EL SÍNDROME BECKWITH-WIDEMANN. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NUEVE CASOS

Transcripción

1 EL SÍNDROME BECKWITH-WIDEMANN. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NUEVE CASOS Norma Puertas. Profesor Titular Facultad de Odontología, Universidad de Carabobo, Coordinadora U.D.A.C.Y.D.C. Marie Tolarova. P.h.D. San Francisco University. Karin Vargervik. Director Centro de Anomalías Cráneo Faciales, University of California, S.F. Resumen: Beckwith (1963) describió en sus autopsias tres niños no relacionados, con exomfalos, macroglosia hiperplasia renal y de páncreas y citomegalia adrenal. El siguiente año, Wiedemann reportó tres hermanos con exomfalos, macroglosia y sobrecrecimiento. 300 casos del síndrome Beckwith-Wiedemann (SBW) han sido reportados. La incidencia se estima en 0.07 casos por 1000 nacidos (1 en nacimientos). 15% de los pacientes con historia familiar positiva, SBW es hereditario autosómico dominante con penetrancia incompleta. El propósito de este estudio fue investigar la relación entre manifestaciones y severidad de los síntomas clínicos y diferentes planes de tratamiento y sus resultados. Se examinaron clínicamente los pacientes, evaluando cefalogramas en los nueve casos (3 masculinos y 6 femeninos) con SBW quienes fueron tratados en el centro de anomalías cráneofaciales de la Universidad de California, San Francisco. Los resultados fueron: todos los pacientes presentaron por lo menos dos de las características mayores de SBW (ej.: macroglosia, defectos de la pared abdominal anterior y sobrecrecimiento, pre o post natal.) Cuatro de ellos nacieron prematuramente, aunque la edad gestacional promedio fue de 36 semanas, el promedio de peso al nacer fue de gr. y la talla promedio al nacer fue de 51 cm. Ningún paciente con historia familiar positiva de SBW. En una familia, una característica (apéndices auriculares) fue encontrada en la madre y en la abuela. Reducción quirúrgica de la lengua se efectuó en 6 casos, así como, corrección de defectos de la pared abdominal. Cuatro niños requirieron ambas intervenciones: reducción de la lengua y reparar el omfalocele. Prognatismo asociado con macroglosia estuvo presente en los pacientes. Característica fenotípica y tratamiento multidisciplinario fue comparado con los casos reportados. Conclusiones: La macroglosia es la manifestación más frecuente del SBW y puede causar dificultades en la alimentación, respiración y la articulación de la palabra. El cuidado en equipo con planificación de un tratamiento temprano es esencial en el manejo de las múltiples anomalías presentes en el SBW. Palabras Clave: Beckwith-Wiedemann Síndrome Abstract: Beckwith (1963) described autopsy findings of three unrelated children with exomphalos, macroglossia, hyperplasia of kidneys and páncreas, and adrenal cytomegaly. The following year, Wiedemann published a case report of three sibs with exomphalos, macroglossia and overgrowth. Since then, more than 300 cases of Beckwith-Wiedemann syndrome (SBW) have

