Más s allá del descenso de la presión n arterial Disponemos de evidencias en protección cerebral?

Transcripción

1 Más s allá del descenso de la presión n arterial Disponemos de evidencias en protección cerebral? Mariano de la Figuera Internista y Médico M de Familia ABS La Mina. San Adrián n del Besós (BCN) Unidad Docente de MFyC de Barcelona Profesor Asociado. Universidad de Barcelona

2 Guión Aspectos fisiopatológicos Evidencias favor del control per se de la presión arterial. Epidemiología Ensayos clínicos y Meta-análisis Evidencias a favor de beneficios más allá de la PA. Prevención de la demencia Efectos intrínsecos de algunos fármacos antihipertensivos?

3 FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO Factores hemodinámicos y humorales Factores sistémicos y órgano-tisulares Hipertrofia/ cardíaca Inflamación vascular Disfunción endotelial Activación factores protrombóticos Fibrilación auricular Fragmentación Placas ateroscleróticas Ruptura Trombosis Oclusión embólica de arterias grandes Oclusión trombótica de arterias grandes ICTUS ISQUÉMICO Adaptado de Sacco RL. En: Merritt s Textbook of Neurology 1995, ; Hart RG et al Ann Intern Med 2003;138: ; Phillips SJ et al. En: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management 1995, ; Rothrock JF, Hart RG. En: Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice 1994,

4 FISIOPATOLOGIA DEL ICTUS ISQUEMICO Factores hemodinámicos y tisulares Disfunción endotelial Proliferación CMLVs Acumulación MEC Lipohialinosis Arteriolosclerosis Obturación luz de Arterias pequeñas ICTUS ISQUÉMICO Adaptado de Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM. En: Stroke. Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 1998,

5 Mortalidad por Ictus en Relación n a la PAS Mortalidad por Ictus en cada década d para cifras de PAS al inicio de la décadad Mortalidad Por Ictus (Riesgo absoluto IC 95%) años años años años Edad 2 1 PAS usual (mm( Hg) Prospective Studies Collaboration. Lancet 2002;360:1903

6 Ictus y Tratamiento Antihipertensivo Reducción sostenida de 5-65 mmhg de la PAD durante 5 años Estudios HDFP Riesgo Relativo (IC 95%) Mejor Mejor trat placebo Reducción sostenida de mmhg de la PAS durante años Estudios SHEP Riesgo Relativo (IC 95%) Mejor Mejor trat placebo MRC RRR 42% Syst-EUR RRR 37% Otros (12) Todos (14) P < Syst-CHINA Todos P < [Collins et al. Lancet 1990; 335: ] 838] [Staessen et al. J Hum Hypertens 1999; 13: ] 863]

7 Redón J. et al. Hypertension 2007; 49:1-7 Diferencias en el grado de control de la HTA y mortalidad por ictus en España Estudio PREV-ICTUS

8 Prevención Secundaria de Ictus Prevención AVC Estudio PROGRESS Trat Placebo (n= 2051) (n= 3054) Mejor trat Mejor placebo RR (IC 95%) reducción Combinación Monoterapia Hipertensos No-Hipertensos Total % (30-54) 5% (-19( - 23) 32% (17-44) 27% (8-42) 28% (17-38) Reducción PA vs placebo: Monoterapia: : 4.9/2.8 mmhg Combinación: 12.3/5.0 mmhg [PROGRESS. Lancet 2001; 358: ] 1041]

9 Qué sugieren los ensayos clínicos y meta-análsis?

10 Relación entre las Odds ratios de ictus y las diferencias de PAS Staessen J et al. Lancet 2001; 358: 1305

11 BPLTT s Collaboration. J Hypertens 2007; 25: 951 Efectos dependientes e independientes de la presión arterial de los inhibidores del SRA Meta-análisis de 26 ECR de morbimortalidad IECA/ARAII vs placebo / otros fármacos Sujetos = HTA o de Alto Riesgo Eventos= (6.419 Ictus) IECA: RRR de EC independiente de la PA 9% (IC: 3-14%) No evidencia de RRR de Ictus independiente de la PA

