Dr. Javier Saavedra Uribe. URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS MEDICINA DE REANIMACION

Transcripción

1 RUTAS CRITICAS DE MANEJO EN RCCP AVANZADA: SU APLICACIÓN POR EL PERSONAL DE URGENCIAS Dr. Javier Saavedra Uribe. URGENCIAS MEDICO QUIRURGICAS MEDICINA DE REANIMACION

2 REANIMACION CARDIOPULMONAR S iem p re d eb em o s co n sid erar q u e la RCP no es una destreza única, si no una serie de evaluaciones e in terven cio n es Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

3 REANIMACION CARDIOPULMONAR ILCOR INTERNATIONAL LIAISON COMMITTEE ON RESUSCITATION. AHA AMERICAN HEART ASSOCIATION GUIDELINES 2000

4 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias HISTORIA Antes de los 60s la RCP solo se realizaba por algunos expertos. Hasta solo reanimación para el paro respiratorio primera descripción de desfibrilación externa para FV Respiración boca-boca

5 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias HISTORIA 1960 kouwenhoven y cols. : Nace la RCP moderna primera conferencia sobre RCP (National Academy of Sciences). Guias de la AHA. 1974,1980,1986,1992,2000, 2005 European Resuscitation Council 1992,1996,1998, International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recomendations. AHA. Dallas, Texas. (January )

6 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES APLICADAS CLASE I CLASE IIa CLASE IIb CLASE III Beneficio>>>Riesgo Beneficio>>Riesgo Beneficio R iesg o Riesgo B en eficio Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ DEBE REALIZARSE O APLICARSE. ES RAZONABLE REALIZAR un Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica. Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ DEBE CONSIDERARSE Procedimiento/ tratamiento ó prueba diagnóstica/ NO DEBE REALIZARSE O APLICARSE. NO ES UTIL Y PUEDE SER PELIGROSA Circulation 2005; 112: IV-1-IV-5. December 13, 2005

7 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias CASO CLINICO Masculino de 59 años de edad. Ingresa a Urgencias traído por sus familiares, refiriendo que 20 minutos antes presento dolor opresivo retroesternal, diaforesis y pérdida del edo. de alerta. Historia de DM 5 años de evolución, HTA 3 años evolución. Tabaquismo positivo Cuál es el nuevo manejo para éste paciente?

8 REANIMACION CARDIOCEREBROPULMONAR BASICA SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA A.C.

9 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias RCP BASICA CHECAR VENTILACION: 4 respiraciones de rescate (2 segs. cada una) 15 a 2 un rescatador 5 a 1 dos rescatadores OVA inconciente Abrir vía aérea retirar cuerpo extraño. Maniobras para retirar cuerpo extraño CHECAR VENTILACION: 2 ventilaciones de rescate (2 segs. cada una) 15 a 2 uno o dos rescatadores OVA inconciente RCP estándar (IIb) RCP sin respiraciones es aceptable (IIa)

10 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias Frecuencia Compresión-Ventilación Para que la RCP sea efectiva debe alcanzarse un flujo sanguíneo cerebral y cardiaco adecuados. La interrupción de las compresiones torácicas disminuyen la presión de perfusión coronaria y disminuyen la sobrevida del paro cardiaco. La ventilación que se requiere es mucho menor que la normal, debido a que el flujo sanguíneo pulmonar es bajo. Kern KB, Hilwig RW, Berg RA. Circulation 2002; 105:

11 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias RCP BASICA CHECAR VENTILACION: 2 respiraciones de rescate (1 seg. cada una) CHECAR PULSO: NO más de 10 segundos 30 a 2 un rescatador 30 a 2 dos rescatadores

12 1 Identificar estado de alerta Esta Usted bien?

13 Generalidades 2 Activar el sistema de emergencia Solicitar ayuda Obtenga un desfibrilador Solicite carro de paro

14 ABCD primario AVía aérea permeable Triple maniobra de la vía aérea Tracción axial y subluxación mandibular en caso de trauma cervical En el paciente conciente como se permeabiliza la vía aérea?

