FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2015 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING

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1 CENTERS PLAN FOR HEALTHY LIVING FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2015 We CARE... about your CARE H3018_MKT_2015_Formulary_SP Approved

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3 FIDA Care Complete Lista de Medicamentos Cubiertos 2015 (Formulario) Esto Formulario fue actualizado el 15 de octubre Si tiene alguna pregunta, por favor llame a FIDA Care Complete al , de lunes a domingo de 8AM a 8PM. Usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para más información, visite Fecha de entrada en vigencia: 01 de Diciembre del 2015 Última actualización: 15 de Novembre de 2015 (ID del Formulario) 15411, Versión #17 H3018_MKT_2015_Formulary_SP Approved a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

4 FIDA Care Complete Lista de Medicamentos Cubiertos (Formulario) 2015 Esta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener del FIDA Care Complete. FIDA Care Complete (Plan Medicare-Medicaid) es un plan de gestión de cuidados que establece un contrato tanto con Medicare como con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los Participantes a través de la Demostración del Plan de Ventaja Doble Integrada (FIDA). Los beneficios, la lista de medicamentos cubiertos y la red de farmacias y proveedores pueden cambiar cada cierto tiempo a lo largo del año y el 1º de enero de cada año. Usted puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos de FIDA Care Complete por la página o comuníquese a Servicios al Participante de FIDA Care Complete al Pueden aplicar ciertas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al número de Servicios al Participante de FIDA Care Complete o lea el Manual del participante de FIDA Care Complete. El Documento de Evidencia de Cobertura (EOC) también se remite al Manual del Participante. No hay copagos para ningún medicamento cubierto Usted puede solicitar esta información de forma gratuita en otros formatos, como Braille o letras grandes. Llame al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call (TTY users please call ), Monday-Sunday, 8AM-8PM. The call is free. 您可免費取得以其他語言撰寫的此資訊 請致電 : (TTY 使用者請致電 : ), 週一至週日, 上午 8 時至下午 8 時 這是免費電話 다른언어로도본정보를무료로제공받을수있습니다. 월요일부터일요일, 오전 8 시에서 오후 8 시사이에 번 (TTY 이용자는 번 ) 으로전화주십시오. 통화는무료입니다. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

5 Puede obtener más información de modo gratuito en otros idiomas. Llame al (los usuarios de TTY deben llamar al ), de lunes a domingo, de 08:00 a.m. a 08:00 p.m. La llamada es gratuita. Può ricevere le presenti informazioni gratuitamente in altre lingue. Chiami il numero (gli utenti TTY sono pregati di chiamare il numero ), dal lunedì alla domenica, dalle ore 8.00 alle ore La chiamata è gratuita. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang yo. Rele nimewo (Moun k ap itilize TTY yo tanpri rele nimewo ), lendi-dimanch, 8AM-8PM. Koutfil la gratis. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Обращайтесь по номеру (линия TTY: ) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонок бесплатный. El Estado de Nueva York ha creado un programa con participación del defensor del pueblo denominado Red Independiente de Defensoría del Consumidor (ICAN por sus siglas en inglés) para proporcionarles a los Participantes asistencia confidencial y gratuita en los servicios ofrecidos por FIDA Care Complete. Puede comunicarse gratuitamente con ICAN al o por Internet en icannys.org. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

6 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a sus preguntas acerca de la Lista de Medicamentos Cubiertos. Para obtener más información puede leer todas las Preguntas Frecuentes o buscar una pregunta y respuesta. 1. Qué medicamentos recetados están en la Lista de Medicamentos Cubiertos (A la Lista de medicamentos cubiertos la llamamos la Lista de Medicamentos para abreviar). Los medicamentos que aparecen en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 14 son medicamentos cubiertos por FIDA Care Complete. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia es parte de nuestra red si tiene un acuerdo para trabajar con nosotros y ofrecerle a usted los servicios necesarios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. FIDA Care Complete cubrirá todos los medicamentos de la Lista de Medicamentos si: su médico u otro trabajador de la red le dice que los necesita para mejorar o mantenerse sano, los medicamentos son necesarios para tratar su problema de salud, y surte su prescripción en una farmacia de la red de FIDA Care Complete. FIDA Care Complete puede requerir pasos adicionales para tener acceso a ciertos medicamentos (ver pregunta #5 más abajo) En algunos casos, usted deberá hacer otra cosa antes de que pueda obtener un medicamento, como probar con otro medicamento primero. También puede revisar una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestra página web o comunicarse a Servicios al Participante al La Lista de Medicamentos puede cambiar alguna vez Sí. FIDA Care Complete puede agregar o quitar medicamentos de la Lista de Medicamentos en el curso del año: En términos generales, la Lista de Medicamentos solo cambiará si: aparece un nuevo medicamento que funciona igual que el de la Lista de Medicamentos, o descubrimos que el medicamento no es seguro. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

