PROGRAMA DE BECAS FANTEL PARA EDUCACIÓN SUPERIOR CUESTIONARIO SOCIOECONOMICO INDIVIDUAL PARA ASPIRANTES A BECAS. Convocatoria 2016 al Exterior

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1 PROGRAMA DE BECAS FANTEL PARA EDUCACIÓN SUPERIOR CUESTIONARIO SOCIOECONOMICO INDIVIDUAL PARA ASPIRANTES A BECAS Convocatoria 2016 al Exterior Responda verazmente a cada una de las preguntas del cuestionario. 1. Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Sexo 2. Dirección exacta donde vivo: Calle y número Colonia Municipio Departamento Teléfono 3. Vivo con: 1. Mi grupo familiar 2. Pupilaje 3.Habitación alquilada 4. Otros Especifico: 4.Lugar y fecha de nacimiento: Departamento Ciudad País Día Mes Año 5.En la institución donde me gradué de: Bachillerato Ingeniería Licenciatura Técnico Otro Pagaba una cuota de $ 6. Nombre de la institución: Privada Pública

2 2 7. La composición de mi grupo familiar es la siguiente: El primer nombre de la lista es mi persona. No incluyo a los hermanos que han formado aparte sus grupos familiares. No. NOMBRE Parentesco Con postulante Edad Cumplida Estado Civil Profesión (Titulo Profesional) Ocupación (Labor que desarrolla) Lugar de Estudio o Trabajo Salario Mensual Otros ingresos Mensual Aporte que da al grupo familiar 8. Mi grupo familiar vive en casa: 1. Propia 3. Financiada 5. Otros 9. La dirección de mi grupo familiar es: 2. Alquilada 4. En custodia Especifico:

3 3 10. Los bienes inmuebles (casas, lotes, terrenos, fincas, etc.) que posee mi grupo familiar son los siguientes (Incluir inmuebles financiados): - Proporcionar datos sobre la casa de habitación si es propia, financiada o hipotecada. TIPO (Casa, finca, solar, local, etc.) Situado en: (Dirección) Total Habitaciones o Extensión (en V2) Valor de Compra Año de Compra Valor Actual o Valor Comercial Persona o Institución Vendedora Si fue comprada al crédito Valor de Letras Mensual Saldo Actual Usos de la propiedad: Renta mensual que produce Mi grupo familiar no posee ningún bien inmueble.

4 4 11. Los vehículos que posee mi grupo familiar son los siguientes: TIPO (Carro, moto, etc.) Marca Modelo (Año) Valor de Compra Año de Compra Saldo Actual (Si fue comprado al crédito) Mi grupo familiar no posee vehículos.

5 5 12. Las deudas de mi grupo familiar son las siguientes: Monto inicial de la deuda Saldo Actual de la deuda Nombre del deudor del grupo familiar Persona o Institución acreedora Fecha en que fue concedido el crédito El crédito fue ocupado para: Garantía dada (hipotecaria, personal, etc.) Tipo y monto de interés Forma de pago (mensual, semestral, anual) Cantidad de pago (mensual, semestral, anual) Plazo para pagar (en meses) Mi grupo familiar no tiene deudas.

6 6 13. En mi grupo familiar, los siguientes miembros están estudiando (o han estudiado): (Incluya la información de sus padres aunque no vivan con usted). Padre: Madre: NOMBRE Nivel de Escolaridad (grado egresado) Colegio, instituto o universidad Ciudad País Desde Hasta Valor de la última cuota mensual pagada en $ Los estudios fueron (o están siendo) costeados por

7 7 14. Mis estudios desde último grado de primaria (6o. Grado, Educación Básica), hasta último de Bachillerato, los realicé en los siguientes centros educativos: Colegio Ciudad País Desde... grado Hasta... grado Desde Hasta Monto de la cuota mensual de escolaridad * Mis estudios fueron costeados por 15. Durante el último año de bachillerato, la cuota oficial del Colegio era de $ al mes, Yo PAGABA $ al mes. 16. En el último ciclo de estudios, mi cuota de escolaridad era de $ al mes.

8 8 17. Los gastos mensuales de mi grupo familiar son los siguientes: 1. Alimentación $ 2. Alquiler de vivienda o abonos a casa $ 3. Servicios generales $ 12. Educación 12.1 Pago de colegiaturas $ 12.2 Pago de cuotas universitarias $ 12.3 Gasto en material de estudio $ (libros y otros implementos) Luz $ Agua $ Teléfono $ Sereno $ Servicio Doméstico $ 13. Otros (Específico) Impuesto sobre la renta $ Cuota Celulares $ Cuota de Cable $ 4. Abonos a deudas 5. Cotizaciones al ISSS, INPEP, A.F.P., IPFA. 6. Abonos a Seguros de compañías aseguradoras. Seguro personal $ Seguro de vehículos $ Seguro inmuebles $ 7. Transporte (pago de buses y taxi) $ 8. Operación y mantenimiento de vehículos $ 9. Vestimenta $ 10. Salud e higiene $ 11. Pagos de cuotas mensuales a asociaciones o clubes sociales * $ SUB-TOTAL... * Nombres: TOTAL DE GASTOS MENSUALES $ 14. Rango de Ingresos Mensuales del grupo familiar: Menos de $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ De $ a $ Mas de $

9 9 18. En los últimos cinco años, de mi grupo familiar han viajado al exterior las siguientes personas: Nombre del miembro familiar País visitado Motivo del viaje Año del viaje Duración Fue financiado por Ni yo ni mi grupo, hemos viajado al exterior en los últimos cinco años.

10 10 DECLARACIÓN JURADA Certifico que toda la información dada es veraz y autorizo al comité evaluador de Becas Fantel a verificarla a través del estudio socio-económico que realiza el Programa de Becas Fantel para Educación Superior, verificación que podrán realizar en cualquier momento. Asimismo, declaro mi conformidad en someterme a las medidas que el Programa de Becas Fantel para Educación Superior estime conveniente, en caso de comprobar falsedad en la información proporcionada. Nombre del /la Aspirante: Firma Fecha RATIFICACIÓN (Para estudiantes dependientes de su grupo familiar): En calidad de (padre, madre o encargado) Certifico que la información dada por: Nombre aspirante Es veraz. También expreso mi conformidad con su verificación, por medio del estudio socioeconómico que realiza el Programa de Becas Fantel para Educación Superior y con las medidas que tomen en caso de comprobarse falsedad. Nombre del responsable: Firma Fecha: Si un aspirante no entrega en la fecha establecida su respectivo cuestionario individual, o lo entrega de tal manera incompleto que no proporcione suficientes elementos de juicio sobre su verdadera situación socioeconómica o la información solicitada no es veraz será automáticamente suspendido el proceso de beca. Comité Técnico del programa de Becas Fantel para Educación Superior