Consulta por segunda opinión por eventual intervención por canal estrecho lumbar

Transcripción

1 11/03/2015 Berta, 73 años Consulta por segunda opinión por eventual intervención por canal estrecho lumbar Antecedentes de: ulcera digestiva, H. Pylori positivo, tomó atb. refiere varias veda y vcc ( refiere polipo colonico ) Diverticulos histerectomia, cirugia de prolapso vaginal (1988) colecistectomia Artritis reumatoidea HTA Osteoporosis Ansiedad

2 Urgencia miccional Hipotiroidismo Temblor postural en mano izq, camina pasos pequeños ( al parecer canal estrecho) Dos caídas por tropiezos en los últimos 6 meses. Realiza bicicleta fija diariamente y gimnasia con un profesor dos veces por semana. bloqueo de columna en 10/2014

3 Medicación: debridat 200 ( episodicamente segun diarrea) miopropan t x ½ lexotanil 3 mg x ½ ( a veces lo toma entero) t4 50 (toma ,5) prenormine 50 x ½ x hta ( no angor ni disnea) rabec 20 ( por reflujo) ibandronato 150 x mes (por prevencion osteoporosis ) ( le caia mal el calcio ) Sterogyl cada 2 meses aas 500 x dolores, ibuprofeno 400 o 600 acifol 5 metotrexato 10 ( x artritis reumatoidea) ( dolores ciatico y rodillas), acupuntura tomó glucosamina

4 Lab: hto 40 esd 20 uremia 45 creat 0,6 colest 214 tsh u 1,69 vitamina d 32

5 Exámen físico: ta 150/80 sin signos de falla de bomba sin ruidos respiratorios agregados abdomen globulosos pulso pedio izquierdo disminuido fuerza en mmii conservadas Reflejos osteotendinosos aumentados marcha pequeños pasos, impresiona magnética sin claudicación en la marcha Actualmente sin dolor temblor distal en mano izq. ( postural) Sin extrapiramidalismo. Mmt 29/30, test del reloj normal Yesavage 2/15

6 Preguntas y comentarios Cómo seguimos?

7 Problemas y conducta: 1)me impresiona que su problema de la marcha es mas central indico suspensión de aine, paracetamol ( ella no tiene dolor), rehabilitación de la marcha 2) control ta seriada 3) disminución gradual bromazepam 4) repetir lab 5) Pido Rmn cerebro

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12 En 1965 Hakim And Adams Tiene que ser idiopática Describen el síndrome: Trastorno en la marcha Deterioro cognitivo Incontinencia urinaria Es decir descartar: Meningitis Tec Hemorragia subaracnoidea Stroke isquémico Masa ocupante Asociado a Dilatación Ventricular desproporcionada Con presión del LCR normal

13 En general primero aparece. Trastornos en la marcha apraxica, magnético, bradiquinesia, arrastrando los pies

14 Trastornos cognitivo Trastorno subcortical, afectación frontal Disminución en la atención y concentración Enlentecimiento psicomotor apatía Ojo! Minimental test poco sensible

15 Incontnencia urinaria Al comienzo: Urgencia miccional Al final: Incontinencia urinaria

16 Otros síntomas Signos de la vía piramidal: Espasticidad en miembros inferiores Hiperrefrexia Respuesta plantar extensora Signos de parkinsonimo: Temblor mano (mas postural que de reposo) Bradiquinesia Disminución coordinación Rigidez

17 Se absorbe LCR Se genera el LCR

18 Diagnósticos diferenciales

19 Evaluación Diagnóstica Queja cognitiva Evaluación Neurocognitiva La clave: la majoría luego del shunt RMN Indice de Evans >0.3

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21 Obstrucción post meningitis Flujo aumentado

22 Evaluación Diagnóstica RMN Lesiones de sustancia blanca Leucoaraiosis La paciente

23 Evaluación Diagnóstica Punción del LCR VPP 90 a 100% VPN 30 a 50% Si mejora la clínica, alta probabilidad que mejore el shunt. Se le sacan ml y se evalúa a los minutos. Evaluar: velocidad de la marcha, tamaño y número de pasos que utiliza para dar una vuelta de 180 o 360 grados. Mejor sería filmarlo, preguntar al paciente y a la familia como se siente.

24 Tratamiento Derivación ventrículoperitoneal El trastorno de la marcha es lo que mas mejora El trastorno cognitivo mejora si no es severo La incontinencia de orina mejora un 36 a 90% aún si es un síntoma tardío.

25 Predictores de la eficacia del shunt

26 Complicaciones del shunt Sobre drenaje del shunt que puede derivar en un hematoma subdural en menos del 10% Infecciones intracraniales, convulsiones, hemorragias intracerebral en el lugar del catéter, Fallas o bloqueos del shunt, Complicaciones abdominales (infecciones, ascitis, perforaciones, vólvulo) Hemorragia intracerebral inmediata a la intervención (3 a 6%) Infección del shunt en general dentro del primer mes (dolor de cabeza, malestar, náuseas y vómitos, fiebre. En general por flora de la piel. Mal funcionamiento del shunt ( la tac de control no te asegura su buen funcionamiento, si vé la ubicación del catéter)

27 Conclusiones La hidrocefalia normotensiva secundaria, está asociada luego de meningitis o hematoma subdural. Es más probable que el shunt responda si el trastorno de la marcha es temprano y mas prominente que el deterioro cognitivo. La RMN es esencial para demostrar la ventriculomegalia con poca atrofia, sin obstrucción al flujo, con pocas lesiones de pequeños vasos. El drenaje del LCR predice beneficio del shunt. En pacientes seleccionados, el shunt mejora en 2/3 de los pacientes, y en la mitad de estos el beneficio no es sostenido. Las complicaciones del shunt son frecuentes y potencialmente severas, require un seguimiento por le paciente y su familia.