12 Puede prevenirse la demencia mediante el tratamiento antihipertensivo?

13 Hay alguna relación entre el deterioro cognitivo y la HTA? Relación entre la PAS a los 50 años y el Deterioro Cognitivo 25 años después The Honolulu-Asia Aging Study 3 2,5 2,5 Riesgo Relativo 2 1,5 1,0 1,3 1,7 1 0,5 0 PAS Baja (<110) PAS Normal (110/139) PAS Límite (110/159) PAS Alta (>160) Launer et al. JAMA 1995; 274: 1846

14 [Forette et al. Arch Intern Med 2002; 162: ] 2052] Casos por 100 Pacientes Prevención de Demencia en el Estudio Syst-Eur Tasa acumulada de Demencia Placebo (n= 1417) Tratamiento Activo (n= 1485) Diferencia de PA = 4.2/2.9 (n = 43) RRR = 55% P < (n = 21) Tiempo desde la aleatorización (años)

15 Hay fármacos más eficaces que otros en la prevención del ictus?

16 Comparación de antihipertensivos Calcioantagonistas vs. β-bloqueantes/diuréticos Ictus 0,86 Eventos Coronarios 1,12 Eventos Cardiovasculares totales Mortalidad Total 1,00 1,01 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 Mejor con Mejor con Calcioantagonistas b-bloqueantes/diuréticosbloqueantes/diuréticos Lancet 2000;356:

17 Beneficio en el ictus de fármacos nuevos vs antiguos Meta-análisis Staessen J. J Hypertens 2003;21:

18 Ensayo LIFE. Reducción del tamaño de la aurícula izquierda con Losartán vs Atenolol 3,95 3,9 p<0,001 3,85 3,8 3,75 Losartán Atenolol 3,7 3,65 Basal Durante el tratamiento Devereux et al. Circulation 2004; 110:

19 ESTUDIO LIFE Subtipos de ictus Incidencia (%) Losartan Atenolol Todos Fatales Isquémicos Isquémicos Hemorrágicos Otros no embólicos embólicos RR 0.75 ( ) 0.65 ( ) 0.73 ( ) 0.76 ( ) 0.80 ( ) 1.02( ) P Kizer JR et al, Hypertension 2005;45:46-52

20 Ensayo LIFE: Reducción de la PA mm Hg Atenolol 145,4 mm Hg 140 Sistólica Losartán 144,1 mm Hg Atenolol 102,4 mm Hg 100 Arterial media Losartán 102,2 mm Hg 90 Losartán 81,3 mm Hg Diastólica Atenolol 80,9 mm Hg Mes del estudio Dahlöf B et al Lancet 2002; 359:

21 PAS PAS y PAD PAD entre entre los los pacientes asignados a eprosartán o nitrendipino mmhg Eprosartán PAS Nitrendipino PAS Eprosartán PAD Nitrendipino PAD semanas meses Schrader J. Stroke 2005;36

22 Accidentes cerebrovasculares Episodios totales incluyendo recurrentes Epros ar tan Nitrendipine Events (n) days RRR 25% P=0,02 IDR=0,75 95% IC 0,58-0,97 Schrader J. Stroke 2005;36

23 El tratamiento de la hipertensión consiste más en encontrar la combinación de fármacos que controla con mayor eficacia la presión arterial que en la elección de un fármaco de inicio. B. Williams. J Hypertens 2003;21:455

24 Dahlof B. Lancet 2005; 366:895 Estudio ASCOT. Cambios en la PAS/PAD ,1 163,9 SBP Media de la diferencia 2,7 atenolol ± tiazida amlodipino ± perindopril 137,7 mm Hg , ,8 94,5 DBP Media de la diferencia 1,9 79,2 77,4 Basal Tiempo (años) Última visita

25 Dahlof B. Lancet 2005; 366:895 Estudio ASCOT Incidencia de ICTUS mortal y no mortal % Atenolol ± tiazida (Nº de eventos 422) Amlodipino ± perindopril (Nº de eventos 327) 1.0 HR = 0,77 (0,66-0,89) p = 0, Número en riesgo Años Amlodipino ± perindopril Atenolol ± tiazida

26 Conclusiones La reducción de PA es necesaria y fundamental para reducir la incidencia y mortalidad por ictus. Probablemente, algunos fármacos antihipertensivos tienen efectos clínicos que van más allá del control de las cifras de PA