ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) CIE 10: J44.9 I. DEFINICION:
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- David Caballero Giménez
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1 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) CIE 10: J44.9 Comentado [T1]: HASTA DONDE SE UNA NORMA DEBE EVITAR LA RETORICA Y EL ACADEMICISMO, NO DEBERIA TENER REFERENCIA A AUTORES O NIVELES DE EVIDENCIA. UNA NORMA DEBE TENER EL TENOR DE AFIRMACION. LA ESTRUCTURA DE ESTA SE PARECE MAS A UNA GUIA CLINICA I. DEFINICION: Enfermedad crónica y progresiva caracterizada por inflamación sistémica, predominantemente en el parénquima pulmonar y las vías aéreas, que causa destrucción alveolar y limitación del flujo aéreo no completamente reversible, que lleva al atrapamiento del aire, generando disnea progresiva, desacondicionamiento muscular periférico, tos y expectoración de diferente severidad. Su causa principal es la inhalación de partículas o gases nocivos, más frecuentemente por humo de cigarrillo, por lo tanto es una enfermedad prevenible 1. EPIDEMIOLOGIA: Es la cuarta causa de mortalidad en el mundo 2, en el 2020 será la quinta causa de discapacidad. En América Latina, el estudio PLATINO reporta que la EPOC está presente en 7 a 19% de la población; el 80% de ellos no habían sido diagnosticados previamente, lo que implica que estos pacientes están siendo tratados por sus síntomas. En Perú reportes aislados 3 indican una prevalencia de 6.7% y que estaría relacionado al bajo nivel de consumo de cigarrillos. En poblaciones de altura como Cusco 4, reportan que sería por exposición a combustión de biomasa, siendo de presentación temprana, con predominio en la quinta década, sexo masculino, con tendencia al sobrepeso y concentración en grupos familiares. II. DIAGNOSTICO: Debe sospecharse en: Disnea progresiva, Tos y expectoración, Limitación al ejercicio, Especialmente en pacientes con antecedentes de tabaquismo crónico, o exposición ambiental o laboral importante a partículas nocivas inhaladas como la combustión de biomasa 1 El diagnóstico se confirma por espirometría con broncodilatador (Salbutamol 400mcg) 5. Otros exámenes a considerar son: Gasometría arterial, Electrocardiograma, Radiografía de tórax (postero anterior y lateral), hemograma, Glicemia, Urea, Creatinina, Perfil hepático, examen bacteriológico de esputo (Bk, gérmenes comunes), test de camita de 6 minutos,
2 DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION DE EPOC 2 Sospecha clínica de EPOC: Tabaquismo Exposición al humo de leña Tos crónica Disnea progresiva Realizar espirometría Patrón obstructivo SI Test de broncodilatación: Valorar: Rx tórax ECG Otras pruebas que se consideren en función del Dx diferencial N0 EPOC descartada Variación del VEF1 > 200ml y > 12% del predicho ó reversión de la obstrucción VEF1/CVF 0.70 post-broncodilatador SI NO Asma bronquial EPOC: VEF1/CVF < 0.70 post-broncodilatador GOLD I (Leve) : VEF1 80% GOLD II (Moderado) : VEF1 50% y < 80% GOLD III (Grave) : VEF1 30% y < 50% GOLD IV (Muy Grave) : VEF1 < 30% ó <50% con insuficiencia respiratoria crónica (po2<60mmhg con o sin hipercapnia a nivel del mar)
3 III. TRATAMIENTO 1 : Tiene como objetivo: Prevenir el progreso de la enfermedad, Controlar o aliviar síntomas, Aumentar la tolerancia al ejercicio, Mejorar el estado de salud, Prevenir y tratar las complicaciones, Prevenir y tratar las exacerbaciones, Disminuir la mortalidad, Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento. El cese del tabaquismo y la exposición a otros humos, son las medidas más efectivas para evitar el desarrollo de la enfermedad y detener su progresión. La vacunación anual contra el virus influenza, reduce en 50% las complicaciones severas y la mortalidad. La vacunación contra el neumococo: en menores de 65 años con VEF1<40% repetir cada 5 años y en mayores de 65 años no repetir dosis. Es aconsejado el uso escalonado y progresivo de medicación respiratoria según los estadios de severidad.
