GUÍAS DE MANEJO - ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Antonio Avendaño MD Intensivista, Didier Larios y Andrés Castañeda (Internos)

Transcripción

1 GUÍAS DE MANEJO - ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL Antonio Avendaño MD Intensivista, Didier Larios y Andrés Castañeda (Internos) SOSPECHA DE AVC Escala de Stroke prehospitalaria de Cincinnati -disartria, debilidad de miembros superiores, asimetría facial Evaluación General Inmediata < 10 min.de ingreso Evalúe ABC, signos vitales Administre oxígeno por puntas nasales Obtenga acceso IV, obtenga muestrassanguíneas (BH, TP, TPT, ES) Glucemia capilar; tratar si está indicado EKG 12 derivaciones; Valore arritmias Exploración neurológica general Alerte al equipo de EVC: Neurocirujano,Radiólogos, Técnico en TAC. Ingreso a Urgencias Evaluación neurológica inmediata < 25 min. Posterior a ingreso Revise la historia clínica del paciente Establezca inicio de síntomas (< 3 horas: Considere TBLs) Exploración neurológica: - Determine nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow) - Determine nivel y severidad de Stroke (escala NIH de Stroke o escala de Hunt y Hess) Indique TAC de cráneo no contrastada (de ingreso a urgencias hasta tener realizada la TC < 45 min.) Rx lateral de columna cervical (sí el paciente esta en coma o tiene historia de trauma) LA TAC MUESTRA HEMORRAGIA INTRACEREBRAL NO SI PROBABLE EVC ISQUÉMICO Revise TAC para exclusión Repita examen neurológico: hay variación en el déficit o mejoría Rápida? Existen contraindicaciones para el uso de trombolíticos Si nada de lo de arriba existe Si existe sospecha de hemorragia subaracnoidea apesar de TAC negativa llevara cabo punción lumbar. Terapia trombolítica está contraindicada El paciente es candidato a terapia SI NO Sangre en PL No sangre en PL Revise riesgo / beneficio con paciente y familia, si acepta: Inicie tratamiento TBL (del ingreso a inicio de tratamiento < 60 min. Monitorice estado neurológico: TAC urgente en caso de deterioro Monitorice T/A: tratar si esta indicado Ingreso a UCI Sin anticoagulantes ni antiplaquetarios las primeras 24 horas Interconsulta a Neurocirugía Inicia acciones para hemorragia aguda suspenda anticoagulantes Trate cualquier desorden hemorragico Monitorice la condición neurológica Trate la hipertensión arterial Hospitalice Considere uso de anticoagulantes Considere otro tipo de tratamiento adicional de acuerdo a enfermedades concomitantes Considere diagnósticos Grado Estado Neurologico 1 Asintomatico 2 Cefalea grave o rigidez de nuca; sin déficit neurologico 3 Somnolencia; déficit neurologico minimo 4 Estupor; Hemiparesia de moderada a severa 5 Coma profundo; rigidez de descerebracion Escala de Hemorragia Subaracnoidea de Hunt y Hess

2 Escala de coma de Glasgow Apertura Ocular Espontánea 4 Respuesta al llamado 3 Respuesta al dolor 2 Respuesta verbal Conversación orientada 5 Conversación confusa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Respuesta motora Obedece 6 Localiza 5 Se aleja 4 Flexion anormal 3 Extensión anormal 2

3 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Enfermedad cerebrovascular se define como la aparición de un déficit neurológico agudo que ocurre como manifestación clínica de las alteraciones de la circulación cerebral. TIPOS DE ACV ACV isquémico: causado por coágulos sanguíneos (85% de los ACV; el único tipo que puede ser tratado con fibrinolíticos). 1. Trombosis cerebral 2. Embolia cerebral ACV hemorrágico: causado por rotura de vasos sanguíneos: 1. Hemorragia intracerebral 2. Hemorragia subaracnoidea En la mayoría de los casos, el estudio definitivo para diferenciar un ACV isquémico de uno hemorrágico es la TAC sin contraste. LOCALIZACION DEL ACV Localización en el tronco encefálico: sugerida por déficit cruzados (debilidad motora de un lado con déficit sensitivo contralateral) o signos neurológicos bilaterales. Infarto subcortical o lacunar: causado por enfermedad de pequeños vasos. Sugerido por un ACV sensitivo puro o disartria con una mano torpe. Algunos signos clínicos, como un déficit motor puro, son raros. En la práctica, suele ser difícil distinguir infartos lacunares de no lacunares por las manifestaciones clínicas sobre todo en las primeras horas de evolución. GRAVEDAD DEL ACV Se utiliza La Escala de Accidente Cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud de EUA la cual se divide en 5 áreas importantes: nivel de consciencia, función visual, función motora, sensibilidad e indiferencia y función cerebelosa. También se utiliza la Escala de Hunt y Hess para la hemorragia subaracnoidea la cual es útil para clasificar la gravedad, la probabilidad de supervivencia y la probabilidad de complicaciones (ver algoritmo). ABORDAJE (ver algoritmo) 1. La Escala Prehospitalaria de Accidente Cerebrovascular de Cincinnati identifica a un alto porcentaje de pacientes de pacientes con ACV agudo evaluando sólo tres (3) signos físicos: 1. Asimetría facial. 2. Descenso del brazo y 3. Lenguaje anormal. Si se observa 1 de estos signos, la probabilidad de que el paciente esté sufriendo un ACV isquémico es 72%; si se detectan los 3 signos, la probabilidad de supera el 85%. Se debe

