El tratamiento etiológico no siempre es efectivo, cuando está indicado; de ahí la importancia de la vacunación.

Transcripción

1 ANEXO 1. Varicela INTRODUCCIÓN La varicela constituye la manifestación clínica consecutiva a la infección primaria por el virus varicela-zóster (VZ). Tras la infección inicial, el virus queda latente en los ganglios de las raíces posteriores y de los nervios craneales, donde puede reactivarse a cualquier edad y originar el herpes zóster. La varicela es muy frecuente, sobre todo en la infancia, y produce un exantema típico que permite el diagnóstico clínico en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente es de curso benigno, aunque son frecuentes las complicaciones, sobre todo en los niños inmunodeprimidos, en los cuales puede ser incluso mortal. Si se produce durante el embarazo, puede afectar al feto y ocasionar malformaciones congénitas o varicela en el recién nacido, a veces también de curso muy grave. El tratamiento etiológico no siempre es efectivo, cuando está indicado; de ahí la importancia de la vacunación. ETIOPATOGENIA El virus VZ es uno de los ocho miembros de la familia de los virus herpes, un grupo de virus ADN que infectan fundamentalmente a los seres humanos. Tiene un tamaño aproximado de 200 milimicras, es antigénicamente homogéneo y, por tanto, existe un solo serotipo. Los lugares de inoculación del virus son probablemente las conjuntivas y, sobre todo, las vías aéreas superiores, replicándose después de la inhalación en la bucofaringe y en los ganglios linfáticos regionales. Unas 96 horas después de la infección, ocurre una primera viremia con llegada del virus al hígado, el bazo y otras vísceras, donde se replica en los linfocitos T. A los días de la infección se produce, desde las vísceras afectadas, una segunda viremia de mayor intensidad que la primera, con llegada del virus a la piel, momento el que finaliza el periodo de incubación (Figura 5). Durante la segunda viremia, el virus puede llegar a los ganglios de las raíces posteriores, en especial a las dermatomas que corresponden al trigémino, nervios torácicos y lumbares. Es posible que el virus pueda llegar también a los ganglios de las raíces dorsales de forma ascendente desde las lesiones de la piel. En esta localización, el virus VZ queda latente de por vida y puede reactivarse, sobre todo en situaciones de inmunodepresión. Su reactivación origina el herpes zóster (Figura 6). 147

2 Figura 5. Patogenia y patocronia de la varicela DÍA 1 Infección del epitelio respiratorio superior Replicación del virus en los ganglios linfáticos regionales Viremia primaria Replicación viral en diferentes órganos (hígado, bazo, etc.) Viremia secundaria Infección de piel y mucosas (aparición del exantema papulovesicoso) DÍA 14 Figura 6. Mecanismo patogénico de herpes zóster Piel Primoinfección varicela Ganglio de la raíz dorsal Raíz dorsal Nervio sensitivo Infección secundaria herpes zóster Clave virus varicela-zóster Médula espinal 148

