NORMA TECNICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO EN EL PERU

Transcripción

1 MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE LAS ENFERMEDADES METAXENICAS Y OTRAS TRANSMITIDAS POR VECTORES NORMA TECNICA PARA LA ATENCION DE CASOS DE DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO EN EL PERU

2 NORMA TECNICA PARA ATENCION DE CASOS DE DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO 1. CASO PROBABLE DE FIEBRE POR DENGUE : Toda persona con Fiebre o antecedente de Fiebre ( > 38.5 axilar ) dentro de los 7 dias antes de la consulta, que vive o procede en zonas donde se ha reportado Dengue y/o infestada por Aedes aegypti, que adicionalmente presente dos o más de las siguientes manifestaciones : Cefalea Dolor retro ocular Mialgia y/o artralgia Erupción cutánea Manifestaciones hemorrágicas ( leve de piel, mucosas) Dolor abdominal 2. CASO PROBABLE DE FIEBRE POR DENGUE CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS: Caso de Fiebre por dengue, que presenta alguna manifestación hemorrágica o prueba del torniquete positivo y no cumple con los 4 criterios para Dengue Hemorrágico. 3. CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRÁGICO: 3.1 Fiebre, o antecedente reciente de fiebre, 3.2 Manifestación hemorrágica, evidenciada por al menos un de los siguientes signos: a) Prueba del torniquete positivo. b) Petequias, equímosis o púrpura. c) Sangrado en las mucosas, tracto gastrointestinal, zona de Venopunción, sangrado vaginal u otras. 3.3 Trombocitopenia ( menos de x mm³ ) 3.4Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad vascular, manifestada por al menos uno de los siguientes elementos: a) Disminución de 20% o más del hematocrito después del tratamiento de reposición de volumen, por comparación con el nivel basal. b) Hematocrito igual o superior a 20% por encima del promedio para la edad y sexo, según la población que se considere. c) Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, derrame pericárdico, ascitis o hipoproteinemia. Los casos de Dengue Hemorrágico debe ser confirmado por una de las pruebas de laboratorio : aislamiento viral, PCR ( Reacción en Cadena de la Polimerasa), Serologia - MAC Elisa, PRNT (Prueba de Neutralización por Reducción de Placa).

3 4. CASO DE DENGUE CONFIRMADO: Toda persona que cumple con los criterios de Caso Fiebre por Dengue o Dengue Hemorrágico, que además tiene una de las pruebas de laboratorio positiva : aislamiento viral, PCR ( Reacción en Cadena de la Polimerasa), Serología - MAC Elisa, neutralización en Placas (PRNT) El nexo epidemiológico puede ser utilizado como un criterio de confirmación de caso de Fiebre por Dengue o Dengue Hemorrágico. SIGNOS DE ALARMA CLÍNICOS: 1. Dolor abdominal intenso o mantenido 2. Vómitos frecuentes o persistentes 3. Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y, a veces, lipotimia 4. Compromiso de conciencia, irritabilidad, somnolencia, o ambos 5. Distensión abdominal (ascitis), Hepatomegalia 6. Dolor torácico, dificultad respiratoria DE LABORATORIO: 1. Hematocrito en aumento progresivo. 2. Plaquetas en descenso progresivo. Puede haber choque y muerte con muy escasas hemorragias, o aún sin evidencias externas de sangrado. GRADOS DE SEVERIDAD DEL DENGUE HEMORRAGICO Dengue Hemorrágico sin Complicaciones (Sin shock): Grado I : Prueba del torniquete positiva, es la única manifestación hemorrágica, petequias, trombocitopenia. Grado II : Hemorragias Espontáneas Dengue Hemorrágico con Shock: Grado III : Signos de Pre-Shock Insuficiencia circulatoria que se manifiesta en pulso rápido y débil, estrechamiento de la tensión diferencial (20 o menos ), hipotensión, oliguria, piel húmeda y fría.