2 been reported. The incidente has been estimated to be 0.07 cases per 1,000 birth (1 in 14,286 birth). In approximately 15% of patients with positive history, casos SBW is inherited as an autosomal dominant trait with incomplete penetrance. Purpose: The purpose of this study was to investigate the relationship between manifestations and severity of clinical symptoms of SBW, casos, different plans, and their results. Methods: We reviewed clinic and hospital charts and evaluated cephalograms of nine patients (3 males and 6 females) with SBW who were treated at the Center for Craniofacial Anomalies, University of California, San Francisco. Results: All patients presented at least two out of three major features of SBW (i.e. macroglossia, anterior abdominal wall defect, and pre-or postnatal overgrowth). Premature patern onset of labor was found in 4 of the 9 patients. Although the mean gestational age was 36 weeks, the mean birth weight was 3642 grams and the mean birth length was 51 cm. None of our patients had a clear positive family history of SBW. In one family, one "minor" feature (ear lobe creases) was found in the mother and grandmother. Tongue reduction was done in 6 cases. The anterior abdominal wall defect was surgically corrected in 6 cases. There were 4 children who underwent both surgeries - tongue reduction and omphalocele repair. Prognathism associated with macroglossia was present in al our patients. Phenotypic features and multidisciplinary treatment of our patients are compared with cases in the literature. Conclusion: Macroglossia is the most frequent manifestation of SBW and may cause feeding difficulties, respiratory problems and articulation problems. Team care with early comprehensive treatment planning is essential for the management of the many anomalies present in SBW. Key words: Beckwith-Wiedemann Syndrome INTRODUCCIÓN En 1963 Beckwith (1-2) describió características de 3 niños con exomfalo, macroglosia, hiperplasia de riñones y páncreas y citomegalia adrenal. El año siguiente, Wiedemann reportó un caso de 3 hermanos con exomfalo, macroglosia y gigantismo. A partir de allí, más de 500 casos de síndrome Beckwith-Wiedemann, han sido reportados. Las mayores características del síndrome son exomfalos, macroglosia y gigantismo, han sido llamados también "EMG síndrome". Muchas sensaciones secundarias han sido descritas, pero el más aceptable en los actuales momentos, y que cubre la mayoría de los casos es que presenta 3 características mayores (defectos de la pared abdominal anterior, macroglosia, gigantismo pre o post natal), ó 2 características mayores, más 3 características menores (indentaciones auriculares, facial nevus flammeus, hipoglicemia, nefromegalia o hemihipertrofia). Aunque este síndrome es una entidad clínica claramente delineada, hay una amplia variedad de características clínicas y patológicas y su variabilidad de expresión ocasiona cuestionamientos importantes en el diagnóstico clínico y hereditario, el síndrome BeckwithWiedemann está considerado que se debe a un gen autosómico dominante con expresividad variable y penetrancia reducida, genes marcados en el cromosoma 11 p15 han sido implicados. MATERIAL Y MÉTODO Una cuidadosa revisión retrospectiva se realizó en las historias clínicas y hospitalarias de cada uno de los 9 pacientes (3 masculinos y 6 femeninos), y se realizó un estudio comparativo con 500 casos reportados con anterioridad, aspectos del tratamiento y evaluaciones clínicas son discutidos. Estos pacientes fueron tratados en el Centro de Anomalías Cráneo faciales de la

3 Universidad de California, San Francisco. Las edades de los pacientes al realizar el diagnóstico variaban desde recién nacidos hasta 18 años cuando ellos acudieron por primera vez al Centro. La incidencia de SBW ha sido estimada en 0.07 casos por 1000 nacidos (1 en nacidos vivos); nacimientos prematuros se encontraron en 4 casos, el promedio en peso fue de 3,642 gramos y de largo 51 cms. Ninguno de estos pacientes tenían una historia familiar positiva de SBW, no había tampoco evidencia de avanzada edad materna o paterna ni consanguinidad de ninguna de las familias. RESULTADOS En todos los pacientes se encontró macroglosia como un alargamiento uniforme de la lengua; y en 3 casos mostraban frenillos cortos o anquiloglosia. Otras características craneofaciales que contribuyen a una similaridad notable entre los pacientes con SBW son el prognatismo y la mordida abierta.

4 Cinco de estos pacientes tenían hipoplasia de media cara, así que esto causa "profundidad" de el medio tercio de la cara, cuatro de ellos occipital prominente y cinco con Hemihipertrofia, sin embargo solo uno de los casos podría ser asociado con un quiste renal derecho. Estos cinco pacientes con Hemihipertrofia también presentaron piernas arqueadas (metáfisis largas, un lado más largo que el otro, asimetría de las extremidades superiores y discrepancias en el largo de brazos y piernas). Los defectos de la pared abdominal anterior presentados fueron hernia umbilical o inguinal en siete pacientes, diástasis del recto en tres pacientes, omfaloceles al crecer (ombligo protuberante, intestino corto) en 5 pacientes y visceromegalia en tres pacientes. En riñones observó hidronefrosis (1), quiste renal 1) y criptorquidia en los tres pacientes masculinos.

