SULFATO DE MAGNESIO ANTENATAL PARA NEUROPROTECCION ANTES DEL NACIMIENTO PRETERMINO

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1 SULFATO DE MAGNESIO ANTENATAL PARA NEUROPROTECCION ANTES DEL NACIMIENTO PRETERMINO (Resumen Conferencia Hot Topics In Neonatology 2008, Washington D.C) Fiona J. Stanley, M.D.,Caroline Crowther, F.R.A.N.Z.C.O.G. Traducción: Dr. Jaime Alberto Mesa Franco Pediatra Neonatologo, Profesor Asistente Universidad Tecnológica de Pereira Los prematuros tienen un riesgo aumentado para alteraciones neurológicas severas tales como la parálisis cerebral. (1,2). Así como la supervivencia de prematuros ha mejorado con los avances en el cuidado perinatal,(2) la ocurrencia de parálisis cerebral se ha incrementado posteriormente, dado que los neonatos quienes anteriormente hubieran muerto ahora sobreviven con su patología cerebral. Actualmente, más del 30 % de los niños con parálisis cerebral fueron prematuros. Combinando estos conceptos que son las tendencias, particularmente en los Estados Unidos, el incremento en el parto pretermino. (3).El énfasis en mejorar la supervivencia de los neonatos muy prematuros sin estrategias asociadas para prevenir el nacimiento pretermino o los desordenes neurológicos asociados con sus resultados en costos importantes a la sociedad y a la angustia en los padres. Datos limitados han sugerido que el sulfato de magnesio puede tener efectos neuroprotectores en los prematuros.(4) El sulfato de magnesio ha sido ampliamente usado para tocolisis en los Estados Unidos,(5) aunque estudios muestran que es inefectivo para esta indicación (6) pero es efectivo para el tratamiento y prevención de la eclampsia.(7) En varios estudios

2 observacionales, los neonatos prematuros cuyas madres recibieron sulfato de magnesio fueron reportados a tener marcada reducción en parálisis cerebral, comparados con los neonatos de madres no tratadas.(8) Aunque biológicamente existen mecanismos creíbles por los cuales el sulfato de magnesio puede ser neuroprotector, tales como el bloqueo de receptores de glutamato, (9) ha sido propuesto, no todos los estudios observacionales han mostrado una asociación entre el uso del sulfato de magnesio y un riesgo reducido de parálisis cerebral.(10) Por otra parte, dado que los estudios no fueron randomizados controlados, no pueden mostrar ninguna asociación que refleje causa efecto o un resultado de factores de confusión no medidos o desconocidos. La revisión de Crochane(4) sobre el uso de sulfato de magnesio para neuroprotecciòn en los fetos en mujeres a riesgo para parto prematuro incluyó 4 estudios randomizados placebo controlados que involucró 3701 recién nacidos y concluyó que el papel del sulfato de magnesio no está aun establecido. El metanalisis global no mostró ningún efecto significante del sulfato de magnesio en la muerte ( riesgo relativo,0.97; 95% intervalo de confianza(ic ) : ) o parálisis cerebral (riesgo relativo :0.77; 95% IC, ), pero hubo una significante reducción en la tasa de disfunción de sustancia gris motora (riesgo relativo,0.56; 95%IC, ).Hubo una significante heterogeneidad estadística para mortalidad entre los estudios, en uno (12) pero no en los otros tres (11,13.14) mostrando un riesgo incrementado de muerte perinatal. La principal razón diferente para el parto pretermino(preeclampsia en uno (13) y parto pretermino en los otros (11,12,14),edades gestacionales al tiempo del tratamiento( rango, <30-37semanas), y esquemas de tratamiento entre los estudios (algunos de los