7 También podríamos cambiar nuestras normas acerca de los medicamentos. Podríamos, por ejemplo: Decidir si se requiere o no una aprobación previa para un medicamento. (Aprobación previa es un permiso que otorga FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que usted pueda obtener un medicamento. Agregar o cambiar la cantidad de medicamentos que usted puede obtener (llamada límites de cantidad). Agregar o cambiar las restricciones de un medicamento en la terapia por pasos. (Terapia por pasos significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Consulte la página 6 para obtener más información sobre las normas para estos medicamentos). Le informaremos cuando sea retirado algún medicamento de los que está tomando de la Lista de Medicamentos. También le informaremos cuando haya un cambio en nuestras normas acerca de la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 contienen más información acerca de lo que sucede cuando cambia la Lista de Medicamentos. Usted puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos de FIDA Care Complete en la página También puede comunicarse con Servicios al Participante para revisar la lista actual de medicamentos por el número Qué sucede si aparece un medicamento más económico que funciona igual que el de la Lista de Medicamentos Si está disponible un medicamento más económico que funciona igual que el de la Lista de Medicamentos entonces: Su farmacéutico deberá darle el medicamento más económico la próxima vez que surta su prescripción. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es el adecuado para usted, su proveedor puede informarle al farmacéutico que debe continuar con el medicamento que toma actualmente. FIDA Care Complete podría decidir retirar el medicamento más costoso de la Lista de Medicamentos. Si está tomando un medicamento que hemos quitado de la Lista de Medicamentos debido a que existe un medicamento más económico que funciona a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

8 igual, le informaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de Medicamentos o cuando solicite reponer el medicamento. Entonces puede obtener un suministro por 60 días del medicamento antes de que se produzca el cambio en la Lista de Medicamentos. Si decidimos quitar algún medicamento de la lista, le notificaremos por escrito y/o por teléfono al menos 60 días antes de quitar el medicamento de la Lista de Medicamentos. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro Si la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) dice que un medicamento que usted está tomando no es seguro, lo quitaremos de la Lista de Medicamentos inmediatamente. También le enviaremos una carta y nos comunicaremos por teléfono para decirle que el medicamento peligroso fue retirado de la Lista de Medicamentos. Después de recibir esta carta y/o llamada, por favor comuníquese con su médico y pídale que le recete un nuevo medicamento. 5. Existe alguna restricción o límite en la cobertura de medicamentos O se debe tomar alguna acción para obtener ciertos medicamentos Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, usted deberá hacer otra cosa antes de que pueda obtener un medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted o su médico u otra persona que le haya prescrito el medicamento, deben obtener una aprobación por parte de FIDA Care Complete o de su Equipo Interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener su prescripción. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que FIDA Care Complete no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para algunos medicamentos, FIDA Care Complete restringe la cantidad de medicamento que puede obtener. Terapia por pasos: Algunas veces FIDA Care Complete requiere que haga terapia por pasos. Esto significa que usted debe probar medicamentos en cierto orden para su condición médica. Podría tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico piensa que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

9 Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites, buscando al principio de la tabla en la página 14. También puede obtener información adicional visitando nuestra página web Hemos publicado en la página web documentos que explican nuestras aprobaciones previas y las restricciones en la terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede solicitar una excepción en estos límites. Consulte el Capítulo 11 para obtener más información acerca de las excepciones. Si se encuentra en un centro de enfermería especializada u otro centro de cuidados a largo plazo y necesita un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos, o si no puede obtener fácilmente los medicamentos que necesita, lo podemos ayudar. Cubriremos por 31 días un abastecimiento de emergencia de los medicamentos que necesita (a menos que tenga una prescripción por menos días), sea o no un Participante nuevo de FIDA Care Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que lo receta. El o ella puede ayudarle a decidir si hay un medicamento parecido en la Lista de Medicamentos que pueda tomar, o solicitar una excepción. Consulte el Capítulo 11 para obtener más información acerca de las excepciones. 6. Cómo saber si el medicamento que desea tiene limitaciones o si requiere tomar alguna acción para obtener el medicamento La Lista de Medicamentos cubiertos en la página 14 tiene una columna con nombre Acciones necesarias, restricciones o limites de uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas acerca de cómo cubrimos algunos medicamentos Por ejemplo, si agregamos una autorización previa (aprobación), límite de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos en un medicamento. Le informaremos si agregamos una aprobación previa (aprobación), límite de cantidad, y/o restricción de terapia por pasos en un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando solicite reponer el medicamento. Entonces puede obtener un suministro por 60 días del medicamento antes de que se produzca el cambio en la Lista de Medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que lo receta acerca de lo que debe hacer. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

