ALTA COIARM (JUNTA DE GOBIERNO) ALTA CONSEJO GENERAL (JUNTA DECANOS) BAJA Y CAUSA DE BAJA

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Salvador Álvarez Lagos
hace 7 años
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1 SECCIÓN I DATOS DE CARÁCTER PERSONAL FECHA DE LA SOLICITUD: ALTA PROVISIONAL COIARM (DECANO) ALTA COIARM (JUNTA DE GOBIERNO) ALTA CONSEJO GENERAL (JUNTA DECANOS) BAJA Y CAUSA DE BAJA La presente solicitud de colegiación consta de las siguientes secciones: SECCIÓN I. SECCIÓN II. SECCIÓN III. SECCIÓN IV. SECCIÓN V. SECCIÓN VI. DATOS PERSONALES DATOS DE CARÁCTER PERSONAL PROTECCIÓN DE DATOS REGISTRO DE COLEGIADOS SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA INSTANCIA DE SOLICITUD DE COLEGIACIÓN DIRIGIDA AL ILMO. SR. DECANO DEL COIARM COMUNICACIÓN/RATIFICACIÓN CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE INGENIEROS AGRÓNOMOS SOLICITUD INSCRIPCIÓN EN EL INSTITUTO DE LA INGENIERÍA DE ESPAÑA (IIES). ASOCIACIÓN NACIONAL DE INGENIEROS AGRÓNOMOS (ANIA) Nº COLEGIADO Firma 1 : APELLIDO 1º APELLIDO 2º DNI/NIF FECHA DE NACIMIENTO E MAIL 2 PRINCIPAL LUGAR DE NACIMIENTO Foto DATOS ACADÉMICOS TITULACIÓN ESCUELA ESPECIALIDAD PROMOCIÓN DOCTOR SI TÍTULO TESIS: NO FECHA DEL TÍTULO DATOS BANCARIOS DE LA ENTIDAD NÚMERO IBAN NÚMERO DE ENTIDAD NÚMERO SUCURSAL DÍGITOS CONTROL NÚMERO DE CUENTA TITULAR DE LA CUENTA 3 El Colegio le informa que desde el 1 de enero de 2010, las comunicaciones por escrito que el COIARM realice a sus Colegiados (por ejemplo: Convocatoria de Elecciones, Convocatoria de Junta General Ordinaria, Convocatoria de Junta General Extraordinaria, etc 1 Ver Cláusula General de Protección de Datos en la Sección IV 2 Esta dirección de correo electrónico es la que será utilizada para el envío de cualquier comunicación oficial del COIARM, sustituyendo a la tradicional correspondencia en soporte papel. 3 Tomar esta información de los DATOS PERSONALES de esta sección.