4 Grado lv : Shock Presión arterial y pulso imperceptibles. 5. CLASIFICACION CLINICA Y MANEJO CASOS Con fines prácticos para el abordaje diagnóstico terapeútico en el manejo de casos debemos hacernos las siguientes preguntas : Solamente cuatro preguntas para clasificar casos : los tiene dengue? tiene sangrado? presenta algún signo de alarma? está en choque? Las respuestas a esas preguntas básicas permiten clasificar al paciente en uno de cuatro grupos (A, B, C o D). La valoración de cada caso y en cada momento debe ser muy dinámica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clínico que lo hagan transitar de un grupo a otro en breve tiempo, de acuerdo al flujograma de atención a pacientes que se acompaña. 6. EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Obtener muestra de sangre para diagnóstico serológico y / o aislamiento viral de acuerdo al momento epidemiológico. Para aislamiento entre el 1er y 5 día de inicio de síntomas Serología a partir del 6xto día la primera muestra y a 15 días la segunda muestra. o o Momento no epidémico, a todos los casos probables. Momento epidémico, muestral. 7.TRATAMIENTO DE CASOS: 7.1. DENGUE CLASICO: La terapéutica en los pacientes ambulatorios consiste en medidas antitérmicas (excepto aspirina) y la administración de líquidos por vía oral boca en cantidad abundante, incluída la ingestión de sales de rehidratación durante el período de la caída de la fiebre, tal como se hace para el tratamiento de la diarrea aguda. Paracetamol o acetaminofeno en las dosis siguientes:

5 o Hasta 30 Kilos de peso, 15 mg/kg de peso por dosis, hasta 4 veces por dia (cada 6 horas). o Mayor 30 Kilos 1 tableta 500 mg cada 6 horas. o Deberá complementarse con medios físicos antitérmicos. o La dosis total de paracetamol no debe exceder de 90 mg/kg/día para evitar su potencial hepatotoxicidad Debe advertirse al paciente o a los familiares que en caso de aparecer síntomas o signos de alarma deben regresar de inmediato al hospital o unidad de salud correspondiente DESTINO: Manejo ambulatorio, con seguimiento diario hasta por siete dias de iniciada la enfermedad. Se vigilará la aparición de signos de alarma o peligro. 8. ATENCION DE CASOS CON FIEBRE DENGUE CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS Y/ O SIGNOS DE ALARMA 8.1. EXAMENES PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Obtener muestra de sangre para diagnóstico serológico y / o aislamiento viral de acuerdo al momento epidemiológico. Para aislamiento entre el 1er y 5 día de inicio de síntomas Serología a partir del 6to día la primera muestra y a 15 días la segunda muestra. o o Momento no epidémico, a todos los casos probables. Momento epidémico, muestral. 8.2.EXAMENES DE LABORATORIO PARA EL SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE CASO CON MANIFESTACIONES HEMORRAGIPARAS o Hematocrito y recuento de plaquetas diario. 8.3.DESTINO Hospitalización, en unidad de terapia para Dengue. 8.4.TRATAMIENTO Hidratación oral con SRO a libre demanda si hay tolerancia oral y endovenosa con CL Na 9 / 00. Paracetamol o acetaminofen en las dosis siguientes: o Hasta 30 Kilos de peso, 15 mg/kg de peso por dosis, hasta 4 veces por dia (cada 6 horas). o Mayor 30 Kilos 1 tableta 500 mg cada 6 horas.

