EXTREMIDAD SUPERIOR I. HOMBRO 5. DOLOR DE ORIGEN ARTICULAR 5. 1 ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL. Caso 5.1. Artritis glenohumeral I

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1 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación glenohumeral EXTREMIDAD SUPERIOR I. HOMBRO 5. DOLOR DE ORIGEN ARTICULAR El dolor de origen articular es otra de las causas frecuentes de dolor de hombro. Se distinguen dos grandes grupos: la patología inflamatoria y la patología degenerativa. Tanto la articulación glenohumeral como la acromioclavicular presentan este tipo de patología, pero de forma diferente en cuanto a su frecuencia y desde el punto de vista de sus manifestaciones radiológicas, por lo que creemos que es conveniente un estudio separado de estas articulaciones ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Caso 5.1. Artritis glenohumeral I En este caso se ilustra el valor de la RM para determinar la presencia de artritis en el hombro y su magnitud. Habría que destacar la importancia de realizar estos estudios con contraste intravenoso para determinar la actividad inflamatoria aguda. Historia clínica: Paciente de 56 años con artritis reumatoide FR (+), anti-ccp (+), que acude a urgencias por presentar un nuevo brote de poliartritis con importante dolor y limitación funcional. Refiere artralgias de ritmo inflamatorio/artritis en hombros, carpos, interfalángicas proximales de manos, rodilla izquierda y metatarsofalángicas de pies. Rigidez matutina de más de 1 hora en manos. 5.1 A-D. Artritis glenohumeral Figura 5.1 A-D Figura 5.1 A y B. Imagen de RM potenciada en T2 sin contraste, en plano axial (A) y coronal (B). Se aprecian zonas de alta intensidad de señal tanto en la bursa subacromial como en la articulación glenohumeral (flechas). Este hallazgo puede indicar la presencia de líquido o de hiperplasia sinovial inflamatoria que indicaría artritis. Para distinguir este hecho se hace necesaria la administración de contraste intravenoso. Figura 5.1 C y D. Imágenes de RM con secuencias potenciadas en T1 y saturación grasa tras la administración de contraste de gadolinio i.v. en plano axial (C) y coronal (D). La zonas de alta intensidad de señal que se visualizaban en la figura A, ahora son áreas que captan contraste de manera significativa, lo que indica que corresponden a zonas de hiperplasia sinovial activa y por tanto indicativas de actividad inflamatoria aguda. En estas imágenes se puede apreciar que no hay afectación ósea (erosiones o edema óseo), otro de los aspectos importantes que se han de valorar en una artritis. 1

2 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación glenohumeral Caso 5.2. Artrosis glenohumeral II En este caso se observan los típicos signos de artrosis, cambios osteofíticos y pinzamiento del espacio articular. Historia clínica: Paciente de 63 años que refiere dolor en el hombro derecho de 9 años de evolución tras luxación traumática del hombro. Desde entonces refiere impotencia funcional y dolor. 5.2 A-D. Artrosis glenohumeral Figura 5.2 A-D Figura 5.2 A. Radiografía AP de hombro donde se observan marcados cambios osteofíticos marginales y pinzamiento de espacio articular, indicativos de artrosis. El espacio subacromial está muy disminuido, lo que indicaría una rotura del supraespinoso (ver fig. 4.7 A). Figura 5.2 B y C. TC de hombro con reconstrucciones en plano coronal (B) y axial (C), donde se confirman los signos de artrosis (cambios osteofíticos, disminución del espacio y alteración de la textura del hueso subcondral) de una manera más clara. Figura 5.2 D. El paciente acabó operándose y se le colocó una prótesis. 2

3 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación glenohumeral Caso 5.3. Artrosis glenohumeral secundaria a osteocodromatosis Este caso muestra la imagen típica de osteocondromatosis sinovial en radiografía con la presencia de múltiples focos calcificados en el área correspondiente a la cápsula articular. La articulación glenohumeral no es un sitio habitual de artrosis primaria, por lo que, ante una artrosis glenohumeral, hay que buscar alguna causa que lo justifique (actividad profesional o deportiva con el hombro, alguna enfermedad articular, etc.). En este caso, la presencia de ostecondromatosis nos sugiere la causa. Historia clínica: Varón de 76 años que consulta por dolor, de 1 año de evolución, de características mecánicas en el hombro izquierdo y sin limitación funcional. Exploración física: Movilidad limitada y dolorosa en abducción (90º) y rotación interna. 5.3 A y B. Artrosis glenohumeral secundaria a osteocodromatosis Figura 5.3 A y B Radiografía de hombro en proyección AP (A) y axial (B) que muestra signos de artrosis glenohumeral con marcado pinzamiento del espacio articular (la cabeza humeral parece pegada a la glenoides en la radiografía AP). Además, se observa la presencia de múltiples focos calcificados adyacentes a la articulación. Estos focos son compatibles con cuerpos libres intraarticulares calcificados, correspondiendo a una osteocondromatosis. La presencia de osteocondromatosis nos hace pensar que esta es la causa de la artrosis. 3

4 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación glenohumeral Caso 5.4. Condrocalcinosis glenohumeral Historia clínica: Paciente de 74 años con traumatismo en el hombro izquierdo Condrocalcinosis glenohumeral Figura 5.4 Radiografía AP de hombro donde se observa una banda de aumento de densidad en el borde de la cabeza humeral (flechas en la ampliación), que corresponde a calcificaciones en el cartílago articular, compatible con condrocalcinosis. La condrocalcinosis es un hallazgo que indica la presencia de enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico. En ocasiones, la condrocalcinosis es asintomática. En este caso, la condrocalcinosis es un hallazgo casual, pero puede ser un condicionante de artrosis articular secundaria. 4

5 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación acromioclavicular 5.2 ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR La articulación acromioclavicular está sometida a un mayor estrés mecánico que la articulación glenohumeral, por lo que la patología de tipo degenerativa es mucho más frecuente. Se debe remarcar que la artrosis acromioclavicular es un hallazgo muy frecuente en determinadas edades y en muchas ocasiones es asintomático; por este motivo, no siempre se la ha de considerar como patológica. Caso 5.5. Artrosis acromioclavicular. Cambios ostefíticos prominentes Historia clínica: Paciente de 75 años con dolor de hombro de varios días de evolución y sospecha de rotura del supraespinoso. 5.5 A-C. Artrosis acromioclavicular, cambios ostefíticos prominentes Figura 5.5 A-C Figura 5.5 A. Radiografía axial de hombro donde pueden verse signos de artrosis en la articulación acromioclavicular, manifestada sobre todo como rebordes osteofitarios y algo de irregularidad en el espacio articular. Figura 5.5 B y C. RM de hombro con secuencias potenciadas en T1 en el plano coronal (B) y en T2 en el plano sagital (C). En ambas se aprecian los prominentes cambios osteofíticos marginales (flechas en ampliación) y la irregularidad del espacio articular acromioclavicular. Es de señalar que apenas se observa edema óseo o de partes blandas, lo que indica poca afectación aguda en el momento actual. 5

6 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación acromioclavicular Caso 5.6. Artrosis acromioclavicular. Alteraciones en el hueso subcondral y edema óseo y de partes blandas Historia clínica: Paciente con dolor en hombro de un año de evolución. 5.6 A-C. Artrosis acromioclavicular: alteraciones en el hueso subcondral y edema óseo y de partes blandas Figura 5.6 A-C RM de hombro con imágenes en el plano coronal en T1 (A), coronal en T2 (B) y en plano sagital en T2 (C), que muestran la presencia de moderados cambios osteofíticos que indicarían la presencia de artrosis, aunque en este caso se asocia la presencia de edema subcondral y de partes blandas (flechas blancas), hecho que puede indicar cierta actividad inflamatoria en el momento actual y podría justificar el dolor a ese nivel. 6

7 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación acromioclavicular Caso 5.7. Artrosis acromioclavicular. Ecografía La ecografía es una herramienta útil para la valoración de la artrosis acromioclavicular, dada su alta resolución espacial para ver cosas pequeñas y por tanto la capacidad de valorar con precisión cambios osteofíticos marginales y zonas de hiperplasia sinovial. Además, el modo Doppler permite valorar la vascularización de los tejidos blandos y la posible hiperplasia sinovial. Este hallazgo, junto con la clínica de dolor en esa zona, puede indicar que una infiltración local con antiinflamatorios puede paliar el dolor. Otra de las ventajas de la ecografía es su correlato con la clínica, dado que en la propia exploración ecográfica podemos apreciar si la zona donde vemos los signos de artrosis coincide con el dolor. La gran desventaja de la ecografía es su limitación para la valoración de las alteraciones intraóseas como el edema, hallazgo importante para valorar este tipo de patología. 5.7 A-C. Artrosis acromioclavicular en ecografía Figura 5.7 A-C Figura 5.7 A. Apariencia normal de la articulación acromioclavicular en ecografía, que puede utilizarse como patrón comparativo con los casos de artrosis. Figura 5.7 B y C. Corresponden a imágenes de la articulación acromioclavicular de dos pacientes con artrosis acromioclavicular. En el paciente de la figura B predominan los cambios osteofíticos marginales (flechas). En el paciente de la figura C predomina la hipertrofia sinovial con protrusión capsular (flechas). En los dos pacientes se observa que la amplitud del espacio esta disminuido. 7

8 Extremidad superior / Hombro / Dolor de origen articular / Articulación acromioclavicular Caso 5.8. Artritis aguda en la articulación acromioclavicular Historia clínica: Paciente de 54 años con dolor en el hombro derecho de características mecánicas desde hace varios meses. Exploración física: movilidad completa. Articulación acromioclavicular (+). 5.8 A-C. Artritis aguda en la articulación acromioclavicular Figura 5.8 A-C Imágenes de RM en plano coronal en T1 (A), en T2 (B) y tras la administración de contraste (C). Se observa una importante alteración en la articulación acromioclavicular, con irregularidad del borde articular, líquido intraarticular y un intenso edema en el hueso subcondral. Tras la administración de contraste (C) se aprecia una importante vascularización en esa zona que indicaría la presencia de un componente inflamatorio agudo. En conjunto, estos hallazgos son indicativos de una artritis aguda. 8