15 ABCD primario B Ventilación Ver, escuchar y sentir si el paciente respira durante 10 segundos Dos ventilaciones de rescate: 1 seg. c/u FiO2 100% Qué apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?

16 ABCD primario C Circulación Verificar pulso carotideo Compresiones torácicas 30 x 2 Coloque palas del cardiodesfibrilador Verifique ritmo electrocardiográfico

17 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias REALIZAR 30 COMPRESIONES POR 2 VENTILACIONES 1 rescatador 2 rescatadores

18 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias Compresiones torácicas efectivas Compresiones fuertes y rápidas Disminuir interrupciones para el masaje cardiaco Intercambiar rescatadores cada 2 minutos: Mejor calidad de compresiones

19 ABCD primario D Preparese para desfibrilación en caso de: Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular sin pulso Taquicardia Ventricular Polimórfica Inestable 360J

20 ABCD primario D Desfibrilación Recomendación: RCP Compresiones torácicas Inmediatamente después intentar desfibrilación No interrumpir las compresiones torácicas para checar circulación, hasta después de 5 ciclos de 30 x 2 En sitios específicos (Unidades Hospitalarias con monitorización continua), la secuencia puede ser modificada a discreción del médico.

21 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias La Desfibrilación temprana es crítica para la sobrevivencia de un paro cardiaco súbito por varias razones: 1. El ritmo inicial más frecuente es FV 2. El tratamiento para la FV es la Desfibrilación 3. La probabilidad de que la desfibrilación sea efectiva, disminuye rápidamente con el tiempo 4. La FV tiende a deteriorar a asistolia en pocos minutos Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO. Ann Emerg Med. 1993; 22:

22 REANIMACION CARDIOPULMONAR Avances y Controversias La interrupción en las compresiones torácicas es asociada con una disminución en la probabilidad de convertir FV a otro ritmo. Si la descarga inicial falla para eliminar la FV, el beneficio de una segunda descarga es baja, y el continuar con masaje cardiaco inmediato confiere mayor valor que una segunda descarga Yu T. Weil MH, Tang W. Circulation. 2002; 106:

23 ABCD secundario AVía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea: Inicie hiperventilación Preparar equipo de intubación Intubación orotraqueal

24 ABCD secundario B Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso Qué apoyo ventilatorio se le da a un paciente que respira?

25 ABCD secundario C Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Identifique y trate el ritmo Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas Requiere tratamiento eléctrico? Desfibrilación ó cardioversión? Requiere tratamiento farmacológico? Adrenalina, atropina, amiodarona, lidocaina?

26 ABCD secundario D D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas Hipoxia Hipovolemia Hidrógeno (acidosis) Hiper/hipokalemia Hipotermia Hipoglucemia Toxinas Taponamiento cardiaco Tensión neumotórax Trombosis (coronaria ó pulmonar) Trauma (hipovolemia, incremento de la PIC)

27

28

29 Algoritmo para fibrilación ventricular

30 Algoritmo para Fibrilación Ventricular 1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia ABCD primario A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

31 360 Joules

32 ABCD secundario A A. Vía aérea permeable Permeabilice en forma definitiva la vía aérea Intubación orotraqueal B B. Ventilación Confirme la posición del tubo OT Fije el tubo OT Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

33 ABCD secundario C C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas Adrenalina Vasopresina

34 Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina) -Efectos benéficos durante el Paro Cardiaco Estimulación de receptores α adrenérgicos (ej. vasoconstricción): Incrementan la presión de perfusión cerebral y coronaria. Efectos β adrenérgicos controversiales:pueden incrementar el trabajo m io cárd ico y la p erfu sió n su b en d o card ica

35 Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina) -Dosis IV 1mg cada 3 a 5 minutos (Clase IIb) ET 2 a 2.5mgs Dosis Altas solo para problemas específicos: sobredosis bloqueadores de canales del calcio ó beta bloqueadores Pacientes sin paro cardiaco, pero que requieren soporte inotrópico ó vasopresor: Clase IIb para bradicardia sintomática, si la atropina y el marcapaso fallan ó el marcapaso no ésta disponible.