6 Deberá complementarse con medios físicos antitérmicos. La dosis total de paracetamol no debe exceder de 90 mg/kg/día para evitar su potencial hepatotoxicidad 9. ATENCION DE CASOS CON DENGUE HEMORRAGICO En el dengue hemorrágico, la extravasación del plasma es la principal complicación del proceso, generando efusión por serosas, hemoconcentración, hipoproteinemia e hipovolemia con anoxia tisular, acidosis metabólica, condicionando la muerte, si esta condición no es recuperada prontamente TRA TAMIENTO DE DENGUE HEMORRAGICO GRADO I y II El paciente debe ser hospitalizado en la Unidad de cuidados intermedios, canalizar y mantener permeable una vía intravenosa, aplicar tratamiento similar al dengue clásico. En caso de Sangrado leve, dependiendo de la procedencia y lugar del sangrado, aplicar compresión local. Si se presenta sangrado profuso y las plaquetas están muy bajas, puede considerarse la transfusión de plaquetas, sin embargo la decisión de transfundir plaquetas estará orientada por el cuadro clínico y no por los valores de plaquetas. Las colecciones de liquido (intra peritoneo), serán manejadas conservadoramente, teniendo en cuenta que se resolverán al revertir los síntomas. Severidad Grado II. La presencia de signos de alarma en un paciente diagnosticado grado I ó Grado II, lo convierte en severidad grado III o grado IV. LOS PACIENTES CON DENGUE HEMORRAGICO DEBEN SER HOSPITALIZADOS PARA MONITOREO CLINICO INTENSIVO, EN EL II Y III NIVEL DE ATENCION, EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS y/o SU EQUIVALENTE. Realizar el monitoreo clínico hemodinámico intensivo de estos pacientes, vigilando: - Presión Arterial - Diuresis horaria - Frecuencia Cardiaca / Pulso - Frecuencia Respiratoria/Tipo de respiración - Signos de Alarma. En el monitoreo se debe evaluar además, los siguientes criterios para el Alta: - Mejoría clínica evidente - Ausencia de fiebre durante 24 horas. - Plaquetas mayor de 100,000 x mm3 ó franco ascenso, - estabilización y recuperación de valores de hematocrito. - Prueba de lazo negativa.

7 - Buen estado Físico - Recuperación del apetito, tolerancia oral. El cumplimiento de todos estos criterios, deberá conllevar a catalogar a un paciente en condición de ALTA, si el paciente, deja de reunir alguno de ellos, debe mantenerse hospitalizado, bajo el mismo monitoreo. 9.3 TRATAMIENTO DEL DENGUE HEMORRAGICO GRADO III y GRADO IV El paciente debe ser manejado en el área de cuidados intermedios, si se identifican signos de alarma, es inminente el shock, por lo tanto debe mantenerse una vía Intravenosa permeable para la administración de cristaloides; puede utilizarse Cloruro de Sodio o Lactato de Ringer. El shock, debe manejarse como en caso de shock hipovolémico, usando soluciones parenterales con la finalidad de expandir el volumen circulante efectivo que se encuentra depletado por acumulo en el tercer espacio. Si el shock es prolongado o recurrente y se prolonga mas de 12 a 24 horas, una vez que el paciente se encuentre normovolémico deberá manejarse cuidadosamente el aporte de fluidos para evitar sobrecarga hídrica y aparición de signos de congestión pulmonar que conllevaría a un edema agudo pulmonar. No se recomienda el uso de corticoides. Si el shock no es resuelto con la reposición de volumen, considerar el uso de inotrópicos tales como Dopamina o Dobutamina. Para situaciones de Shock: Evaluar a). Hipotensión en adultos: presión sistólica menor de 90 mmhg, deberá considerarse las presiones de base que tengan los pacientes, aquellos con antecedentes de hipertensión arterial presiones por encima de 90, representan hipotensión. b). Hipotensión ortostática: valores normales de presión arterial y pulso en el decúbito y de pie o sentado hay variación en los valores básales, (caída en mmhg, con un incremento de pulso en más de 15 latidos por minuto). c). Signos de hipoperfusión periférica: extremidades frías, cianosis distal, con pulsos periféricos débiles e imperceptibles. d). Estado mental alterado: Intranquilidad, agitación, somnolencia, letargia, confusión, debe considerarse como efecto de una insuficiente perfusión cerebral; ante esta situación, continuar el tratamiento por vía parenteral. Las funciones a monitorearse en el manejo de estos casos, son dependientes de los recursos y capacidades del establecimiento y deben ser:

8 e). Función Renal: Diuresis horaria, reflejado en el balance hídrico cada 6 horas, con acumulados de 24 y 48 horas. (mínimo hasta 48 horas). f). Función Cardiaca: Frecuencia, ritmo, Presión Arterial. g). Función Respiratoria: Tipo de respiración, Frecuencia respiratoria, nivel de saturación de 02. Recordar que este paciente debe recibir monitoreo clínico intensivo. Para el manejo de fluidos, inicialmente, debe considerarse cristaloides, buscando rápida recuperación del shock, si esta medida no es suficiente y se observa pérdida de líquidos importante en el tercer espacio (poliserositis: ascitis, pericarditis, derrame pleural), se debe iniciar el uso de coloides, (expansores plasmáticos), en infusión de 20 ml /kg/h. Luego de la rehidratación del paciente debe determinarse el valor del hematocrito, debiendo mantenerse menor del 20% que el inicial. Considerar transfusión sanguínea si existe evidencia de sangrado activo, con caída rápida del hematocrito asociado a cambios hemodinámicos. En esta situación, es preferible el uso de plasma y plaquetas. En casos de sospecha de coagulopatía de consumo, debe utilizarse plasma fresco, crioprecipitados, y concentrados de plaquetas. NUNCA USAR HEPARINA. En todo paciente en shock verificar el estado de oxigenación clínicamente, y si amerita, colocar oxigeno. Vigilancia de la evolución del paciente en Pre Shock - Shock: - Monitoreo de las funciones vitales cada 30 minutos - Controles de hematocrito y hemoglobina cada doce a veinticuatro horas hasta que los valores se estabilicen y el paciente se encuentre estable. - Debe tener un monitoreo estricto de las funciones vitales y balance hídrico. - Evitar la sobre hidratación evaluándose signos de falla cardiaca: - Ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, dificultad respiratoria, ortopnea, hipertensión arterial, edema palpebral, quemosis, e intranquilidad del paciente. - En los pacientes que persisten con fallas sistémicas (Hipotensión, deficiencia de la función renal), deberá iniciar la administración de inotropicos DH III: PRE SHOCK: Iguales al GRADO DH I y II, ademas SIGNOS DE ALARMA. Dolor abdominal de presentacion subita, hepatomegalia. Distension abdominal

9 Vomitos frecuentes Derrames serosos Postracion excesiva Inquietud, somnolencia, intranquilidad. Hipotermia y palidez marcada. Diaforesis. Cianosis. Taquicardia, pulso debil y taquipnea. Oliguria PA diferencial de 20 mmhg o menos PA sistolica menor de 90 mmhg <5 años PAS < 80 mmhg >5 años PAS < 90 mmhg DENGUE H GRADO III Y IV - Canalizar via periferica y hospitalizar en UCI - Restablecer volumen plasmatico: Solucion de LACTATO de RINGER o solucion salina al 0.9% EV 20 a 40 ml/kg o 400 ml/m2 en min..en choque profundo hasta 40 ml/kg. - Luego de restablecer el volumen plasmatico, administrar solucion de mantenimiento por 24 horas. - BHE cada 4 horas - CFV C/15-30 min hasta superar el shock - HCTO de control cada 2 horas durante las primeras 6 horas y luego cada 4 horas hasta la estabilizacion del paciente. - Ecografia abdominal - Toma de electrolitos como Na,K,Ca - Mantener diuresis adecuada y medirla con frecuencia horaria. - Transfusion de plasma de 10 a 20 ml/kg/dosis se consideran en caso de no restablecerse el volumen plasmatico, luego de la administracion de dos bolos de solucion salina o Lactato de Ringer a dosis de 20 a 30 ml/kg/dosis - Considerar transfusion de sangre fresca total a 20 ml/kg en caso que Hcto este bajo sin mejoria de los signos vitales a pesar de una adecuada hidratacion o sangrado profuso que ponga en peligro la vida del paciente. - Los concentrados de plaquetas a dosis de una unidad por cada 10 kg de peso estaran indicados solo en caso de evidencia de un sindrome de CID - Debe administrarse oxigeno de soporte a todos los pacientes en estado de shock - Si es necesario usar inotropicos : Dopamina o Dobutamina, Noradrenalina. - No usar : - HEPARINA - CORTICOIDES - ANTIVIRALES - INMUNOGLOBULINAS - VITAMINAS Tratar de cuantificar pérdidas al momento de admisión (estratificar): A.- Pérdidas no compensadas: fiebre, vómitos, hiporexia, diarreas, etc. B.- Signos de extravasación: derrames serosos. C.- Pérdidas de sangrado: epixtasis, hematemesis, sangrado vaginal. Se emplearán preferentemente soluciones isotónicas: Cloruro de Sodio, Lactato de Ringer, Solución Polielectrolítica, según esquema de Hidratación Mixto.

