Historia del paciente niño

Transcripción

1 Historia del paciente niño Nombre: Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: Hombre Mujer Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: Persona completar este formulario: Relación con el cliente: Nombre de la madre: Edad: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Ocupación de la madre: Empleador: Educación completado: Nombre del padre: Edad: Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Ocupación del padre: Empleador: Educación completado:

2 Lista de todos los niños de la familia de más antiguo a más joven Nombre Edad Sexo Grado en la escuela General de salud Nadie en la familia tiene problemas de habla, lenguaje o de audición? Sí No Quien le refirió para la evaluación? Pediatra o médico de cabecera del niño Dirección Otros médicos que tratan al niño Ha tenido el hijo anterior prueba o terapia para problemas de audición, lenguaje o del habla? Sí No En caso afirmativo, nombre del organismo y fecha de prueba (Por favor solicite copias de los resultados de la prueba para nuestra oficina) Por qué traen su hijo a vernos hoy?

3 HISTORIA DE NACIMIENTO Peso del niño al nacer Fue el término hijo? Sí No Estaban allí los factores inusuales relacionados con el embarazo (tales como toxemia, tratamientos de rayos x, Rh negativo, rubéola, otras enfermedades, drogas o medicamentos, anteriores abortos)? Sí No Tipo de nacimiento: Normal Inducida por Pinzas Cesárea Prematuro; Cuántas semanas? Había deformidades físicas o malformaciones observadas en el nacimiento (como "azul," ictericia, forma anormal de la cabeza)? Sí No HISTORIA DEL DESARROLLO En la primera infancia, el niño tenía problemas de alimentación (como el mal control de la succión, alergias, trastornos digestivos)? Sí No De las edades de desarrollo de los comportamientos siguientes: Sentado sin apoyo Caminar Comer alimentos sólidos Alimentándose a sí mismo Gatear Auto-preparación Solas Control de la vejiga/del intestino Siente que el niño era tarde o tenía dificultad en el desarrollo de estos comportamientos? Sí No

4 Fecha y tipo del último examen médico HISTORIA CLÍNICA Edades de las siguientes enfermedades de la infancia: Tosferina Paperas Sarampión Fiebre reumática Neumonía Varicela Amigdalitis Otros: Hubo complicaciones con cualquiera de los anteriores, tales como fiebre alta persistente, convulsiones o debilidad muscular persistente? Sí No En caso afirmativo, sírvase precisar la respuesta: Es el niño sujeto a frecuentes catarros, dolor de garganta? Sí No Ha tenido el niño alergias, fiebre del heno, etc.? Sí No El niño tiende a respirar con la boca abierta? Sí No Ha tenido el niño cualquier operación? Sí No Ha tenido el niño amígdalas y adenoides quitado? Sí No En caso afirmativo, cuando? Ha tenido el niño algún problema de oído (como dolores de oído, infección, pruebas de pérdida de la audición)? Sí No Su audicion ha sido probado? Sí No En caso afirmativo, cuando? Resultados: El niño alguna vez ha tenido tubos de timpanostomía (PE) insertados? Sí No En caso afirmativo, cuando? Si, el niño todavía tiene tubos de timpanostomía (PE)? Sí No Usa su niño gafas o tiene alguna dificultad con los ojos? Sí No Tiene el niño algún problema dental? Sí No Ha visto el niño un especialista por cualquier motivo? Sí No Si sí, explique:

5 HISTORIA DE LA EDUCACIÓN Escuela actual Dirección Ciudad Estado Zip Grado Profesor El niño estuvo en una guardería? Sí No En caso afirmativo, cuando? De edad a la edad A qué edad lo hizo el niño asistir a kindergarten? El niño o niña le gusta la escuela? Sí No El niño o niña le gusta el profesor (a)? Sí No Describa el desempeño escolar (tenga en cuenta las áreas fuertes y débiles) El niño asiste a clases especiales (tales como terapia del habla, desarrollo del lenguaje, lectura, sala de recursos, aula de educación especial)? Sí No

6 COMPORTAMIENTO DIARIO Dónde juega generalmente el niño? Hay niños cerca de la edad del niño en el barrio? Sí No El niño prefiere jugar solo? Sí No El niño prefiere jugar con niños mayores o más jóvenes? El niño tiene un amigo? Sí No Cuáles son sus problemas de disciplina más frecuentes con este niño? Quién es el disciplinario? Qué tipo de disciplina da? Qué hace el niño bien? Qué problemas tiene el niño? El niño tiene dificultad para concentrarse?

7 HISTORIA DE LA COMUNICACIÓN Es comprensible el habla del niño? a amigos? a extraños? a otros miembros de la familia? Lista de sonidos o palabras que el niño tiene dicho problema Cómo se compara el niño con sus hermanos en el desarrollo del lenguaje? El niño usa palabras de maneras significativas para su edad? Sí No De ejemplos de oraciones que el niño utiliza por sí mismo (no las frases que se repiten después de Usted): A qué edad lo hizo el niño balbucear? decir las primeras palabras? juntar dos palabras en una oración? usa oraciones de tres palabras? El niño parece comprender direcciones? Sí No El niño prefiere utilizar lenguaje o gestos al comunicarse? Tiene más preguntas sobre el motivo de su visita hoy? Paciente o padre/tutor firma Relación con el paciente Fecha