3 La infección por el virus VZ origina respuesta inmunitaria humoral y celular, siendo esta última la más importante en la defensa contra la enfermedad. Los pacientes con inmunidad celular deficiente durante la infección por el virus VZ están expuestos a varicela persistente, grave e incluso mortal. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN La varicela es una enfermedad de distribución universal. La especie humana es el único reservorio del virus. El contagio de la enfermedad es fundamentalmente directo a través de las gotitas de Flügge emitidas por los enfermos, pero también puede contagiarse por contacto con las lesiones vesiculares cutáneas. El contagio indirecto por fomites contaminados es raro por la poca resistencia del virus fuera del organismo. También es posible la transmisión vertical, intrauterina y perinatal cuando la gestante no inmune padece la infección durante el embarazo. Cuando la madre padece varicela cinco días antes o dos días después del parto, se produce la varicela perinatal en un % de los recién nacidos, con una letalidad de hasta el 30 %. La varicela congénita se presenta en el 1-2 % de los hijos de mujeres que padecen la infección en el primer o segundo trimestre de la gestación. La contagiosidad es muy elevada y, sin vacunación, prácticamente todas las personas se contagiarán de varicela en algún momento de su vida. El periodo de contagio se extiende desde 1-2 días antes de aparecer el exantema hasta 5-7 días después, cuando todas las vesículas están en fase de costra. En pacientes inmunocomprometidos, este periodo puede ser más duradero. La varicela, por su frecuencia, origina un alto coste sanitario y social derivado de los gastos directos e indirectos que ocasiona. La mayoría de los casos en nuestro medio se producen en niños menores de diez años, con gran prevalencia en guarderías y escuelas. El 95 % de los adolescentes y el 99 % de los mayores de 30 años tienen serología positiva para el virus VZ. CLÍNICA Y COMPLICACIONES El periodo de incubación dura entre 14 y 21 días, pero puede ser más corto en inmunodeprimidos. El periodo prodrómico suele durar 1-2 días, pudiendo ser asintomático o cursar con fiebre, conjuntivitis y síntomas catarrales leves. En el periodo exantemático, la fiebre puede durar varios días, pero también puede faltar. Cursa con 2-3 brotes de elementos que pasan sucesivamente por las fases de mácula, pápula, vesícula y costra (Figura 7). El exantema se caracteriza por su carácter pruriginoso, su comienzo en la cara y el cuero cabelludo, su extensión posterior al tronco y las extremidades, y la coexistencia de elementos en distinto estadio evolutivo. En 5-7 días todos los elementos suelen estar en fase de costra. En los inmunodeprimidos pueden aparecer más brotes de vesículas y la fase de costra puede retrasarse. Con el exantema puede coexistir enantema en la mucosa bucal. En caso de infección sobreañadida de las lesiones del exantema con afectación de la dermis, puede persistir una cicatriz permanente. Junto a la forma clínica típica existen otras menos frecuentes, 149

4 Figura 7. Vesícula umbilicada, característica de varicela como varicela sin exantema, confluente, ampollosa o penfigoide, hemorrágica y gangrenosa o necrótica. La varicela congénita se caracteriza por hipoplasia de extremidades, cicatrices cutáneas, atrofia cortical, retraso psicomotor, microftalmia, cataratas y coriorretinitis. Las complicaciones más frecuentes de la varicela son las infecciones bacterianas de la piel, la ataxia cerebelosa, la meningoencefalitis, las infecciones pulmonares y articulares, la trombopenia, la varicela hemorrágica y la pancitopenia. Menos frecuentes son la enfermedad invasiva y el shock tóxico estreptocócico, la fascitis necrosante (Figura 8), la mielitis transversa, la polineuritis, el síndrome de Guillain-Barré, el síndrome de Reye relacionado con el ácido acetilsalicílico, la hepatitis, la laringitis y la glomerulonefritis. Tanto la gravedad de la enfermedad, como su duración y la frecuencia de las complicaciones, es mayor en niños menores de un año y en adultos, y es especialmente grave en recién nacidos y personas con inmunodepresión. En los inmunodeprimidos, sobre todo de tipo celular, puede presentarse con formas hemorrágicas, complicaciones neurológicas y viscerales, y alcanzar tasas de mortalidad del %. También es especialmente grave la varicela del recién nacido cuando la madre la presenta cinco días antes o dos días después del parto. Es frecuente la diseminación visceral, y la mortalidad puede afectar hasta al 30 % de los casos. En la mayoría de los casos, la varicela confiere inmunidad permanente, aunque es posible un segundo episodio, sobre todo en inmunodeficiencias celulares. El herpes zóster constituye la forma localizada de la infección por el virus VZ que aparece por reactivación del virus VZ latente en los ganglios de las raíces posteriores o de los nervios craneales después de la varicela. La causa más frecuente de la reactivación es la depresión inmunitaria, pero a veces la causa es desconocida. Su frecuencia es mayor a partir de los 50 años. En niños aparece sobre todo en la edad escolar y es excepcional en lactantes. Siempre existe el antecedente de varicela. En casos raros de presentación en menores de dos años, es frecuente el antecedente de 150