2 SECCIÓN II PROTECCIÓN DE DATOS REGISTRO DE COLEGIADOS Cláusula de Protección de Datos de Carácter Personal para el Presente Formulario de Recogida de Datos. En Cumplimiento de la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, le informamos que sus datos personales (Sección I) serán introducidos en nuestro fichero automatizado para gestión interna de colegiados, creado bajo responsabilidad del Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de la Región de Murcia, el cual se encuentra debidamente inscrito en el Registro General de Protección de Datos con la finalidad de gestión propia de colegiados y facturación. En ningún momento se recogerán datos excesivos para la tramitación de la colegiación. La negativa a proporcionar alguno de los datos solicitados para la correcta colegiación podría implicar la no prestación del servicio. Como parte de las actividades del Colegio se realizan convenios con ciertas entidades que podrían ser de su interés. En caso de no estar interesado en recibir información sobre ello marque las siguientes casillas. Emisión de publicidad por parte del Colegio Oficial de productos ofertados por convenio con diferentes entidades a los Colegiados del mismo. (Marque el cuadro con una X si deniega la autorización) Cesión de datos de profesionales a terceras entidades con las cuales se haya firmado un convenio de colaboración. (Marque el cuadro con una X si deniega la autorización) Por otra parte se le comunica que sus datos profesionales (Sección II) formarán parte de un fichero de acceso público, regulado en el artículo 28 de la Ley Orgánica 15/1999. Dicho fichero se encuentra correctamente registrado en el Registro de Fichero Públicos de la Agencia Española de Protección de Datos. En ningún momento serán comunicados datos no profesionales del colegiado. Usted en todo momento puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación u oposición al tratamiento en los términos previstos por L.O. 15/1999 en la dirección de la Secretaría del Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de la Región de Murcia en C/ Poeta Jara Carrillo nº 13 1º A B Murcia. REGISTRO DE COLEGIADOS Ley 25/2009 Ley Ómnibus Datos Profesionales de Carácter Público OBLIGATORIO De acuerdo con la Ley 25/2009, de 22 de diciembre, conocida como Ley Ómnibus, el Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de la Región de Murcia mantendrá un listado actualizado de sus colegiados, publicado en la página Web del COIARM. Por ello, el Ingeniero Agrónomo, a continuación, consignará los datos Profesionales de Carácter Público destinados a tal fin. APELLIDO 1º APELLIDO 2º Nº de Colegiado 1 TÍTULOS OFICIALES 2 Datos Profesionales de Carácter Público OPCIONAL Y VOLUNTARIO TOMAR ESTA INFORMACIÓN DE LA SECCIÓN II DATOS DE CARÁCTER PROFESIONAL E MAIL PROFESIONAL WEB En Murcia a Firma: 1 Tomar esta información de la Sección II DATOS DE CARÁCTER PROFESIONAL 2 Si se posee otra titulación universitaria, además de la que le habilita para ejercer la profesión de Ingeniero Agrónomo, deberá/n acreditarse mediante la presentación de original y copia para su compulsa, o equivalente en soporte electrónico.

3 SECCIÓN III SOLICITUD DE DOMICILIACIÓN BANCARIA Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA B2B SEPA Business-to-Business Direct Debit Mandate COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS AGRÓNOMOS DE LA REGIÓN DE MURCIA CIF: Q B DOMICILIO: C/ Poeta Jara Carrillo, Nº 13-1A Murcia. España. Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Esta orden de domiciliación está prevista para operaciones exclusivamente entre empresas/ y/o autónomos. El deudor no tiene derecho a que su entidad le reembolse una vez que se haya realizado el cargo en cuenta, pero puede solicitar a su entidad que no efectúe el adeudo en la cuenta hasta la fecha debida. Podrá obtener información detallada del procedimiento en su entidad financiera. Referencia Nº de Colegiado: En Murcia, a DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN DE RECIBOS DATOS BANCARIOS DE LA ENTIDAD NÚMERO IBAN ENTIDAD NÚMERO SUCURSAL DÍGITOS CONTROL NÚMERO DE CUENTA TITULAR DE LA CUENTA

4 SECCIÓN IV SOLICITUD DE COLEGIACIÓN DIRIGIDA AL ILMO SR. DECANO DEL COIARM Solicitante APELLIDO 1º APELLIDO 2º DNI / MÓVIL / EXPONE: Que habiendo obtenido la titulación habilitante para el ejercicio de la profesión de Ingeniero Agrónomo, en la Escuela Técnica Superior de, con fecha SOLICITA: Ser admitido como colegiado, en el Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de la Región de Murcia. En Murcia a Fdo. ILMO. SR. DECANO DEL COLEGIO OFICIAL DE INGENIEROS AGRÓNOMOS DE LA REGIÓN DE MURCIA