3 cuales podrían influenciar riesgos tanto para la muerte y parálisis cerebral ) hacen difícil de interpretar los efectos de los esquemas de tratamiento. Rouse y colaboradores, (15) reportaron los resultados de un estudio multicentrico, randomizado placebo controlado en el cual 2241 mujeres con riesgo inminente para parto pretermino entre las 24 y 31 semanas de edad gestacional fueron aleatoriamente asignadas a recibir tanto sulfato de magnesio intravenoso (bolos de impregnación de 6 gramos administrados en 20 a 30 minutos, seguido por una infusión de mantenimiento de dos gramos por hora) o placebo. Las participantes tuvieron alto riesgo para parto pretermino espontaneo porque la ruptura precoz pretermino de membranas (87 %) o ruptura pretermino de membranas prolongada (10 %), o ellas anticiparon un parto pretermino inminente indicado (3 %). Las mujeres con hipertensión o preeclampsia, para las cuales el uso de sulfato de magnesio esta recomendado, (7), no fueron elegidas. De particular interés es que casi un 50 % de las mujeres participantes del estudio ya habían recibido sulfato de magnesio antes de ingresar al estudio, reflejando la tasa alta continuada de uso para tocolisis en los Estados Unidos(5), a pesar de la falta de eficacia(6). Las fortalezas de este estudio son la similaridad de los grupos de tratamiento a la randomizacion, el uso de un placebo ciego, las altas tasas de adherencia a la medicación asignada, y la alta tasa de seguimiento para el resultado primario (95,6%). El estudio no mostró reducción significante en el riesgo del resultado primario de muerte o moderada a severa parálisis cerebral en el grupo de sulfato de magnesio comparado con el grupo placebo. En análisis pre especificados de los componentes individuales del resultado primario, no hubo diferencia significante entre los grupos en el riesgo global de muerte en el periodo mayor

4 a un año (9,5% vs.8, 5%), pero hubo una reducción significante en la parálisis cerebral moderada a severa entre los niños cuyas madres recibieron sulfato de magnesio (1.9% vs.3.5%; Riesgo relativo, 0.55; 95% CI, ; P=0.03). El número necesitado estimado para tratar de evitar un niño con parálisis cerebral moderada o severa fue 64. Aunque el resultado para el resultado primario fue nulo, los beneficios del sulfato de magnesio fueron notados en 2 grupos secundarios de niños. Comparado con el grupo placebo, el grupo de sulfato de magnesio tuvo tasas significantemente reducidas de parálisis cerebral (4.2% vs. 7.3%) y la distribución de la severidad de la parálisis cerebral difirió (P por tendencia = 0.004). Efectos adversos maternos (vg, rubor, sudoración y dolor en el sitio de la inyección intravenosa) fueron más probables en el grupo de sulfato de magnesio, aunque no hubo eventos que pusieran en riesgo la vida. La morbilidad neonatal no fue significantemente reducida por la exposición al sulfato de magnesio. Los hallazgos de Rouse y colaboradores son consistentes con los resultados (4) de los cuatro estudios previos randomizados. (11-14) Estos resultados suministran información adicional que el sulfato de magnesio, cuando se usò para neuroprotecciòn, no incrementa significantemente la mortalidad neonatal, por lo tanto la reducción en las tasas de parálisis cerebral con el uso de sulfato de magnesio no parece ser atribuible a tasas mas altas de mortalidad entre los neonatos con daño cerebral. Es ahora tiempo para recomendar este tratamiento? Aunque promisorio nosotros deberíamos tomar precaución por las diferencias entre las poblaciones que fueron escogidas para entrar en los estudios

5 individuales y los diferentes protocolos usados, mejor es entender que la necesidad de factores que pueden influenciar la probabilidad que los descendientes se beneficiaran del tratamiento con sulfato de magnesio materno, tales como la razón por parto prematuro inminente, la dosis del sulfato de magnesio, y el tiempo de administración relativo al parto y a la edad gestacional. Un meta-análisis involucrando datos de pacientes individuales de los varios estudios puede ayudar a contestar esta pregunta, mejores guías de práctica clínica y el montaje de nuevas investigaciones. La información de seguimientos a largo plazo de niños cuyas madres recibieron sulfato de magnesio antenatal también es necesario para clarificar el papel neuroprotector de esta terapia antes del parto pretermino. Referencias Bibliograficas:

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