36 Farmacologia Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 ADRENALINA (Hidrocloruro de Adrenalina) -Infusión Preparar 1mg (solución 1:1000) a 500ml Solución salina normal ó G5%: Iniciar a 1 microgramos/minuto hasta alcanzar la respuesta hemodinámica deseada. Dosis típica: 2 a 10 µg/minuto

37 Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 VASOPRESINA Vasoconstrictor periférico no adrenérgico Causa vasoconstricción renal y coronaria Una dosis de 40U IV puede reemplazar la primera ó segunda dosis de adrenalina en el manejo de el PCR (Clase Indeterminada)

38 360 Joules

39 AB C Continuar compresiones torácicas Amiodarona Lidocaina Adrenalina

40 Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 AMIODARONA IV: actúa sobre los canales de sodio, potasio y calcio; así como propiedades bloqueadoras β adrenérgicas Para FV ó TV sin pulsos, que no responden a Desfibrilación y a un vasopresor (Clase IIb) Dosis inicial de 300mg IV; dosis subsecuentes de 150mg IV

41 Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 LIDOCAINA Antiarrítmico alternativo No ha demostrado eficacia a corto ó largo plazo en PCR. Debe considerarse tratamiento alternativo a la Amiodarona (Clase Indeterminada) Dosis Inicial: 1 a 1.5 mg./kg. IV Si persiste la FV/TVSP: Dosis adicionales de 0.5 a 0.75 mg/kg en bolo IV-hasta dosis máxima de 3mg/Kg

42 1 x 360J

44 1 x 360J

45 AB C Continuar compresiones torácicas Amiodarona Lidocaina

46 1 x 360J

47 Algoritmo para taquicardia ventricular sin pulso

48 ALGORITMO PARA TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO 1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia ABCD primario A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Verifique ritmo y desfibrile en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso

49 360 Joules

51 ABCD secundario C C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas Adrenalina V aso p resin a

52 360 Joules

54 360 Joules

56 1x360 J

58 1x360 J

59 Algoritmo para taquicardia ventricular con pulso inestable

60 Algoritmo para taquicardia ventricular inestable 1.- Identificar estado de alerta Alerta, somnoliento,ansiedad 2.- Activar el sistema de emergencia ABCD primario A. Vía aérea permeable B. Ventilación Requiere oxigeno suplementario? C. Circulación Pulso presente D. Verifique ritmo

61 Cardioversión inmediata o desfibrilación?

62 ABCD secundario A A. Conserve vía aérea permeable Prepare equipo de intubación orotraqueal B B. Ventilación Confirme oxigenación y ventilación Oximetro de pulso

63 ABCD secundario C Busque signos de hipoperfusión o bajo gasto Hipotensión, llenado capilar lento Deterioro neurológico Diaforesis, náusea Disnea, ortopnea Dolor torácico Sincope previo

64 ABCD secundario C Monitor electrocardiográfico Monitorizar tensión arterial Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas

65 Algoritmo para taquicardia ventricular inestable Analgesia y sedación Midazolam Flunitrazepam

66 360 Joules

67 AB C Verificar pulso Valorar inicio de compresiones torácicas Sulfato de Magnesio(?) Amiodarona Lidocaina

68 Farmacología Cardiovascular Aplicada en RCP 2006 SULFATO DE MAGNESIO No es efectivo en TV polimórfica/irregular con un intervalo QT normal. Util en TV polimórfica/irregular con QT prolongado (Torsades de Pointes) Dosis: 1 a 2g, diluidos en 10ml G5% IV en bolo; en 5 a 20 minutos (Clase IIa) En paciente con pulso: 1 a 2g diluidos en 50 a 100ml SG5%; en 5 a 60 minutos IV

69

70 Algoritmo para Actividad eléctrica sin pulso

71 ALGORITMO PARA ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO 1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia ABCD primario A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Descarte fibrilación ventricular o TV