5 Características no descritas con anterioridad: J.W fue el producto de una preñez no complicada de una madre de 31 años. La niña pesó 3,288 gramos al nacer y en su historia neonatal fue remarcable el omfalocele y una hipoglicemia transitoria. A los 3 meses su omfalocele fue reducido quirúrgicamente. La lengua era larga, pero la glosectomía no se recomendó en esa oportunidad. Sin embargo, a los 5 años ella presentó dificultad para respirar con tos y vómitos algunas noches. También tuvo episodios de fiebre alta e infecciones del oído que mostraron alguna mejoría colocando tubos en los oídos. A la edad de 17 años ella se presenta con prognatismo, mordida abierta y maloclusión clase III. Se observaron (pequeñas tumoraciones) sobre su cara, tronco y extremidades fueron extirpados quirúrgicamente y diagnosticados microscópicamente como hemangiomas capilares. Otras características observadas incluyen asimetría de los ovarios y dos quistes renales; también ella se presenta con hirsutismo, aunque con valores normales de la testosterona libre. Su seguimiento por un endocrinólogo y por un nefrólogo se recomendó. DISCUSIÓN Se han estudiado 9 pacientes y se ha revisado la bibliografía para la discusión. Por lo general los patrones definidos con anterioridad se puede comparar claramente con este grupo (3-18).

6 Sin embargo, nosotros reportamos características no descritas con anterioridad. En general, la característica vista más frecuentemente es la macroglosia, y muchos autores han discutido la importancia de la reducción temprana de la lengua (3,4,5,7,13), esta podría ser realizada entre 4 y necesidades específicas y en algunos casos ésta debe hacerse por etapas, para producir un resultado óptimo. Existen controversias acerca del efecto de una lengua larga y su efecto sobre el crecimiento mandibular; esto todavía no parece claro en el síndrome SBW, si en realidad es la lengua o es debido a una anormalidad que causa hipertrofia McManamy (10), sin embargo observó cómo esta condición puede auto corregirse en algunos casos, ya que el crecimiento mandibular es más rápido que el lingual, y hace parecer la lengua normal. Sin embargo esta lengua grande puede producir alteraciones de maloclusión de los dientes, como lo es la mordida abierta; también puede producir trastornos del habla, dificultades en la deglución y en algunos casos dificultad en la respiración por obstrucción. Hunter. y Col. (4), confirma que la mayoría de los pacientes con SBW con la edad se les hace menos aparente su anormalidad clínica, y él propone que existe un perfil facial antropométrico que es un patrón en SBW. Patterson (14), describe casos de Macroglosia con ankiloglosia y en nuestra experiencia observamos 3 casos con este problema, lo cual produce potencialmente problemas del habla. La Macroglosia se ha notado en todos nuestros pacientes y en otras series. Martínez. y Col. (9), Elliot. y Col. (2), se ha encontrado una frecuencia del 99% en pacientes con este síndrome. Otra característica frecuente son los apéndices auriculares. Elliot. y Col. (2) reporta una frecuencia del 75%. El occipital prominente tiene una frecuencia del 72%. Piatt (17) señala que tan solo por consideraciones estéticas podría realizarse una reducción quirúrgica, porque el síndrome es consistente con una inteligencia normal. Otras características como el nevus flammeus tienen una frecuencia de 62%.

