Para inscribirse en el plan de Moda Health HMO, favor de proporcionar la siguiente información: Número de teléfono particular

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1 Moda Health HMO Formulario de elección de inscripción individual Moda Health Plan, Inc. Atn: Medicare Billing & Eligibility P.O. Box Portland OR TTY: 711 Fax: Favor de comunicarse con Moda Health HMO, si necesita información en otro formato (Braille). Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Comuníquese con el departamento de Servicios a los miembros al Usuarios de TTY llamen al 711. Servicios a los miembros está disponible de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Esta información está disponible en otros idiomas, sin costo. Por favor comuníquese al departamento de servicios a los miembros al Usuarios de TTY (teléfono de texto), llamen al 711. El departamento de servicios a los miembros está disponible de 7 a.m. a 8 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Para inscribirse en el plan de Moda Health HMO, favor de proporcionar la siguiente información: Marque el casillero si desea añadir el beneficio opcional complementario: Moda Health HMO $33.80 al mes Atención Adicional $10.00 al mes además de su prima del plan Moda Health HMO Apellido Primer nombre Inicial del segundo nombre Fecha de nacimiento mm/dd/aaaa) Sexo Número de teléfono particular / / M F ( ) Domicilio de residencia permanente (No se permite una casilla de correo) Sr. Sra. Srta. Número de teléfono alternativo ( ) Ciudad Condado Estado Código postal Dirección postal (solo si es diferente de su dirección de residencia permanente) Dirección de calle Ciudad Condado Estado Código postal Correo electrónico Página 1

2 Favor de proporcionar la información sobre su seguro de Medicare Saque la tarjeta de Medicare para completar esta sección. Complete los espacios en blanco para que coincidan con la tarjeta roja, blanca y azul de Mediare O adjunte una copia de la tarjeta de Medicare o la carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril. Debe tener la Parte A o B de Medicare para inscribirse en un plan Medicare Advantage. Pago de la prima del plan Cada mes, usted puede pagar la prima mensual del plan (incluso toda multa por inscripción tardía que tenga actualmente o que pueda adeudar) por correo, factura electrónica o transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés). También, cada mes puede elegir pagar la prima mediante una deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril (RRB, por sus siglas en inglés). Si está clasificado como un miembro con un Monto de Ajuste Mensual Relacionado con los Ingresos de la Parte D, la Administración del Seguro Social le avisará por correo. Usted deberá pagar este monto extra, además de la prima del plan. Se le retendrá este monto del cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o la RRB se lo facturarán directamente. NOha de pagar a Moda Health HMO la Parte D IRMAA. Las personas que tienen ingresos limitados pueden reunir los requisitos para recibir ayuda adicional para pagar los costos de los medicamentos recetados. Si tiene derecho a participar, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de los medicamentos, incluso las primas mensuales por medicamentos recetados, los deducibles anuales y los coseguros. Además, todas las personas que reúnan los requisitos no estarán sujetas a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas tienen derecho a participar para recibir estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar la ayuda adicional en línea en Si reúne los requisitos para la ayuda extra para los costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, este último pagará la totalidad o parte de la prima del plan. Si Medicare solo paga una parte de esta prima, le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura cada mes. Seleccione una opción de pago de la prima: Recibir una factura mensual factura electrónica, pago de la prima en línea La factura electrónica es una herramienta de pago de la prima en línea. Cuando reciba el número de ID de miembro de Moda Health, visite y cree su cuenta mymoda. Una vez que se cree la cuenta mymoda, haga clic en la pestaña de la factura electrónica (ebill) para ver y pagar la prima mensual. Name Número de reclamación de Medicare Sexo - - MUESTRA Tiene derecho a Fecha de vigencia Hospital (Parte A) / / Médico (Parte B) / / Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria cada mes. Favor de adjuntar un cheque NULO o indicar lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancaria: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta: Corriente Ahorros Deducción automática del cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril (RRB). (La deducción del Seguro Social/RRB puede demorar dos o más meses para comenzar, después de que el Seguro Social o la RRB aprueben la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB aceptan la solicitud de deducción automática, la primera deducción del cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigencia de la inscripción hasta que comience la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueban a solicitud de la deducción automática, le enviaremos una factura en papel por las primas mensuales). Página 2