72 Ritmos que pueden incluirse en la actividad eléctrica sin pulsos

74 ABCD secundario C C. Circulación Continuar compresiones torácicas 30 por 2 ventilaciones por 5 ciclos Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas Adrenalina

75 Adrenalina 1 mg IV en bolo Repetir cada 3-5 minutos

76 Atropina 1 mg IV en bolo (si la frecuencia de la AESP es lenta) Repita cada 3 5 minutos Dosis total 0.04 mg/kg

77 ABCD secundario D D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas Hipoxia Hipovolemia Hidrogenión acidosis Hiper/hipocalemia Hipotermia Hipoglucemia Tóxicos Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Trombosis (coronaria, pulmonar) Trauma

78

79 Algoritmo para Asistolia

80 ALGORITMO PARA ASISTOLIA 1.- Identificar estado de alerta 2.- Activar el sistema de emergencia ABCD primario A. Vía aérea permeable B. Ventilación C. Circulación D. Descarte fibrilación ventricular o TV

81 Tratamiento eléctrico o farmacológico?

83 ABCD secundario C C. Circulación Continuar compresiones torácicas Monitor electrocardiográfico Acceso venoso periférico Muestras sanguíneas Adrenalina

84 ABCD secundario D D. Diagnóstico diferencial Identifique causas reversibles y trátelas Hipoxia Hipovolemia Hidrogenión acidosis Hiper/hipocalemia Hipotermia Hipoglucemia Tóxicos Taponamiento cardiaco Neumotórax a tensión Trombosis (coronaria, pulmonar) Trauma

85 No Responde A B Abrir vía aérea Buscar signos de vida Gritar solicitando ayuda Dar 2-5 ventilaciones iniciales si la respiración no es regular Activar SME y llamar equipo de reanimación Algoritmo universal C Iniciar 30 compresión (casi 2 compresiones/segundo) Seguido de 2 ventilaciones. Hasta que llegue el desfibrilador D Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Asistolia/AESP Dar una descarga Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos RCCP Avanzada Mantener vía aérea Ventilación y oxigenación Obtener acceso vascular Verificar electrodos/posición y contacto de paletas Corregir causas reversibles Considerar: Vasopresores/Antiarrítmicos Monitorizar y manejo: Glucosa, temperatura, CO 2, electrolitos Reanudar RCCP 30 compresiones: 2 ventilaciones por 5 ciclos

86 Algoritmo RCCP básico Llegada del desfibrilador FV/TV sin pulso Evaluar ritmo Asistolia / AESP Dar un shock Reiniciar RCCP inmediatamente por 5 ciclos Reiniciar RCCP Inmediatamente por 5 ciclos y posteriormente checar ritmo. Continuar RCCP avanzada

87 Algoritmo del paro cardiaco Paro cardiaco Algoritmo soporte básico: solicitar ayuda Iniciar RCCP, Iniciar oxigeno Utilizar monitor/ desfibrilador Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Asistolia/AESP

88 Dar 1 shock Bifásico J Monofásico 360 J Reiniciar inmediatamente RCCP Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Iniciar RCCP por 5 ciclos Si No Reiniciar inmediatamente RCCP por 5 ciclos Iniciar vasopresor IV u OT Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o Iniciar vasopresina 40U IV/OT Considerar atropina 1mg IV/OT cada 3-5 minutos (asistolia/aesp) Continuar RCCP y cargar el desfibrilador Dar 1 shock Bifásico J Monofásico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente después del shock Epinefrina 1mg IV/OT repetir cada 3-5 minutos o Iniciar vasopresina 40U IV/OT Evaluar ritmo Iniciar RCCP por 5 ciclos