10 Al mantener el Balance Hídrico en hospitalización por lo menos debe alcanzarse 2/3 de sus pérdidas calculadas para su peso y así evitar estados de sobrehidratación sobre todo en pacientes con poliserositis o en etapas de regresión de los derrames hacia el torrente circulatorio. En situaciones como: Oliguria (< 30 ml. /hora) + azoemia prerrenal (creatininta: 2 a 5 mg.%). Intentar recuperar función renal para evitar el paso de isquemia a necrosis tubular. Desde fase: Oligurica a no-oligurica Hipercatabolica a normo-catabolica. * OPTIMIZAR HIDRATACIÓN ENDOVENOSA Y ORAL. FUROSEMIDA DOSIS - BOLO 40 mg./ev. Stat. 2 mg. Creatinina 60 mg./ev stat 3 mg. Creatinina 80 mg./ev stat 4 mg. Creatinina 100 mg./ev stat 5 mg. Creatinina * SI DIURESIS < 30 ML./HORA: Infusión de Dopamina: 3 a 5 microgramos/kpc./minuto (2 a 6 horas). Mantener Tratamiento según flujo urinario - Todo paciente que ingrese a Unidad de Tratamiento de Dengue, debe hacerlo con analisis : Hematocrito, Recuento de Plaquetas. - Paciente con sospecha de DHII mas manifestaciones de sangrado debera solicitarse factor y grupo sanguineo, perfil de coagulacion, tiempo de protrombina, TTPA, puede postergarse según nivel de complejidad hospitalaria. - Se solicitara hemograma completo, bioquimica hepatica, renal según criterio medico. - En pacientes con extravasacion se solicitara ecografia abdominal toracica, en caso contrario se priorizara hacia aquellos pacientes quienes no pueda demostrarse hemoconcentracion durante un periodo de tiempo predeterminado y posterior REEVALUACION MEDICINA-UTD-ECOGRAFISTAS Y ATENCION HOSPITALARIA. - Pacientes con HDA son considerados pacientes de alto riesgo por lo que debemos monitorizar su hemodinamica y prevenir sus complicaciones, al igual que ginecorragias. - Sugerimos empleo de ranitidina en los pacientes con DHII en caso necesario se emplearan dosis mayores hasta 300 mg/dia - OMEPRAZOLE O PANTOPRAZOLE 40 mg EV C/12 horas o según requerimiento CRITERIOS DE ALTA Ausencia de fiebre durante 24 horas. 2.- Mejoria clinica 3.- Hcto normalizado/estable. 4.-Plaquetas > /ml o en ascenso. 5.-Torniquete negativo. 6.-Ha cumplido 7 dias o mas del inicio de la enfermedad. 7.-Ausencia de dificultad respiratoria.

11 Anexo Nº1 TERAPIA DE HIDRATACIÓN MIXTO: GRADO I : 50 ml./ k.pc.: 3000 (60 Kg) ½ 1,500 (1/2 lt) 1000 (80 gotas x!) ½ 1,500 (60 gotas x!) 25 gotas x! (20 Horas) GRADO II: 60 ml. /kpc. : 3,600 (60 Kg) ½ 1,800 (1/2) lt.) 1,300 (80 gotas X!) ½ 1,800 (60 gotas x!) 30 gotas x! (20 Horas) GRADO III: 90 ml. /kpc. : 2,700 (1,500 ml.) 1,200 (gotas x!) 2,700 (60 gotas x!) 45 gotas x! (20 Horas) GRADO IV: 100 ml./kpc. : 3,000 (2 lt.) 1,000 (80 gotas X!) 3,000 (60 gotas x!) 50 gotas x! (20 Horas) ESQUEMA DE HIDRATACIÓN DH STAT en bolo Mantener por 4 HORAS 20 HORAS SRO Req. Basales GRADO I ¼ - ½ lt. 80 gotas x! 25 gotas x! 1 vaso/hora GRADO II ½ lt. 80 gotas x! 30 gotas x! 1 vaso/hora GRADO III 1 lt. + ½ lt. 80 gotas x! 45 gotas x! 1 vaso/hora GRADO IV 1 lt. * 1 lt. 80 gotas x! 50 gotas x! 1 vaso/hora