10 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de Medicamentos Estas son dos maneras de buscar un medicamento: Puede hacer una búsqueda por orden alfabética (si sabe como deletrear el medicamento), o Usted puede realizar una búsqueda por afección médica. Para la búsqueda por orden alfabético, vea la sección de la Lista en orden alfabético de la página I-1. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para la búsqueda por afección médica, busque la Lista de medicamentos por afección médica en la página 14. Entonces busque su afección médica. Por ejemplo, si padece un problema cardíaco, debe buscar en esa categoría. Allí es donde encontrará medicamentos que traten los problemas cardíacos. 9. Qué sucede si el medicamento que usted desea no está en la Lista de Medicamentos Si no encuentra su medicamento en la Lista de Medicamentos, llame a Servicios al Participante al y pregunte sobre éste. Si le informan que el FIDA Care Complete no cubrirá el medicamento, puede tomar alguna de estas acciones: Solicite a Servicios al Participante una lista de medicamentos equivalentes al que usted desea tomar. Entonces enséñele la lista a su médico o a otra persona que lo receta. El o ella puede recetarle un medicamento de la Lista de Medicamentos que sea equivalente al que usted desea tomar. O Puede solicitar que el plan o su Equipo Interdisciplinario (IDT) hagan una excepción para cubrir su medicamento. Consulte el Capítulo 11 para obtener más información acerca de las excepciones. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

11 10. Qué sucede si usted es un Participante del FIDA Care Complete nuevo y no puede encontrar su medicamento en la Lista de Medicamentos, o tiene algún problema para obtener su medicamento. Podemos ayudarle. Debemos cubrir hasta 90 días de abastecimiento temporal de su medicamento si lo necesita, durante los primeros 90 días en que usted es Participante de FIDA Care Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otra persona que lo receta. El o ella puede ayudarle a decidir si hay un medicamento parecido en la Lista de Medicamentos que pueda tomar, o solicitar una excepción. Cubriremos 90 días de abastecimiento temporal de su medicamento si: está tomando un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de Medicamentos, o las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad que le fue recetada, o el medicamento requiere aprobación previa por FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT), o está tomando un medicamento que forma parte de una restricción de terapia por pasos. Si vive en un centro de enfermería especializada o algún otro centro de cuidados a largo plazo, usted puede reponer su prescripción por un total de 98días. Usted debe reponer el medicamento en varias ocasiones durante los 98 días. Esto le dará tiempo a la persona que lo receta para cambiar su medicamento a uno disponible en la Lista de Medicamentos o solicitar una excepción. Si es residente de un centro de cuidados a largo plazo, le permitiremos reponer su prescripción hasta que lo hayamos cubierto con 98 días de abastecimiento, de acuerdo al aumento de la entrega, (a menos que tenga una receta emitida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días de participación en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o su capacidad de obtener los medicamentos es limitada, pero hace más de 90 días es miembro del plan, cubriremos un suministro de emergencia por 31 días para dicho medicamento (a menos que tenga una receta emitida por menos días) mientras tramita una excepción al formulario. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 11

12 11. Puede solicitar una excepción para cubrir un medicamento Sí. Puede solicitar afida Care Complete o a su Equipo Interdisciplinario (IDT)que haga una excepción para cubrir un medicamento que no está en la Lista de Medicamentos. O puede solicitarle a FIDA Care Complete o a su IDT que cambie las normas para su medicamento. Por ejemplo,fida Care Complete podría restringir la cantidad de medicamento que puede obtener. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que consideremos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Otros ejemplos: Puede solicitarnos a nosotros o a su IDT disminuir las restricciones de la terapia por pasos o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción Primero, FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) debe recibir un informe de la persona que prescribe que soporte su solicitud de excepción. Luego de recibir el informe, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción dentro de un plazo de 72 horas. Si usted o la persona que prescribe piensa que su salud podría correr peligro si debe esperar más de 72 horas por una decisión, podría solicitar una excepción expedita. Esto es una decisión más rápida. Si la persona que lo receta apoya su solicitud, tendrá una decisión dentro de las 24 horas en que recibe el informe de la persona que emite la prescripción. 13. Cómo puede usted solicitar una excepción Para solicitar una excepción llame a su Gerente de Cuidados. Su Gerente de Cuidados le ayudará a usted y a su proveedor a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes que los de marca. Por lo general, cuesta menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres reconocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). FIDA Care Complete cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 12