3 Lea y responda estas preguntas importantes: 1. Tiene enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)? Sí No Si ha tenido un trasplante exitoso de riñón o si ya no necesita diálisis habitualmente, favor de adjuntar una nota o datos del médico, que demuestren que recibió un trasplante exitoso de riñón o que ya no necesita diálisis; de otro modo, es posible que debamos comunicarnos con usted para obtener más información. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, incluso otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o programas de ayuda farmacéutica del estado. Tendrá otra cobertura de medicamentos recetados, además de los de Moda Health HMO? Sí No Si la respuesta fue afirmativa, indique la otra cobertura y el(los) número(s) de identificación (ID) para esta cobertura. Nombre de la otra cobertura: N.º de ID de esta cobertura: N.º de grupo de esta cobertura: 3. Es residente de un centro de atención a largo plazo, tal como un hogar de ancianos? Sí No Si su respuesta es afirmativa, brinde la siguiente información: Nombre de la institución: Dirección y número de teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en un programa de Medicaid del estado? Sí No Si su respuesta es afirmativa, indique el número de Medicaid: 5. Su cónyuge trabaja? Sí No Favor de elegir el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP, por sus siglas en inglés), clínica o centro de salud: Favor de marcar uno de los casilleros inferiores si preferiría que le enviásemos información en otro formato: Letra grande Spanish Favor de comunicarse con Moda Health HMO en el si necesita información en un formato o idioma distinto del que figura previamente. Nuestro horario de atención es de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. STOP Favor de leer esta información importante: Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, inscribirse en Moda Health HMO, podría afectar los beneficios de salud de su empleador o del sindicato. Usted podría perder la cobertura de salud de su empleador o del sindicato si se inscribe en Moda Health HMO. Lea las comunicaciones que le envía el empleador o el sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio oficial o comuníquese con la oficina que figura en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de beneficios o la oficina que responde las preguntas sobre la cobertura pueden ayudar. Lea y firme a continuación Al completar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente Moda Health HMO, es un plan Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno federal. Deberé conservar las Partes A y B de Medicare. Solo puedo pertenecer a un plan Medicare Advantage por vez, y comprendo que mi inscripción en este plan finalizará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es mi responsabilidad informarles acerca de cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pueda tener en el futuro. La inscripción en este plan, generalmente, es para todo el año. Una vez que me inscriba, puedo abandonar este plan o hacer cambios solo en ciertos momentos del año, cuando haya disponible un período de inscripción (por ejemplo: del 15 de octubre al 7 de diciembre de todos los años) o en ciertas circunstancias especiales. Página 3