7 La Hemihipertrofia aparece como un diagnóstico de mal pronóstico, puesto que se ha relacionado con la presencia de tumores. Wiedemann (19), reportó 29 niños con 32 neoplasmas y señala que la Hemihipertrof a parcial o completa, estaba presente en 12,5% de los niños con SBW. La patología renal indica que los casos con este síndrome que sobreviven a otras complicaciones presentan un gran potencial para presentar enfermedad renal progresiva. Nosotros nos apegamos a la propuesta de Wiedemann (19) de practicar sonografía abdominal, primero: cada 3 meses de intervalo y después del tercer año de vida con intervalos de 6 meses. En nuestra serie presentamos un caso de hidronefrosis y uno entre el espectro de Hemihipertrofia y un quiste renal derecho. En nuestros 3 casos masculinos se identificó criptorquidia, lo cual en la mayoría de los casos se relaciona con una marcada incidencia de infertilidad. Esto también fue reportado por Martínez (9) y Pettenati (15). Como un caso no reportado en la literatura, se encontró una paciente femenina con hirsutismo, pero con los niveles de testosterona libre normal. Así que podríamos considerar idiopático, porque hasta ahora no ha sido asociado con SBW, a menos que existiera un tumor adrenal. La misma paciente presentó dos (2) quistes renales y tumoraciones en la cara, tronco y extremidades. Otras características menores fueron identificadas tales como: aracnodactilia, fisuras palmares y clinodactilia RECOMENDACIONES Diagnóstico temprano para minimizar los problemas: omfaloceles, disturbios metabólicos, obstrucción para respirar. Evaluación genética de cada paciente y su familia. Evaluación radiográfica. Ecocardiografía y ultrasonido renal. BIBLIOGRAFÍA 1. Best LG Familiar posterior helical ear pits and Wiedemann-Beckwith Syndrome, Am. J. Med. Genet., 1991 aug 1, 40(2) Elliot Margaret; Maher Eamonn R. BeckwithWiedemann Syndrome, Am. J. Med. Genet.,1994, 31: Chien Ch; Lee JS; Isai WY; Wang IR Wiedemann-Beckwith Syndrome with Congenital Central Hypothyroidism in one of Monozygotic Twins. J. of the Formosan Medical Association, 1990 feb., 89 (2): meses, claro está que en cada paciente hay sus 4. Hunter Alasdair GW, Allanson J. E. Follow-up study of patients with Wiedemann-Beckwith Syndrome with emphasis on the change in facial appearance over time. Ame. J. Med. Genet., 1994,51: Krajewska-Walasek M., Gutkowska A., Mospinek-Krasnopolska, M. Chrzanowska K.: A new case of Beckwith-Wiedemann Syndrome with an 11 p15 duplication of paternal origin (46,XY,-21,+der (21), t(11;21) (p15.2; g22.3) pat). Acta Genet Med Gemellol (Roma)1996; 45(12): Lau MM, Stewart CE, Liu Z, et all : Loss of the imprinted IGF2//catioon-independent mannose 6 phosphate receptor results in fetal overgrowth and perinatal lethality. Genes Dev 1994 Dec 15; 8 (24):

8 Ludwig T, Eggenschwiler J, Fisher P, et al: -Mouse mutants lacking the type 2 IGF receptor (IGF2R) are rescued from perinatal lethality in Igf2 and Igf1 null backgrounds. Dev Biol 1996 Aug.1;177(2): Maher ER, Reik W.: Beckwith-Wiedemann Syndrome: Imprinting in Clusters Revisited. J. Clin Insvest Feb. 105(3): Martínez y Martínez R; Martínez-Carboney R; Ocampo-Campos R; Rivera H; Gómez Plascencia y Castillo J; Cuevas A.; Martín Manríquez MC. Wiedemann-Beckwith Syndrome: Clinical, cytogenetical and radiological observations in 39 new cases. Genetic Counselling, 1992, 3(2): McManammy D.D. and BarnettJ.S., Macroglossia as a presentation of the Beckwith Syndrome. Plastic reconst. Sur., 1995, 75: Moore ES, Ward RE, Escobar LF Carlin ME Heterogeneity in Wiedemann-Beckwith Syndrome: anthopometric evidende. Am. J. Med. Genet Feb. 14; 90 (4): Moore T., Constancia M. Zubair M, et al: Múltiple imprinted sense and antisense transcripts, differential methylation and tandem repeats in a putative imprinting control region upstream of mouse igf2. Proc Nati Acad Sci U.S.A 1997 Nov 11; 94 (23): NCBI: Bckwith-Wiedemann Syndrome. National Center for Biotechnology information Site. Available at: Patterson Gary T.; Ramasastry Sai S., and Davis Jefferson U. Macroglossia and Ankyloglossia in Beckwith-Wiedemann Syndrome. Oral Surg. Oral Medic. Oral pathol. 1988; 65: Pettenati M. J.; Jaines J.L; Higgings R.R.; Wappner R.S; Palmer C. G. and Weaver D.D Wiedemann-Beckwith Syndrome: Presentation of clinical and cytogenetic data in 22 new cases and review of the literature.hum.genet., 1986, 74: Pfeifer K, Leighton PA, Tilghman SM: The Structural H19 gene is required for transgene imprinting. Proc Nati Acad Sci USA 1996 Nov. 26; 93 (24): Piatt JH Jr. Correction of the prominent occiput in Beckwith-Wiedemann Syndrome. Pediatric Neuroscience, 1989, 15 (5): Ponte P.; Katz SM.; Falkner B. BeckwithWiedemann Syndrome Renal Pathology at 4 months of age. Clinical Pediatrics, 1990 jul, 29 (7): Wiedemann H. R. Tumours and Hemihipertrophy Associated with Wiedemann- Beckwith Syndrome Eur. J. Pediatr. 1983, 141:129.