ventilation o Continuous Mandatory Ventilation VC o VA/C SIMV/ASB (SIMV/PS) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation VC o VC+PS ** weaning o con esfuerzo respiratorio

33 Oxylog 3000: Modos Ventilatorios CPAP/ASB Continuous Positive Airway Pressure Peep Espontanea o espontanea + asistida BIPAP/ASB Biphasic Positive Airway Pressure PC o PC+PS ventilación espontánea libre

34 Oxylog 3000: Curvas

35 Oxylog 3000: IPPV (CMV) IPPV (CMV) VC Soporte absoluto IPPV Assisted A/CV

36 Volumen Control Flujo controlado Presiones variables (según distensibilidad y resistencia) Evidencia alteraciones (obstruccion, neumo, esfuerzos, etc)

37 Oxylog 3000: IPPV (CMV) IPPV (CMV) VC Soporte absoluto IPPV Assisted A/CV

38 Oxylog 3000: IPPV (CMV)

39 Oxylog 3000: SIMV SIMV Volumen minuto fijado por el operador Mandatorio (VC) Espontaneo Ciclos espontaneos contribuyen al VM total SIMV/ASB VC PS a esfuerzos espontaneos

40 PS y Trabajo Respiratorio Igual pueden persistir esfuerzos inefectivos

41 Oxylog 3000: SIMV SIMV Volumen minuto fijado por el operador Mandatorio (VC) Espontaneo Ciclos espontaneos contribuyen al VM total SIMV/ASB VC PS a esfuerzos espontaneos

42 35 Oxylog 3000: SIMV ASB (PS)

43 Oxylog 3000: BIPAP BIPAP = PCV+PS Apnea PC Esfuerzo espontáneo PC + PS Volumen minuto Mandatorio Pins + FR + Peep Espontáneo PS Ciclos espontáneos contribuyen al VM total

44 PC Presión constante ciclado por tiempo o flujo Volumen/Flujo variable según distensibilidad y resistencia

45 PC Normal Resistencia

46 Auto-Peep y Tpo Espiratorio

47 Oxylog 3000: BIPAP BIPAP = PCV+PS Apnea PC Esfuerzo espontáneo PC + PS Volumen minuto Mandatorio Pins + FR + Peep Espontáneo PS Ciclos espontáneos contribuyen al VM total

48 Oxylog 3000: BIPAP

49 Oxylog 3000: CPAP CPAP Peep Aumenta capacidad residual funcional CPAP/ASB (CPAP+PS)

50 Oxylog 3000: CPAP

51 Oxylog 3000: NIV (ON) Siempre en CPAP o BIPAP con Mascara Compensa fuga Curvas ajustadas por fuga No funciona alarma de apnea Ajustar Alarma VM mínimo

52 Oxylog 3000: Default Settings Ventilation mode IPPV (CMV) Ventilation time ratio I:E = 1:1.5 PEEP = 5 mbar Plateau time (Tplat) = 0% Cero flujo inspiratorio Trigger = OFF.

53 Evidencia: ALI/ARDS

54 Evidencia: ALI/ARDS

55 Evidencia: VNI EPOC: BIPAP (ph < 7.35) Menor incidencia de intubación (RR 0.39, 95%, IC ) Menor mortalidad intrahospitalaria (RR 0.52, 95% IC ) EPOC: CPAP Sin evidencia para apoyar o rechazar

56 Evidencia: VNI ASMA BIPAP: 3 ensayos n bajo, ningún intubado CPAP: sin estudios

57 Evidencia: VNI EPA: BIPAP/CPAP Menor falla a tratamiento (RR 0.36, 95% CI )/(RR 0.23, 95% CI ). Mortalidad intrahospitalaria NS (RR 0.84, 95% CI )/(RR 0.73,95% CI ).

58 Evidencia: VNI ALI/ARDS en Inmunocomprometido Reducción intubación (RR 0.46, 95% CI ) Reducción mortalidad (RR 0.62, 95% CI ) ALI/Trauma Tx Sin recomendación

59 En Síntesis Emergencia vs Urgencia Pensar antes que paralizar Modular? Proteger? Tratar? Soporte en Procedimiento? Modalidad? El ventilador se adapta al paciente, no el paciente al ventilador

60 En Síntesis IPPV-SIMV-BPAP-CPAP: A jugar! El tubo puede no ser la mejor opción VNI como primera opción en EPOC (BPAP), EPA (BPAP o CPAP) y DNR

61 Mujer, 19 años, BZD Sopor Profundo, sin reflejos de vía aérea, colapsa, hipotonica, isocorica miotica, simetrica FR 9x Sat 83% MP disminuido simétrico SRA FC 88x PA 128/60 Tibia y buen llene cap. HGT 110 T 36 ECG RS