4 TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC 2 GOLD I: LEVE GOLD II: MODERAD0 GOLD III: GRAVE GOLD IV: MUY GRAVE VEF1/CVF < 0.70 VEF1 80% del predicho VEF1/CVF < % VEF1< 80% del predicho VEF1/CVF < % VEF1 < 50% del predicho VEF1/CVF < 0.70 VEF1 < 30% Predicho O VEF1 < 50% predicho falla respiratoria crónica - Reducción activa de factores de riesgo; vacuna anti influenza. Educación - Adicionar broncodilatador de acción corta (cuando sea necesario) Adicionar como tratamiento regular con uno o más broncodialtadores de acción prolongada (cuando sea necesario); adicionar rehabilitación Adicionar glucocorticoides inhalados si se repite exacerbaciones Adicionar oxigenoterapia prolongada si presenta falla respiratoria crónica Considerar tratamiento quirúrgico Adaptado de: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2009)
5 VENTILACION MECANICA NO INVASIVA (VMNI): La VMNI con presión positiva puede ser indicado en casos de hipercapnia diurna en quienes, añadida a la oxigenoterapia, puede disminuir la retención de CO2 y mejorar la disnea de reposo 2,6. IV. EXACERBACION DE EPOC: Se considera exacerbación a la aparición de uno o la combinación de: Aumento de expectoración Esputo purulento Aumento de disnea Ante la ausencia de datos previos sobre función pulmonar, se considera exacerbación la disnea habitual en situación de estabilidad clínica. El 50 a 75% de las exacerbaciones es de causa infecciosa; más de la mitad es bacteriano: haemophilus influenzae, streptococcus pneumoniae o Moraxella catarrhalis. El resto estaría causado por virus, Chlamydia pneumoniae u otros microorganismos. En EPOC grave (GOLD III o GOLD IV), considerar gram negativos. Todo caso con exacerbación de EPOC debe tener estudio en esputo para cultivo de gérmenes comunes y BK previo al inicio de Antibioticoterapia. El tratamiento en exacerbación EPOC GOLD I Y GOLD II: Mantener tratamiento habitual. Optimizar tratamiento broncodilatador habitual. Incrementar dosis anticolinérgico; ponderar incluir agonista β2 de acción corta. Combinar anticolinérgico + agonista β2 de acción corta a dosis altas. Antibióticos si dos o más criterios de exacerbación están presentes. Considerar la administración de corticoides si se acompaña de broncoespasmo. Re-evaluar en 48 a 72 horas. El tratamiento exacerbación de EPOC GOLD III Y GOLD IV o EPOC GOLD I Y GOLD II sin mejoría en 48 a 72 horas: Mantener el tratamiento habitual. Optimizar tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria: o Combinar anticolinérgico + agonista β2 de acción corta a dosis altas o Considerar el empleo de nebulizador. Antibióticos. Corticoides sistémicos. Posibilidad de metilxantinas Oxígenoterapia en situaciones de insuficiencia respiratoria Diuréticos en insuficiencia cardíaca derecha Ponderar hospitalización al no obtenerse mejoría en las primeras 12 horas Considerar ventilación mecánica no invasiva en: o Deterioro gasométrico persistente o Disminución del nivel de conciencia o confusión. Comentado [UT2]: en frecuencia y dosis propiamente dicha? Comentado [UT3]: para efectos de la Norma debería sugerir algún esquema Comentado [UT4]: Prednisona 1mg/Kg/dia por 5 dias Comentado [UT5]: Esto esta recomendado en forma estandar en las guias internacionales?? Comentado [UT6]: Bajo que condiciones, en todos los pacientes?? Comentado [UT7]: VNI
6 V. MONITOREO: 5.1. INGRESO: A nivel local se indicará bajo la sospecha clínica de EPOC (Tabaquismo o exposición al humo de leña, Tos crónica, Disnea progresiva). Una vez descartada la posibilidad de Tuberculosis Pulmonar. Debiendo ser evaluado por el neumólogo consultor para el diagnóstico e ingreso definitivo al programa como: GOLD I (Leve) : VEF1/CVF < 0.70 GOLD II (Moderado) : VEF1 50% y < 80% GOLD III (Grave) : VEF1 30% y < 50% GOLD IV (Muy Grave) : VEF1 < 30% ó <50% con insuficiencia respiratoria crónica (po2<60mmhg con o sin hipercapnia a nivel del mar) 5.2. SEGUIMIENTO: Los pacientes con GOLD I y GOLD II, recibirán evaluación mensual a nivel local