89 Evaluar ritmo FV/TV sin pulso Iniciar RCCP por 5 ciclos No Asistolia dar tratamiento AESP dar tratamiento Si tiene pulso iniciar cuidados postreanimación Si Si Dar TX Si Continuar RCCP y cargar el defibrilador Dar un shock Bifásico J Monofásico 360 J Reiniciar RCCP inmediatamente después del shock Considerar antiarrítmicos antes o después del shock Amiodarona 300mg IV/OT Considerar dosis adicional 150mg IV/OT Lidocaína mg/kg IV/OT en la primera dosis, continuar mg/kg IV/OT dosis máxima 3 mg/kg Considerar magnesio 1-2 g IV/OT Después de 5 ciclos de RCCP evaluar ritmo Comprimir fuerte y rápido Asegurar que se expanda el tórax Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas Un ciclo de RCCP corresponde a 30 compresiones 2 ventilaciones; 5 ciclos=2 minutos Evitar la hiperventilación Asegurar la vía aérea y confirmar su colocación Durante RCCP Evaluar ritmo cada 2 minutos y cambio de reanimador en las compresiones torácicas Buscar y tratar causas Hipovolemia Hipoxia Acidosis metabólica Hipo/hipercalemia Hipoglucemia Hipotermia Tóxicos Tamponade cardiaco Neumotórax a tensión Trombosis (pulmonar/coronaria) Trauma

90 Taquicardia con pulso Establecer acceso IV ECG de 12 derivaciones Es el QRS estrecho (<12 sec)? Estrecho Realizar ABC si es necesario Iniciar oxigeno suplementario Monitor EKG ( Evaluar ritmo), presión sanguínea, oximetría Identificar y tratar causas reversibles Estable El paciente es estable? Signos de inestabilidad: alteraciones Inestable del estado mental, dolor torácico, hipotensión, otros signos de shock Síntomas relacionados con la frecuencia Poco común si la FC es < 150/min Ancho (>0.12 sec) Síntomas persistentes Realizar inmediatamente cardioversión sincronizada Establecer acceso IV e iniciar sedación si el paciente esta conciente Considerar consulta con el experto Si presenta paro cardiaco iniciar manejo QRS estrecho: Ritmo regular? Regular Irregular QRS ancho: Ritmo regular?

91 Iniciar maniobras vágales Iniciar adenosina 6 más rápido si no cardiovierte repetir 12 más rápido, se puede dar una tercera dosis 12 más convertible Se convirtió el ritmo? Si el ritmo se convirtió probablemente es una TSV de reentrada Observar si recurre Tratar las recurrencias con adenosina o agentes que bloquean el nodo AV( diltiazem o β - bloqueadores) Taquicardia de complejos estrechos irregular Probable fibrilación auricular o Posible flutter auricular o TAM Considerar consulta al experto Utilizar Diltiazem, β bloqueadores (con precaución en ICC o enfermedad pulmonar) No convertible Si el ritmo no se convirtió Posiblemente es un flutter Auricular, taquicardia auricular Ectopica o taquicardia de la unión controle la FC ( diltiazem, β - bloq. tratar causa posible considerar consulta con el experto Si es taquicardia ventricular o ritmo incierto Amiodarona 150 mg IV en 10 minutos Repetir si es necesario dosis máxima 2.2 grs en 24hrs Preparar cardiovesión sincronizada electiva Si es TSV con Aberrancia Iniciar adenosina Regular Irregular Si es fibrilación auricular con aberrancia Iniciar tratamiento Si es Fibrilación auricular preexitada Utilizar bloqueadores del nodo AV ( adenosina, digoxina, diltiacem, verapamil) Considerar antiarrítmico amiodarona 150 más IV cada 10 minutos Si es TV polimórfica dar tratamiento Si es torasada de puntas iniciar magnesio 1-2 grs. Durante la evaluación Tratar factores contribuyentes Asegurar vía aérea y acceso IV - Hipovolemia - Toxinas Considerar consulta con el - Hipoxia - Tamponade cardiaco Experto - Hidrogeniones - Neumotórax a Tensión Preparar para cardiovesión - Hipo e Hiperkalemia - Trombosis - Hipoglucemia - Trauma ( hipovolemia) - Hipotermia

92 PREGUNTAS?