13 15. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC) OTC significa producto de venta libre (over-the-counter). FIDA Care Complete cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son recetados por su proveedor. Puede leer la Lista de Medicamentos de la FIDA Care Complete para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 16. FIDA Care Complete cubre productos OTC que no son medicamentos El FIDA Care Complete cubre algunos productos OTC aparte de los medicamentos cuando son recetados por su proveedor. Algunos ejemplos incluyen: Suministros para diabéticos como gasas, toallitas o hisopos de alcohol, jeringas y agujas de insulina, etc. Puede leer la Lista de Medicamentos de la FIDA Care Complete para ver qué productos OTC que no son medicamentos están cubiertos. 17. Cuánto es su copago No tendrá cargos por copago por medicamentos de la Lista de Medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos Los niveles son grupos de medicamentos. Cada medicamento de la Lista de Medicamentos del plan está en uno de 4 niveles. Usted no incurre en ningún costo por los medicamentos que se encuentran en cualquiera de los niveles. Los medicamentos del Nivel 1 son medicamentos genéricos cubiertos por Medicare. Los medicamentos del Nivel 2 incluyen medicamentos de marca y medicamentos especiales cubiertos por Medicare. Los medicamentos del Nivel 3 incluye medicamentos que no son Parte D y están cubiertos por Medicaid. Los medicamentos del Nivel 4 incluyen medicamentos de venta libre (OTC) cubiertos por Medicaid. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 13

14 Lista de medicamentos cubiertos Los medicamentos que aparecen en la lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 14 son medicamentos cubiertos por FIDA Care Complete. Si le resulta difícil encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página I-1. La primera columna del cuadro enumera los nombres de los medicamentos. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ej., NORVASC) y los medicamentos genéricos están en minúscula y cursiva (por ej., amlodipine). La información en la columna de las acciones necesarias, restricciones o límite de uso le indica si FIDA Care Complete tiene alguna norma para cubrir su medicamento. En este documento puede encontrar las siguientes abreviaciones: ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA PA BvD Restricciones de Gestión de Uso Restricción de Aprobación Previa Restricción de Aprobación Previa por Determinación de Parte B vs. Parte D Usted (o su médico) debe obtener una aprobación previa de FIDA Care Complete antes de llenar su prescripción por este medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que FIDA Care Complete no cubra este medicamento. Este medicamento puede ser elegible para pago bajo Medicare Parte B o Parte D. Usted (o su médico) debe obtener aprobación previa de FIDA Care Complete para determinar si este medicamento está cubierto por Medicare Parte B antes de llenar su prescripción por este medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que FIDA Care Complete no cubra este medicamento. PA NSO QL Restricción de Aprobación Previa por Nuevo Comienzo Únicamente Restricción de Límites de cantidad. Si usted es un nuevo participante o si no ha tomado este medicamento antes, usted (o su médico) debe obtener aprobación previa de FIDA Care Complete antes de llenar su prescripción por este medicamento. Si no obtiene dicha aprobación, es posible que FIDA Care Complete no cubra este medicamento. FIDA Care Complete limita la cantidad de este medicamento que está cubierto por prescripción, o dentro de un lapso de tiempo específico. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 14

15 ABREVIACIÓN DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN ST Restricción por Terapia Por Pasos Antes de que FIDA Care Complete le provea cobertura de este medicamento, debe probar antes otro(s) medicamento(s) para tratar su afección médica. Este medicamento solo será cubierto si el otro medicamento no le funciona. * LA GC Medicamentos que no están en la Parte D, y medicamentos y productos OTC Medicamentos con acceso limitado Brecha de cobertura Otra Abreviación de Cobertura Esto es un medicamento que no está en la Parte D o un medicamento o producto OTC. Esta prescripción puede estar disponible solo en algunas farmacias. Para obtener más información consulte el directorio de farmacias o llame a Servicios al Participante al , de lunes a domingo, de 8AM a 8PM. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite Le ofrecemos la cobertura de este medicamento sin prescripción en la brecha de cobertura. Por favor, consulte nuestro Comprobante de cobertura para obtener más información acerca de esta cobertura. Nota: El símbolo asterisco (*) al lado del medicamento significa que "no es un medicamento de la Parte D". Estos medicamentos tienen diferentes normas de apelación. Una apelación es una manera formal de solicitarnos una revisión y un cambio de una decisión de cobertura, si considera que hubo un error. Por ejemplo, FIDA Care Complete o su Equipo Interdisciplinario (IDT) podría decidir que un medicamento que usted desea no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico u otra persona que lo receta están en desacuerdo con dicha decisión, usted puede apelar. Para solicitar información acerca de cómo hacer una apelación, llame a Servicios al Participante al o a la Red Independiente de Defensa del Consumidor (ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para informarse cómo apelar una decisión. a domingo de 8AM a 8PM. Los usuarios TTY deben llamar al La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 15