y cada 03 meses en el CENEX hospitalario con espirometría. Los pacientes con GOLD III y GOLD IV serán evaluados mensualmente en el CENEX hospitalario, con controles al ingreso y cada 06 meses del índice de BODE y score de calidad de vida, deben recibir rehabilitación respiratoria (ver anexos) VI EGRESO: Se debe considerar las siguientes condiciones: EPOC CONTROLADO: sin exacerbaciones en 01 año EPOC NO CONTROLADO: por lo menos 01 exacerbación al año FRACASO: Cuando cambia la condición de GOLD (deterioro); para lo cual se considera el control espirométrico necesariamente Los casos de fracaso, ingresarán a una nueva cohorte, en la que se considere terapia concomitantes a los inhaladores, según el GOLD determinado (oxígenoterapia, rehabilitación pulmonar, corticoides inhalados o sistémicos, suplemento nutricional) CRITERIOS DE REFERENCIA La consulta al neumólogo consultor debe ser necesariamente 6,7 : Para definir diagnóstico En exacerbaciones o complicaciones: presencia de hemoptisis o infecciones respiratorias frecuentes En comorbilidades (cor pulmonale, desnutrición) Para evaluación de indicación de oxigenoterapia domiciliaria* Síntomas desproporcionados para la alteración funcional respiratoria Necesidad de rehabilitación pulmonar Tratamiento del tabaquismo, en pacientes con intentos previos infructuosos de suspender el consumo de tabaco. Predominio de bullas o enfisema. Necesidad de terapia con nebulización en domicilio y/o corticoides orales de forma continua Valoración de la incapacidad laboral y riesgo preoperatorio Comentado [UT8]: Cuanto tiempo durara su cohorte??? Un año? Luego del egreso culas era el seguimiento de estos pacientes?? EPOC y ASMA son enfermedades crónicas k requieren seguimiento a largo plazo por lo que debería estimarse un periodo de manejo mas o menos prolongado. Comentado [UT9]: No es esto my ambicioso?? Comentado [UT10]: Debería cambiar se termino Comentado [UT11]: La mayoría de estas terapias adicionales son de soporte y para mejorar calidad de vida mas que sobrevida y no evitan la aparición de exacerbaciones. QUIZA debería buscar otro goal para hablar de EPOC controlado
7 * La oxigenoterapia a largo plazo se indica generalmente en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, que presentan: PaO2 igual o inferior a 55 mmhg o SaO2 inferior a 88%, con o sin hipercapnia; o PaO2 entre 55 mm Hg y 60 mm Hg o SaO2 de 88%, si existen evidencias de hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia (hematocrito > 55%). Anexo1:Escala de disnea modificada del Medical Research Council (MMRC) Comentado [UT12]: Los cuadros debe volver a tipearse y colocar la referencia a pie del cuadro Anexo 2: Indice de BODE
8 VII. BIBLIOGRAFIA: 1. Giraldo Estrada, Giraldo. EPOC diagnóstico y tratamiento integral con énfasis en la rehabilitación pulmonar. 3ra edición. Editorial médica Panamericana Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (Updated 2009) 3. Pineda Bonilla, José. Despistaje de la EPOC en fumadores. Enfermedades del Torax. Vol. 44. Nº Lizarbe Castro, Victor. EPOC: características clínicas, epidemiológicas y radiológicas en pacientes de altura-hospital es salud de Cusco ( ). Enfermedades del Tórax. 2000; 43(1): Meneses MB Ana. Proyecto latinoamericano de investigación en obstrucción pulmonar PLATINO. ALAT. Marzo Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL et al. Diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease: joint guidelines of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery (SEPAR) and the Latin American Thoracic Society (ALAT)]Arch Bronconeumol May;44(5): O'Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A, Aaron S, Bourbeau J, Marciniuk D, Balter M, Ford G, Gervais A, Lacasse Y, Maltais F, Road J, Rocker G, Sin D, Sinuff T, Voduc N. Canadian Thoracic Society recommendations for management of chronic obstructive pulmonary disease update - highlights for primary care. Can Respir J Jan- Feb; 15 Suppl A:1A-8A.
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