5 SECCIÓN V COMUNICACIÓN DE ALTA AL CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DE INGENIEROS AGRÓNOMOS PARA RATIFICACIÓN POR JUNTA DE DECANOS Foto DATOS PERSONALES Nº COLEGIADO Firma 1 : APELLIDO 1º APELLIDO 2º DNI/NIF FECHA DE NACIMIENTO E MAIL 2 PRINCIPAL LUGAR DE NACIMIENTO DATOS ACADÉMICOS TITULACIÓN ESCUELA ESPECIALIDAD PROMOCIÓN DOCTOR SI TÍTULO TESIS: NO FECHA DEL TÍTULO La Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Ingenieros Agrónomos de la Región de Murcia, en su reunión del día, concedió la colegiación del compañero/a cuyos datos personales y profesionales se exponen arriba, asignándole el número de colegiado Todo lo cual se pone en conocimiento del Consejo General de Colegios Oficiales de Ingenieros Agrónomos para que sea ratificada dicha admisión. En Murcia a de de EL SECRETARIO DEL COIARM 1 Ver Cláusula General de Protección de Datos en la Sección IV 2 Esta dirección de correo electrónico es la que será utilizada para el envío de cualquier comunicación oficial del COIARM, sustituyendo a la tradicional correspondencia en soporte papel. C/ Poeta Jara Carrillo, 13 1º MURCIA agronomos@coiarm.org

6 INSTITUTO DE LA INGENIERÍA DE ESPAÑA ASOCIACIÓN NACIONAL DE INGENIEROS AGRÓNOMOS FICHA DE INSCRIPCIÓN 1 SOLICITUD DE COLEGIACIÓN COIARM SECCIÓN VI SOLICITUD INSCRIPCIÓN EN EL INSTITUTO DE LA INGENIERÍA DE ESPAÑA ASOCIACIÓN NACIONAL DE INGENIEROS AGRÓNOMOS (ANIA) DATOS PERSONALES Nº COLEGIADO Firma 2 : APELLIDO 1º APELLIDO 2º DNI/NIF FECHA DE NACIMIENTO E MAIL PRINCIPAL LUGAR DE NACIMIENTO DATOS ACADÉMICOS TITULACIÓN ESCUELA ESPECIALIDAD PROMOCIÓN DOCTOR SI TÍTULO TESIS: NO OTRAS TITULACIONES FECHA DEL TÍTULO DATOS PROFESIONALES DE CONTACTO (LUGAR DE TRABAJO) TIPO PRINCIPAL DE EJERCICIO PROFESIONAL EMPRESA / DTO. EJERCICIO LIBRE DE LA PROFESIÓN EJERCICIO EN EMPRESA PRIVADA EJERCICIO EN LA ADMINISTRACIÓN OTROS CARGO : MÓVIL: E MAIL WEB OBSERVACIONES Para rellenar por la Secretaría En Murcia a 1 Rellenar a máquina o con letra de imprenta 2 Ver Cláusula General de Protección de Datos en la Sección IV

7 INSTRUCCIONES Y DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL PRESENTE FORMULARIO El presente formulario está preparado para ser cumplimentado en soporte digital, posteriormente debe ser impreso y firmado de forma manuscrita, y finalmente presentado en el COIARM, para su registro y tramitación correspondiente. Además, también puede imprimirlo en formato PDF, Firmarlo Electrónicamente (mediante DNI electrónico) y enviarlo al COIARM a la dirección agronomos@coiarm.org DOCUMENTACIÓN COMPLEMENTARIA El presente formulario, debidamente cumplimentado y firmado, debe ser acompañado con la siguiente documentación complementaria: Fotocopia del Título Académico, o resguardo de abono de los derechos (solo provisionalmente) Certificado Académico Personal, incluida la nota del Proyecto Final de Carrera (original y fotocopia) 2 fotografías tamaño carné Fotocopia del DNI (también insertar a continuación) Insertar aquí la imagen de la cara 2 del DNI Insertar aquí la imagen de la cara 1 del DNI

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SOLICITUD DE COLEGIACIÓN (A rellenar por la Secretaría del Colegio) DON/ DO ÑA: NIF: FECHA DE NACIMIENTO: DOMICILIO: TEL./ MÓVIL/ FAX: / / ( Al menos un teléfono, fijo y/o móvil.) EMAIL: CENTRO DE TRABAJO: