CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

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1 sin Elevación (persistente) del Segmento ST PROTOCOLO DE ATENCION AL PACIENTE CON SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST Héctor Bueno Zamora, Miriam Juárez 0), M. Angeles Espinosa 15 jun '10, 19:34 Eliminado: (segundo apellido Castro. Relación de autores: Héctor Bueno Zamora Jefe de la Unidad Coronaria, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón c/ Doctor Esquerdo, Madrid Miriam Juárez (segundo apellido) Médico Adjunto, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón M. Angeles Espinosa Castro Médico Interno Residente, Servicio de Cardiología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón 1

2 ÍNDICE 1. DEFINICION DE SCASEST 2. TRATAMIENTO 2.1. Medidas generales 2.2. Tratamiento médico Tratamiento antitrombótico Betabloqueantes IECAs y ARA-II Nitratos Estatinas Antagonistas del calcio Protección gástrica Sedación y ansiolisis. 3. ESTRATIFICACIÓN INICIAL DEL RIESGO 4. CORONARIOGRAFIA Emergente Preferente Electiva. 5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO A LARGO PLAZO 5.1. Criterios de riesgo cardíaco 5.2. Factores de riesgo cardiovascular global 5.3. Enfermedad vascular asociada 5.4. Comorbilidad no vascular 6. PREVENCION SECUNDARIA

3 7. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN 8. INDICADORES DE CALIDAD 9. APENDICE 1: ACLARAMIENTO DE CREATININA. 10. APENDICE 2: ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST

4 sin Elevación (persistente) del Segmento ST 1. DEFINICIÓN Y DIAGNÓSTICO Proceso definido por la aparición de dolor torácico sugestivo de isquemia miocárdica (ocasionalmente disnea u otros síntomas) y ausencia de elevación persistente (>30 minutos y sin respuesta a NTG) del segmento ST. Se produce por un defecto en la perfusión miocárdica de origen primariamente coronario (no incluye los procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos como taquicardia, crisis hipertensiva o anemia), y que generalmente se debe a una trombosis coronaria parcial (o a la trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o de un territorio con escasa traducción electrocardiográfica) y/o a una vasoconstricción excesiva a nivel local. El diagnóstico debe realizarse lo más precozmente posible considerando los siguientes puntos: Criterios clínicos: Valorar los síntomas sugestivos de SCA y la probabilidad de enfermedad coronaria (FRCV). ECG: Descartar inmediatamente la presencia de elevación de ST inicial y tras NTG. Si persiste Protocolo de SCA con elevación de ST. Si no hay elevación de ST, seguir este protocolo. Cuando la repolarización no es valorable (bloqueo de rama izquierda, transtorno de conducción intraventricular, marcapasos) y el dolor persiste se debe descartar inmediatamente que no se trate de un IAM con criterios de reperfusión ecocardiograma y/o cateterismo urgente 4

5 Analítica: Debe realizarse una analítica con bioquímica básica, hemograma y coagulación (evaluación de comorbilidad y descarte de SCA secundario: anemia...) y una seriación mínima de troponina a las 6 y 12 h. del inicio del dolor (diagnóstico de angina o IAM). Si el diagnóstico es dudoso PROTOCOLO UDT (Unidad de Dolor torácico) Si el diagnóstico es obvio Ingreso en Unidad Coronaria o planta, según criterios de riesgo y disponibilidad. 16 jun '10, 16:47 Añadido: Salto de párrafo 2. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Una vez diagnosticado el SCASEST, debe estratificarse el riesgo del 16 jun '10, 16:46 16 jun '10, 17:56 16 jun '10, 16:46 paciente. Deben considerarse dos dimensiones en la estratificación de riesgo para la elección de la estrategia terapéutica proporcional: el riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico. Riesgo de muerte/infarto de miocardio: Los principales determinantes del riesgo vital del paciente son generales, como la edad avanzada, la gravedad de la situación clínica inicial (edema de pulmón, shock, insuficiencia mitral severa, arritmias ventriculares ) o la inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia), la función renal basal y la comorbilidad (diabetes ) y específicos, como la elevación de troponinas, la severidad de los cambios ECG, y la aparición de complicaciones (angina refractaria o recurrente con tratamiento óptimo). El riesgo isquémico está correlacionado con el riesgo vital, pero se asocia de manera más estrecha a los últimos que a los primeros.

6 Riesgo hemorrágico: Dado el incremento en el riesgo de sangrado que supone el tratamiento antitrombótico y las estrategias invasivas y el mal pronóstico que los sangrados mayores inducen es importante valorar el riesgo hemorrágico intrínseco del paciente. Éste es mayor en pacientes de edad avanzada, en mujeres, pacientes con bajo peso corporal, insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min/1,73 m 2 ) o antecedentes de sangrado previo. Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo 16 jun '10, 17:57 16 jun '10, 16:46 El otro aspecto determinante del riesgo hemorrágico es la utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos, sobre todo los más potentes (inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa o prasugrel), la dosificación excesiva (frecuente en ancianos, mujeres, ClCrea<60 ml/min o peso <60 Kg) y la duración del tratamiento combinado. 16 jun '10, 17:58 Añadido: Salto de párrafo 16 jun '10, 16:46 La estratificación de riesgo debe emplearse para seleccionar el tratamiento antitrombótico y el tiempo de la estrategia intervencionista. 16 jun '10, 18:07 Enrique Gutiérrez Ibañes Hoy, 20:40 Eliminado: Se podría poner aquí la figura de la charla, jun '10, 18:07 Añadido: Salto de página

7 4. TRATAMIENTO INICIAL apropiado: Si el paciente presenta un SCA iniciar inmediatamente el tratamiento 4.1. Medidas generales Reposo Dieta absoluta durante 4-6 horas. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódica Oxígeno si dolor o Sat. O2 < 95% Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo 4.2. Tratamiento farmacológico Tratamiento antitrombótico Fármacos antiagregantes Aspirina: dosis inicial de 300 mg v.o. salvo que la tomase previamente 15 jun '10, 23:40 en cuyo caso se administran 100 mg v.o. Solo si hay imposibilidad de administración oral, usar Inyesprin 1/4 amp iv. (Inyesprin 900 mg = 500 mg AAS) Clopidogrel: dosis de carga de 600 mg vo y luego 75 mg/día x 12 meses. En pacientes con alto riesgo hemorrágico utilizar 300 mg de dosis de carga y 75 mg de mantenimiento. No debe utilizarse si se estima una alta probabilidad de que el paciente requiera tratamiento quirúrgico de revascularización coronaria precoz. En pacientes con SCASEST de alto riesgo (alto riesgo trombótico) que vayan a ser sometidos a cateterismo y que no presenten alto riesgo de sangrado, puede modificarse de la siguiente manera:

8 Prasugrel. Sustituye al tratamiento con clopidogrel, con una dosis de carga de 60 mg y de mantenimiento de 10 mg/día x 12 meses en pacientes con SCASEST de alto riesgo con sospecha de ser producido por trombosis de un stent previo o con alto riesgo de recurrencias trombóticas, particularmente en pacientes con diabetes mellitus con criterios de alto riesgo y ausencia de criterios de riesgo hemorrágico que vayan a ser sometidos a angioplastia coronaria. Prasugrel Está contraindicado en pacientes >75 años o de bajo peso (<60 Kg) o con antecedentes isquémicos cerebrales (ACV, TIA) Inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa: Pueden añadirse a la asociación aspirina y clopidogrel en pacientes con SCASEST de alto riesgo trombótico que no tengan alto riesgo de sangrado en los que se vaya a realizar cateterismo con vistas a revascularización percutánea.. - Si el cateterismo se va a realizar >6h después de sus inicio, utilizar tirofibán o eftifibatide. - Si el cateterismo se va a realizar muy precozmente (<4-6 h) o cuando se inicia durante el procedimiento, utilizar abciximab Fármacos Anticoagulantes Fondaparinux. Dosis fija de 2,5 mg/día subcutáneos hasta la 15 jun '10, 23:40 revascularización. Para la realización de la coronariografía se recomienda utilizar heparina no fraccionada durante el procedimiento, evitando la administración de fondaparinux en las 4 horas previas.

9 En pacientes con necesidad estricta de anticoagulación por otros motivos (FA, prótesis ) es preferible utilizar enoxaparina (1mg / kg peso magro /12h sc) o heparina no fraccionada (sódica) iv. En los casos de IRC severa (TFG< 30 ml/min)* o de alto riesgo hemorrágico es preferible usar heparina no fraccionada iv. Con vistas a la realización de cateterismo, debe suspenderse la última dosis de enoxaparina si está programada <8 horas antes de la realización del cateterismo/icp (no poner dosis más posteriores a las 2-4 AM) En los casos en los que se prevé hacer un cateterismo muy precoz (<4 horas) es preferible usar heparina sódica. Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo Otros fármacos Betabloqueantes Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación. En pacientes con FEVI <50% ó insuficiencia cardíaca utilizar carvedilol o bisoprolol. En pacientes sin estas características, elegir atenolol. En pacientes con HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar atenolol iv. junto a la NTG iv Nitroglicerina Indicado en todos los pacientes sin contraindicaciones. Si persistencia del dolor y/o HTA y/o ICC usar NTG iv. En pacientes más estables usar nitratos transdérmicos (preferentemente) o por vía oral Estatinas Deben utilizarse estatinas en todos los pacientes desde el inicio. En general, se iniciará con dosis altas (atorvastatina 80 mg/día), si bien se puede

10 usar simvastatina 40 mg/día o dosis más bajas de atorvastatina en pacientes en los que haya constancia de intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, pacientes con niveles previos bajos de colesterol (p.ej. LDL< 70 mg/ dl), de bajo riesgo cardiovascular o en los que no se considere la prevención secundaria a largo plazo (octogenarios, baja expectativa de vida...) Inhibidores del Enzima Convertidor de Angotensina (IECA) o Antagonistas del Receptor de Angiotensina II (ARA II) Utilizar IECAs en todo paciente con disfunción ventricular, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus y en aquellos con hipertensión arterial. Deben controlarse cifras de tensión arterial, niveles de potasio y creatinina. Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media corta (captopril 6,25-12,5 mg/8h) si tensión arterial baja o labilidad tensional. Utilizar IECAs de vida media larga (p. ej. lisinopril o ramipril) en pacientes con tensión arterial o que ya tomaban previamente IECAs. Se debe considerar también el uso de IECAs en otros pacientes de alto o medio riesgo cardiovascular que no tengan las indicaciones previas. En caso de intolerancia a IECAs por tos o alergia utilizar un ARA II (valsartán o candesartán). Esto no es aplicable a la insuficiencia renal o la hiperpotasemia, dónde los ARAII no ofrecen ventajas Antagonistas del Calcio De primera elección en pacientes con sospecha de angor vasoespástico. Pueden utilizarse en pacientes con intolerancia a betabloqueantes que presenten taquicardia o recurrencia de síntomas. No dar diltiacem, verapamil o nifedipino en aquellos con FEVI < 40% y/o insuficiencia cardíaca

11 Protección gástrica Durante la fase hospitalaria se recomienda prescribir un protector 15 jun '10, 23:51 gástrico a todos los pacientes con SCA. Pese a las dudas sobre la significación clínica de la interacción entre clopidogrel y omeprazol, la EMEA no recomienda su asociación por lo que en pacientes tratados con clopidogrel se prescribirá ranitidina si presentan bajo riesgo de ulcus péptico / sangrado gastroduodenal y pantoprazol en pacientes de alto riesgo. En pacientes no tratados con clopidogrel se recomienda omeprazol Sedación- ansiolisis Considerar sedación nocturna para facilitar un descanso adecuado. Pueden utilizarse ansiolíticos diurnos según necesidades individuales Laxantes Considerar el uso de laxantes en casos concretos (diabéticos, ancianos 4. ESTRATEGIA INVASIVA: CORONARIOGRAFÍA Y REVASCULARIZACIÓN CORONARIA. Se realizará coronariografía a todo paciente que ingrese con SCASEST y que sea considerado candidato a revascularización coronaria. Ésta se intentará realizar el día siguiente al ingreso hospitalario salvo que haya contraindicaciones para ello. Durante la coronariografía se realizará ventriculografía de contraste salvo que el paciente presente contraindicaciones (PTDVI muy elevada, ICC, IRC...) o su FEVI ya sea conocida.

12 El objetivo de la coronariografía es conocer la anatomía coronaria para desarrollar una estrategia de revascularización coronaria. Ésta dependerá de la presentación clínica y las características de la enfermedad coronaria. El tiempo de la realización de la coronariografía y revascularización se hará de acuerdo a la estratificación precoz de riesgo: EMERGENTE (en horas): Dolor torácico con situaciones clínicas de riesgo vital (shock, inestabilidad hemodinámica o clínica grave, arritmias ventriculares sostenidas...) Angina intratable. PREFERENTE (día siguiente): Alta prioridad: Cambios ECG, elevación de Tn, angina postinfarto o recurrente, diabetes mellitus, Intervencionismos percutáneo reciente o cirugía coronaria previa, FEVI<35%. Prioridad media: Ninguno de los criterios previos. ELECTIVA: en algunos pacientes seleccionados de bajo riesgo en los que por motivos logísticos o personales no pueda realizarse una coronariografía precoz, se puede programar la coronariografía con carácter electivo. En algunos pacientes la realización de la coronariografía implica la necesidad de preparación que deberá realizarse siempre, salvo que la urgencia de la indicación impida completar los tiempos previstos. En IRC o alto riesgo de nefrotoxicidad por contraste según Protocolo de prevención de toxicidad renal por contraste. Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo En pacientes con alergia al contraste yodado debe realizarse pretratamiento según Protocolo de alergia al contraste iodado.

13 El tipo de revascularización coronaria se decidirá de acuerdo a las características clínicas, anatomía coronaria y preferencias del paciente. Si la revascularización es percutánea, ésta se intentará iniciar inmediatamente después a la realización del cateterismo diagnóstico. Si la revascularización se realiza con éxito (y no es de alto riesgo), se considerará el alta hospitalaria del paciente dentro de las siguientes 24 horas si no surgen complicaciones. Si se considera la opción de revascularización quirúrgica (enfermedad del tronco común o 3 vasos) se suspenderá el tratamiento con clopidogrel y presentará el caso en sesión médico-quirúrgica independientemente de la decisión que se tome. 5. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO A LARGO PLAZO Durante la hospitalización debe evaluarse el riesgo cardiovascular global del paciente, para planificar una estrategia de prevención secundaria y un plan de cuidados posteriores que debe transmitirse en el informe de alta a los médicos de referencia del paciente (especialistas y médico de atención primaria). Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo Los criterios de riesgo a largo plazo son: 1) La edad avanzada, sobre todo cuando presentan criterios de fragilidad, 2) la severidad de la enfermedad cardiaca (FEVI <40%, insuficiencia cardíaca, insuficiencia mitral al menos moderada, disfunción de VD, valvulopatía orgánica, presencia de arritmias ventriculares sostenidas fuera de la fase aguda ), 3) la severidad y extensión de la enfermedad coronaria inicial y residual (número de vasos afectados, localización de lesiones, presencia de enfermedad difusa, revascularización incompleta ), 4) el número y el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (Ver manejo inicial de FRCV), 5) la comorbilidad asociada (entre

14 la que destaca por su importancia la disfunción renal, la enfermedad vascular asociada enfermedad vasculocerebral o vascular periférica y otras: EPOC. En la evaluación de riesgo a largo plazo deben evaluarse todos los criterios previos mediante los estudio adecuados. Específicamente, en todo paciente con SCA debe valorarse la función renal mediante el aclaramiento de creatinina (dado que la creatinina depende de la edad y masa muscular), debe realizarse un perfil lipídico completo (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos) el día del ingreso o el siguiente (posteriormente no es útil porque los niveles de colesterol total y LDL bajan), una glucemia al ingreso y, si ésta es elevada, repetir glucemias en ayunas (mediante analítica o glucemias capilares) y medir niveles de hemoglobina glicosilada. Se puede considerar la indicación de prueba de sobrecarga de glucosa en pacientes con valores patológicos no diagnósticos. Es conveniente estimar el riesgo global del paciente a largo plazo (SCORE...). 5. PREVENCION SECUNDARIA Medidas higiénico-dietéticas Ejercicio físico diario adaptado a la posibilidades del paciente Abandono de tabaco. Tratamiento médico: AAS 100 mg/d. De manera indefinida. Clopidogrel 75 mg/d durante 12 meses (excepto en pacientes sin lesiones coronarias o con alto riesgo de sangrado).

15 Beta bloqueantes: Siempre en pacientes con infarto previo, FEVI <50%, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad coronaria o isquemia residual. De manera indefinida. La indicación del tipo de betabloqueante es igual que en la fase aguda. Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo IECAs : Si FEVI<50%, insuficiencia cardíaca, diabetes o hipertensión. A considerar de manera individualizada en el resto de pacientes. Estatinas. atorvastatina 80 mg/día en pacientes de riesgo alto o intermedio. Simvastatina / pravastatina mg en pacientes de bajo riesgo o con contraindicaciones o alto riesgo de efectos secundarios con dosis más altas. Otros fármacos: El tratamiento de protección gástrica debe mantenerse solo en pacientes dados de alta con doble antiagregación, o con AAS que tengan >65 años o con otra indicación clínica específica (gastritis, úlcera...). En 16 jun '10, 18:33 pacientes no tratados con clopidogrel se recomienda omeprazol. En pacientes tratados con clopidogrel, se recomienda ranitidina si presentan bajo riesgo de ulcus péptico / sangrado gastroduodenal y pantoprazol en pacientes de alto riesgo. No se recomienda la prescripción rutinaria de sedantes. 6. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN Durante toda la hospitalización, y siempre antes del alta, el paciente y su familia debe recibir explicaciones adecuadas sobre su enfermedad. (Debe comprobarse que el paciente ha entendido efectivamente los mensajes claves). La información debe incluir: Conceptos básicos sobre qué es la enfermedad coronaria, angina de pecho e infarto de miocardio, cómo se produce, cuáles son las causas de la enfermedad coronaria y cómo se pueden prevenir

16 Diagnóstico concreto del proceso que ha sufrido, las consecuencias que ha tenido, las causas probables y los aspectos concretos que debe cuidar (factores de riesgo) Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo Modificaciones del estilo de vida que precisa: dieta, actividad física, laboral y sexual, viajes Medicamentos que debe tomar, horarios, duración y aspectos que debe vigilar Cómo debe actuar en caso de volver a presentar síntomas (dolor de pecho...) tras el alta hospitalaria. Plan de seguimiento médico. La información debe ser proporcionada de forma inteligible tanto verbalmente como por escrito por médicos y enfermeras. Para ello se utilizarán las visitas médicas y de enfermería, el informe de alta y toda la documentación accesoria que sea precisa como la Guía del Enfermo Coronario u otros folletos/ publicaciones explicativos/educativos. 7. INDICADORES DE CALIDAD Proporción de pacientes tratados con aspirina y/o clopidogrel. Proporción de pacientes sin contraindicaciones tratados con betabloqueantes. Proporción de pacientes de alto riesgo que reciben IGP IIb/IIIa antes o durante el intervencionismo coronario.

17 Proporción de pacientes sometidos a coronariografía durante la hospitalización. Protocolo de atención al paciente con Síndrome Coronario Agudo Proporción de pacientes con enfermedad coronaria severa sometidos a revascularización durante la hospitalización. Proporción de pacientes dados de alta con estatinas. Proporción de pacientes con DVI ó IC ó DM ó HTA dados de alta con IECAs ó ARAII. Estancia hospitalaria media inferior a 4 días en ausencia de complicaciones.

18 8. APENDICE 1: FORMULA DE COCKROFT-GAULT PARA EL ACLARAMIENTO DE CREATININA. Aclaramiento de creatinina = (140- Edad) Peso (kg) 0,85 (si mujer) 72 creatinina sérica (mg/dl)

19 9. APENDICE 2: ALGORITMO DE MANEJO DEL PACIENTE CON SCASEST DOLOR TORACIO ANGINOSO Elevación persistente de ST / BCRIHH ECG en menos de 10 minutos Normal y clínica dudosa Protocolo SCACEST Descenso de ST / Inversion onda T / ECG normal Valorar inclusión en PDT Protocolo SCASEST Hemograma Función renal (ClCr) Coagulación Perfil lipídico en primeras 24 h. Seriación de Tn y CPK cada 8 h. T O D O S LO S PA C I EN TES Valorar IECAs/ ARAII Nitratos Aspirina: 300 mg v.o. Clopidogrel: 600 mg. v.o. Fondaparinux Estatinas Betabloqueantes Alto riesgo trombótico y/ o bajo riesgo hemorrágico: Empleo inh. GPIIb/IIIa ESTRATIFICACION INICIAL DEL RIESGO Bajo riesgo trombótico y/o alto riesgo hemorrágico: Realizar coronariografía si existen indicaciones de revascularización sin Coronariografía en las primeras 24 horas ( Emergente o Preferente) Coronariografía electiva Revascularización percutánea o Quirúrgica en función de la anatomía