4 Favor de leer y firmar debajo (continuación) Moda Health HMO atiende a una zona específica de servicios. Si me mudo fuera del área que atiende Moda Health HMO, debo avisarle al plan para poder cancelar la inscripción y encontrar un plan nuevo en el área nueva. Una vez que sea miembro de Moda Health HMO, tengo derecho a apelar las decisiones del plan sobre el pago o los servicios, si estoy en desacuerdo. Leeré el documento Evidencia de Cobertura de Moda Health HMO, cuando lo reciba, para saber qué normas debo seguir para recibir cobertura de este plan Medicare Advantage. Comprendo que las personas que tienen Medicare, generalmente, no tienen cobertura de Medicare cuando están fuera del país, excepto en el caso de cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos. Comprendo que a partir de la fecha en que comience la cobertura de Moda Health HMO, debo de obtener toda mi atención médica de Moda Health HMO, excepto para servicios de emergencia o de urgencia o servicios de diálisis fuera de la red. Estarán cubiertos los servicios autorizados por Moda Health HMO, y otros servicios que contiene el documento Evidencia de Cobertura (también conocido como contrato del miembro o del suscriptor) del plan de Moda Health HMO. Sin autorización, NI MEDICARE NI MODA HEALTH HMO, PAGARÁN POR LOS SERVICIOS. Comprendo que si recibo ayuda de un agente de ventas, corredor u otra persona empleada o contratada por Moda Health HMO, es posible que dicha persona reciba un pago de acuerdo con mi inscripción en Moda Health HMO. Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de salud de Medicare, acepto que Moda Health HMO divulgue mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario para las operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También acepto que Moda Health HMO, divulgue mi información, incluso los datos de casos de medicamentos recetados, a Medicare, quien puede divulgarla para fines de investigaciones o de otro tipo, que sigan los estatutos y reglamentaciones federales aplicables. La información de este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Comprendo que si proporciono intencionalmente información falsa en este formulario, se cancelará mi inscripción en el plan. Comprendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para representarme en virtud de las leyes del estado donde vivo) en esta solicitud significa que he leído y comprendo el contenido de esta solicitud. Si la firma una persona autorizada (como se describe arriba), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada por las leyes estatales a completar esta inscripción y 2) la documentación de esta autoridad está disponible si la solicita Medicare. Firma: Fecha de hoy: / / Si es el representante autorizado, debe firmar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre: Domicilio: Número telefónico: ( ) Parentesco con la persona inscrita: Solo para el uso del consultorio: Nombre del empleado/agente/corredor (si recibió ayuda con la inscripción): N.º de ID del plan: Fecha de entrada en vigencia de la cobertura: / / Periodo de elección de cobertura inicial (ICEP/IEP): Periodo de elección anual (AEP): Periodo de elección especial (SEP) (tipo): No tiene derecho a participar: Si usted es un agente contratado por Moda Health Plan, Inc. debe indicar lo siguiente, Agencia: Fecha en que el formulario de inscripción fue recibido por el agente: / / Página 4

5 Moda Health HMO Manifestación del derecho a participar en un período de inscripción Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea las siguientes afirmaciones con cuidado y marque el casillero que le corresponda. Al marcar cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y entender, tiene derecho a participar en el Período de Inscripción. Si luego determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Recientemente me mudé fuera del área de servicio para mi plan actual o recientemente me mudé y este plan es una opción nueva para mí. Me mudé el (inserte la fecha) / /. Recientemente regresé a los Estados Unidos, después de haber vivido permanentemente fuera del país. Regresé a los Estados Unidos (inserte la fecha) / /. Tengo tanto Medicare como Medicaid o el estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Obtengo ayuda extra para pagar la cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no reúno los requisitos para la ayuda extra para pagar los medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el (inserte la fecha) / /. Me voy a mudar, vivo o recientemente regresé de un Centro de Atención a Largo Plazo (por ejemplo, un hogar de ancianos o un centro de atención a largo plazo). Me mudé/ me voy a mudar/voy a regresar/ingresar en el centro el (inserte la fecha) / /. Recientemente abandoné un programa PACE el (inserte la fecha) / /. Recientemente, de forma involuntaria, perdí mi cobertura de medicamentos recetados acreditable (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (inserte la fecha) / /. Abandonaré la cobertura del empleador o del sindicato el (inserte la fecha) / /. Pertenezco a un programa de ayuda de farmacia provisto por el estado. Mi plan rescindirá este contrato con Medicare o Medicare rescindirá este contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP, por sus siglas en inglés), pero he dejado de reunir los requisitos de necesidades especiales para poder pertenecer a dicho plan. Se canceló mi inscripción en el SNP el (inserte la fecha) / /. Si ninguno de estos hechos le son aplicables a usted o no está seguro, favor de comunicarse con Moda Health HMO en el (Los usuarios de TTY deben llamar al 711) para ver si tiene derecho a inscribirse. Nuestro horario de atención es de 7:00 a.m. a 8:00 p.m., hora oficial del Pacífico, los siete días de la semana. Página 5

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