12 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN A PACIENTES FEBRIL < 7 dias residente o procede zona con dengue HOSPITALIZACION AMBULATORIO FIEBRE POR DENGUE CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS BUSCAR SANGRADOS PRUEBA DEL TORNIQUETE POSITIVO HEMATOCRITO RECUENTO DE PLAQUETAS GRUPO II NEGATIV NEGATIV FIEBRE POR DENGUE TRATAMIENTO AMBULATORIO Instruir a pacientes y familiares acerca de la vigilancia de sangrado, petequias o signos de alarma para llevarlo al Establecimiento de Salud más cercano. Plaq DENGUE HEMORRAGICO Negativo BUSCAR SIGNOS DE ALARMA POSITIVO HEMATOCRITO RECUENTO DE PLAQUETAS GRUPO III SIGNOS DE ALARMA GRUPO IV CHOQUE EXPLORAR SIGNOS DE COMPLICACIONES POSITIVO En los pacientes con Fiebre por Dengue se debe investigar la presencia de signos de alarma y sangrado o prueba de torniquete positiva.

13 Si hay sangrado y prueba de torniquete positiva se le tomará Hto y recuento de Plaquetas. Los resultados nos permitirán clasificarlos en Fiebre por Dengue con manifestaciones Hemorrágicas o Dengue Hemorrágico. En los dos casos se deberán hospitalizar. Si no hay sangrado y la prueba de torniquete es negativa, el manejo será ambulatorio con control diario hasta el 7mo dia de iniciada la enfermedad. Si presenta uno o más signos de alarma deberá ser hospitalizado inmediatamente. ANEXO Nº 3 RECUERDE LA FIEBRE DE SU FAMILIAR PROBABLEMENTE SEA DENGUE - COLOQUELO DEBAJO DE UN MOSQUITERO. - BAJELE LA FIEBRE CON BAÑOS DE AGUA DURANTE 20 MINUTOS O APLIQUELE AGUA EN LA CABEZA Y ABDOMEN. - PARA EL DOLOR Y FIEBRE PUEDE UTILIZAR ACETAMINOFEN (NO USAR ASPIRINA). - PREPARE UN LITRO DE AGUA HERVIDA Y AGREGUE UN SOBRE DE SALES DE REHIDRATACION ORAL,OFREZCALE A TOMAR INSISTA! - DESDE EL PRINCIPIO DEBE OBSERVAR LOS SIGUIENTES SIGNOS Y SINTOMAS DE ALARMA: DOLOR ABDOMINAL VOMITOS DE SANGRE O CUALQUIER SANGRADO DEPOSICIONES NEGRAS MANCHAS O PUNTOS EN LA PIEL MUCHO SUEÑO O LLANTO VOMITOS FRECUENTES SED EXAGERADA, BOCA SECA PIEL FRIA Y PALIDA RESPIRACION RAPIDA

14 DENGUE Y DENGUE HEMORRÁGICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL a) CAUSAS INFECCIOSAS Influenza Enfermedades exantemáticas: rubeola, sarampión y otras Leptospirosis Hepatitis infecciosa Paludismo Fiebre Tifoidea Meningococemia Sepsis por gérmenes Gram negativos Fiebre amarilla y otras fiebres hemorrágicas virales Hantavirus (síndrome pulmonar) b) CAUSAS NO INFECCIOSAS Síndromes purpúricos: PTI, Schonlëim-Henoch, PTT Abdomen agudo quirúrgico: apendicitis aguda, colecistitis