5 Figura 8. Desbridamiento quirúrgico de una fascitis por varicela varicela materna en el curso de la gestación. El exantema se localiza a lo largo del territorio cutáneo inervado por el nervio sensitivo correspondiente al ganglio espinal o craneal afectado. Característicamente es unilateral, y las lesiones son anatomopatológicamente idénticas a las de la varicela y siguen su mismo ciclo evolutivo, aunque su curso suele ser más prolongado. Se localiza con frecuencia en el tórax (Figura 9), pero puede hacerlo en el abdomen, en el periné, en las extremidades o en la cara, siguiendo el trayecto del trigémino. Puede aparecer febrícula y cierta sensación de quemazón o dolor localizado en el exantema. No suelen coexistir otros signos generales de infección. Sobre todo en los inmunodeprimidos y coincidiendo con lesiones cutáneas extensas, pueden presentarse complicaciones como neumonía (Figura 10), meningoencefalitis o hepatitis. 151

6 Figura 9. Herpes zoster en la región dorsal Figura 10. Neumonía por varicela PREVENCIÓN La profilaxis activa mediante la vacunación es la medida más eficaz contra el virus VZ. Actualmente disponemos en España de dos vacunas contra la varicela: Varivax y Varilrix. En ambos casos se trata de vacunas de virus vivos atenuados. Distintos estudios han demostrado que dos dosis de vacuna frente a la varicela en niños después de los 12 meses disminuyen en mayor medida el riesgo de varicela que tras una dosis única. La varicela en niños vacunados con una sola dosis puede producirse tanto por la disminución a largo plazo de la protección que confiere, como por fallos primarios de vacunación. El fallo vacunal primario o ausencia de seroconversión después de la administración de la vacuna de la varicela es superior al observado con la triple vírica (TV), (24 % frente a 5 %), y además la disminución de la protección con el paso del tiempo también es superior a la observada con la triple vírica. En este sentido, conviene mencionar el fenómeno de varicela breakthrough, que consiste en un cuadro de varicela que se produce en niños previamente vacunados y en los que han transcurrido, al menos, 42 días desde su inmunización. Su curso clínico presenta formas leves y con una presencia de vesículas hasta diez veces menor que en el caso de varicela en no vacunados. Esta situación es más frecuente en los vacunados con una sola dosis varios años antes. Están disponibles dos vacunas,ambas monocomponentes:varilrix y Varivax.LA AEMPS ha cambiado recientemente la calificación de las dos vacunas pasando de ser de uso hospitalario a ser medicamento sujeto a prescripción médica y a poder ser utilizadas en los calendarios vacunales oficiales de las comunidades autónomas. Están disponibles dos vacunas,ambas monocomponentes: Varilrix y Varivax. La AEMPS ha cambiado recientemente la calificación de las dos vacunas pasando de ser de uso hospitalario a ser medicamento sujeto a prescripción médica y a poder ser utilizadas en los calendarios vacunales oficiales de las comunidades autónomas. Indicadas ambas para la prevención primaria de la varicela en individuos susceptibles de edad igual o superior a12 meses, sanos o con patologías de base que conlleven riesgo de varicela grave. También está indicada en individuos susceptibles expuestos a varicela hasta cinco días después de la exposición. 152