4 establecer la hora precisa del comienzo de los síntomas debido a la posibilidad de tratamiento fibrinolítico. 2. Traslado rápido al centro hospitalario. (Ver algoritmo) 3. Evaluación general <10min 4. Evaluación neurológica de emergencia: Se consideran 4 aspectos claves: 1. Nivel de consciencia, 2. Tipo de ACV (Hemorrágico vs no hemorrágico), 3. Localización del ACV (carotídeo Vs vertebrobasilar), 4. Gravedad del ACV. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS 1. TAC sin contraste: es el estudio diagnóstico aislado más importante. Es crucial descartar un ACV hemorrágico lo antes posible. Hasta entonces no se puede administrar agentes fibrinolíticos. Debe intentar obtenerse dentro de los primeros 25 minutos de su llegada al hospital y ser interpretada dentro de los 20 minutos siguientes. 2. Pruebas sanguíneas importantes: Hemograma completo, INR, TP, TTP. 3. Resonancia magnética: aunque no forma parte de la evaluación de rutina, es muy sensible y detecta algunas lesiones que no revela la TAC. 4. Angiografía cerebral: La mayoría se realizan en caso de hemorragia subaracnoidea. MANEJO GENERAL 1. Líquidos IV: Evitar D5A y la sobrecarga de líquidos. 2. Glicemia: Si hay hipoglicemia, bolo de dextrosa al 50%; insulina, si es >300Mg/dl. 3. Tiamina: 100mg si el paciente está desnutrido o es alcoholico. 4. Oxígeno: oximetría de pulso. Oxígeno suplementario si es necesario. 5. Suspender aporte oral si hay riesgo de aspiración. TRATAMIENTO FIBRINOLITICO El agente fibrinolitico alteplasa se debe administrar solo a pacientes cuidadosamente seleccionados, cumpliendo de manera estricta los protocolos de tratamiento. Se puede indicar tratamiento fibrinoltico cuando en el diagnóstico del ACV participa un medico experimentado para evaluar la TC forma parte de la decisión y cuando estos coinciden en que el diagnostico es ACV isquémico agudo y se han descartado otras contraindicaciones del tratamiento fibrinolítico Es preciso disponer de recursos para manejar posibles complicaciones hemorrágicas de manera oportuna RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN 1. Dosis : Se administra AtP IV (0.9 mg/kg, dosis maxima 90 mg), con 10% de la dosis en bolo, seguido del resto en infusión a lo largo de 60 min. 2. Momento para la administración: El bolo inicial del 10% se debe administrar dentro de las 3 horas del comienzo de los síntomas isquémicos. No se puede recomendar un AtP a una persona cuyos síntomas de ACV han

5 comenzado mas de 3 horas antes. No administre un Atp cuando no se puede establecer de manera fiable la hora de comienzo de los síntomas de ACV. Esto comprende a los ACV reconocidos cuando el paciente se despierta, pero que probablemente comenzaron antes. La hora de comienzo debe corresponder al momento en que se vio normal por ultima vez al paciente. 3. Criterios de exclusión: -Evidencia de hemorragia intracraneal en la TC de cabeza sin contraste previa al tratamiento -Presentación clínica sugestiva de HSA aun con una TC normal -Antecedentes de hemorragia intracraneana -Hipertensión no controlada: en el momento en que se debería iniciar el tratamiento la PAS se mantiene >185 mmhg o la PAD se mantiene >110 mmhg en determinaciones reiteradas; o se requirió tratamiento agresivo para reducir la PA hasta que quedara dentro de estos limites -Malformación arteriovenosa, neoplasia o aneurisma conocidas -Hemorragia interna activa -Diátesis hemorrágica aguda, que incluye: -recuento de plaquetas < /mm -tratamiento con heparina dentro de las 48 horas que lleva un TTPa por encima del limite superior normal para el laboratorio -administracion reciente de anticoagulantes que genero un INR de 1.7 o un TP >15 seg. -Cirugia intracraneal, traumatismo craneoencefalico grave o ACV previo dentro de los 3 meses BIBLIOGRAFÍA: Circulation (Suppl I): IV 111 IV 120.