15 CLASIFICACION DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRACTICA DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRAGICO GRUPO A Caso febril A) IDENTIFICACION C) UBICACIÓN Diagnóstico epidemiológico: aumento de casos febriles en la comunidad, presencia del vector, casos de dengue en la familia, escuela o centro de trabajo. Cuadro clínico de dengue clásico en adultos y niños mayores: fiebre, dolores osteoarticulares, mialgias, erupción, congestión facial, vómitos, dolor abdominal, ausencia o escasez de manifestaciones respiratorias. En niños pequeños: síndrome febril inespecífico ( virosis ). B) LABORATORIO Recuento y fórmula leucocitaria. Obtención de muestras de sangre para pruebas de dengue (aislamiento viral o prueba serológica, según el día de la enfermedad). En el hogar: tratamiento ambulatorio. Observación en Unidad de dengue (Nivel Primario) D) TRATAMIENTO Hidratación oral. Analgésicos y antipiréticos (no aspirina). Educación al paciente y su familiar: signos clínicos que debe observar. Notificación como caso presunto de dengue. Realizar prueba del lazo o torniquete. Vigilar sangrados y signos de alarma.

16 CLASIFICACION DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRACTICA DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRAGICO GRUPO B Paciente febril + petequias u otros sangramientos B) IDENTIFICACION D) TRATAMIENTO Caso febril con petequias u otro sangramiento espontáneo (gingivorragia, epistaxis, metrorragia, vómitos con estrías sanguinolentas, melena u otro). Caso febril con prueba del lazo positiva. B) LABORATORIO Hematócrito Hemoglobina Recuento plaquetario C) UBICACIÓN Hidratación oral y endovenosa (si fuera necesario). Vigilancia estrecha. Tratamiento local compresivo si sangrados en mucosas. Hematócrito y recuento plaquerios seriados: Buscar hemoconcentración. Vigilar ascitis o hidrotórax. Vigilar signos de alarma (Grupo C) y signos de choque (Grupo D). Hospitalización, en sala dedicada a la observación continuada de casos de dengue.

17 CLASIFICACION DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRACTICA DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRAGICO GRUPO C Pacientes con signos de alarma C) IDENTIFICACION C) UBICACIÓN Hospitalización para tratamiento rehidratante intravenoso. Dolor abdominal intenso y mantenido. Vómitos persistentes y frecuentes, a veces diarreas. Descenso brusco de la temperatura asociado a sudoración profusa, lipotimia o decaimiento excesivo. Irritabilidad, somnolencia, o D) TRATAMIENTO ambos en forma alternante. Vigilancia estrecha en terapia intermedia preferiblemente. Nota: no tienen que estar presentes todos. Uno o dos de estos signos es suficiente. Generalmente aparecen en pacientes que ya tienen petequias u otros sangramiento, ascitis o hidrotórax, pero pueden faltar. B) LABORATORIO Infusiones IV con soluciones cristaloides. Monitorización clínica y de laboratorio. Vigilar cianosis: iniciar oxigenoterapia. Vigilar signos iniciales de choque. Hematócrito (vigilar aumento progresivo) y hemoglobina. Si Hto/Hb>3,5 = probable hemoconcentración. Recuento plaquetario: vigilar descenso progresivo. Buscar ascitis (clínica y US abdominal) e hidrotórax (Rx tórax y US abdominal). Nota: Considerar este paciente en peligro inminente de choque. Tratar precozmente el choque es decisivo para el pronóstico.

18 CLASIFICACION DE ENFERMOS Y CONDUCTA PRACTICA DURANTE UNA EPIDEMIA DE DENGUE HEMORRAGICO GRUPO D Paciente con Choque (grado III IV de FHD/SCD) D) IDENTIFICACION D) TRATAMIENTO Tensión arterial diferencial < 20 mm Hg. Tensión arterial sistólica < 60 mm Hg. Palidez, frialdad, sudoración, cianosis, taquicardia, oliguria. B) LABORATORIO Gasometría y demás estudios indispensables para un paciente en choque. D) UBICACIÓN Hospitalización inmediata en sala de pacientes críticos (terapia intensiva). Canalización urgente de una o más venas. Aporte de soluciones cristaloides. Aporte de coloides si es necesario. Oxigenoterapia. Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar. Si fuera necesario administrar plaquetas o sangre recién extraída. Vigilar dificultad respiratoria. Hacer prevención del edema pulmonar: perfundir líquidos y sodio solamente para compensar el choque, evitar excesos. Si es necesario: ventilación mecánica.