7 Desde el año 2009, la vacuna Varilrix está autorizada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios solo como medicamento de uso hospitalario. Sus indicaciones aprobadas en España actualmente son las mismas que las de Varivax. De las distintas estrategias de vacunación existentes, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) recomienda la administración de dos dosis en la primera infancia, como la más efectiva para evitar el mayor número de casos y sus complicaciones, y para asegurar coberturas capaces de prevenir los casos de varicela en adolescentes y adultos. El CAV-AEP recomienda que la primera dosis se administre a los meses (preferentemente a los 12) y la segunda a los 2-3 años (preferentemente a los dos años). Por motivos médicos y estratégicos, el CAV-AEP recomienda que en ambos momentos la vacuna de la varicela se administre a la vez que la vacuna triple vírica, en sitios anatómicos diferentes. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud recomienda dos dosis de vacuna a los meses y a los 3-4 años de edad, y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría(CAV-AEP) recomienda que la primera dosis se administre a los meses y la segunda a los 2-3años (preferentemente a los dos años). Debe evitarse el uso de salicilatos durante las seis semanas siguientes a la vacunación, por la relación del síndrome de Reye con la infección por el virus salvaje. Las reacciones adversas son generalmente leves y se presentan con una frecuencia que oscila entre el 5 y el 35 % de los vacunados. Las más frecuentes corresponden a dolor e inflamación en el lugar de la inyección. Raramente pueden presentarse reacciones locales de mayor gravedad: abscesos en el lugar del pinchazo, linfadenitis o edemas. También pueden aparecer reacciones sistémicas: exantemas leves o fiebre. Los exantemas variceliformes que aparecen en las dos primeras semanas tras la vacunación se consideran secundarios a la infección por el virus salvaje, mientras que los que aparecen entre la segunda y la sexta semana tras la administración de la vacuna se consideran producidos por el virus de la vacuna o por el virus salvaje, y aquellos que ocurren después de las seis semanas de la vacuna están relacionados con el fenómeno varicela breakthrough, ya mencionado, y producido por el virus salvaje. Son contraindicaciones para la vacunación frente a varicela las siguientes: Hipersensibilidad grave a alguno de sus componentes. Inmunodeficiencias congénitas celulares o mixtas e inmunodeficiencias adquiridas por leucemias, linfomas y tumores malignos. Tratamientos inmunosupresores. Niños VIH positivos con menos del 15 % de linfocitos CD4 de los correspondientes a su edad. No es recomendable en casos de tuberculosis activa. Para más información sobre contraindicaciones, consulte la ficha técnica de las vacunas empleadas. 153

8 TRATAMIENTO En la gran mayoría de los casos solo se precisa tratamiento sintomático. Para la fiebre se emplea el paracetamol, debe evitarse siempre el ácido acetilsalícilico, por su asociación con el síndrome de Reye. En general, se desaconseja el uso de ibuprofeno por su posible relación con complicaciones graves, como la fascitis necrosante, el síndrome del shock tóxico estreptocócico y la insuficiencia renal aguda. Tanto el ibuprofeno como otros inhibidores de la ciclooxigenasa pueden deteriorar la función leucocitaria o aumentar la producción de citocinas inflamatorias, incrementando así la gravedad de la fascitis necrosante y, por otro lado, su uso podría enmascarar los síntomas y demorar el diagnóstico. Para el prurito son útiles la loción de calamina sola o asociada a mentol o ictiol o los antihistamínicos por vía oral. La sobreinfección bacteriana de las lesiones cutáneas o de otro tipo puede requerir antibióticos locales como mupirocina o ácido fusídico, por vía cutánea. El aciclovir oral no está indicado de forma rutinaria en la varicela en niños sanos. El aciclovir oral (20 mg/kg/dosis; máximo 800 mg/dosis), cuatro dosis al día durante cinco días, debe emplearse para tratar la varicela no complicada en personas no embarazadas, en mayores de 13 años de edad y en niños mayores de 12 meses de edad que sufran trastornos crónicos cutáneos o pulmonares, en los que estén recibiendo corticoides a corto plazo, intermitentes o en forma de aerosol, en los tratados con salicilatos a largo plazo y posiblemente en los casos secundarios ocurridos entre los contactos domésticos. Para aumentar su eficacia, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de las primeras 24 horas siguientes al comienzo del exantema, ya que su beneficio es dudoso si se retrasa más de 24 horas desde la aparición del mismo. El aciclovir por vía intravenosa está indicado en pacientes inmunodeprimidos, en las complicaciones graves de los inmunocompetentes y en las complicaciones graves de la varicela durante el embarazo. La máxima eficacia del medicamento se obtiene cuando se inicia precozmente, dentro de las primeras 24 horas desde la aparición del exantema o, al menos, antes de las 72 horas. El herpes zóster en niños menores de 12 años inmunocompetentes solo requiere tratamiento sintomático. En los mayores de 12 años está indicado el aciclovir oral. 154