16 Analgesics ANALGESICS, MISCELLANEOUS acephen * (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Acetaminophen) acetaminophen * oral (Tylenol 8 Hour) acetaminophen * rectal suppository 120 mg, 650 mg (Acetaminophen) acetaminophen-codeine oral (Acetaminophen solution with Codeine) acetaminophen-codeine oral tablet (Tylenol-Codeine mg, mg acetaminophen-codeine oral tablet mg buprenorphine hcl injection butalb-acetaminophen-caffeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod No.3) (Tylenol-Codeine No.3) (Buprenorphine HCl) (Esgic) (Fioricet with Codeine) butalbital-acetaminophen (Tencon) butalbital-acetaminophen-caff oral tablet mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule (Esgic) (Fiorinal) QL (2700 per 30 QL (360 per 30 QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 PA-HRM; QL (180 per 30 QL (5 per 28 butorphanol tartrate nasal (Butorphanol Tartrate) BUTRANS QL (4 per 28 children's mapap * (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's non-aspirin * oral (Acetaminophen) children's pain & fever relief * oral (Infants' Tylenol) children's pain reliever * oral (Acetaminophen) es gratuita. Para obtener más información, visite 16

17 Name of Drug children's pain reliever * oral (Acetaminophen) children's silapap * (Tylenol Sore Throat) codeine sulfate oral tablet (Codeine Sulfate) QL (180 per 30 codeine-butalbital-asa-caffein oral (Fiorinal with PA-HRM; QL (180 per capsule mg Codeine #3) 30 DURAMORPH (PF) fentanyl citrate (Actiq) PA; QL (120 per 30 fentanyl transdermal patch 72 hour PA; QL (20 per 30 (Duragesic) 100 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 37.5 PA; QL (10 per 30 mcg/hour, 50 mcg/hr, 62.5 mcg/hour, 75 mcg/hr, 87.5 mcg/hour (Duragesic) feverall * rectal suppository 120 mg, 325 mg, 650 mg (Acetaminophen) hydrocodone-acetaminophen oral solution hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Hycet) (Norco) (Norco) QL (2700 per 30 (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (390 per 30 QL (360 per 30 hydrocodone-ibuprofen (Ibudone) QL (150 per 30 hydromorphone (pf) injection (Hydromorphone solution 10 mg/ml HCl/PF) hydromorphone (pf) injection (Dilaudid) solution 4 mg/ml hydromorphone injection solution hydromorphone injection syringe 2 mg/ml (Hydromorphone HCl) (Hydromorphone HCl) es gratuita. Para obtener más información, visite 17

18 hydromorphone oral liquid (Dilaudid) QL (1200 per 30 hydromorphone oral tablet 2 mg, 4 QL (180 per 30 (Dilaudid) mg hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (240 per 30 infant acetaminophen * (Acetaminophen) infantaire * (Acetaminophen) infant's pain reliever * (Acetaminophen) jr. acetaminophen * (Acetaminophen) junior mapap * (Acetaminophen) LAZANDA PA; QL (30 per 30 levorphanol tartrate (Levorphanol QL (180 per 30 Tartrate) mapap (acetaminophen) * oral capsule (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral elixir (Acetaminophen) mapap (acetaminophen) * oral (Tylenol Sore liquid 500 mg/15 ml Throat) mapap (acetaminophen) * oral suspension (Infants' Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral tablet (Tylenol) mapap (acetaminophen) * oral tablet,chewable (Acetaminophen) mapap arthritis pain * (Tylenol 8 Hour) mapap extra strength * (Tylenol) methadone hcl oral tablet,soluble QL (90 per 30 (Diskets) 40 mg methadone injection (Methadone HCl) methadone oral (Methadone HCl) QL (1800 per 30 methadone oral (Diskets) QL (360 per 30 morphine concentrate oral solution (Msir) QL (200 per 30 morphine concentrate oral syringe (Morphine Sulfate) es gratuita. Para obtener más información, visite 18

19 morphine injection solution 15 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine injection syringe 10 mg/ml, 2 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution 25 mg/ml, 50 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous (Morphine Sulfate) morphine oral solution 10 mg/5 ml (Msir) QL (700 per 30 morphine oral solution 20 mg/5 ml (Msir) QL (300 per 30 MORPHINE ORAL TABLET QL (180 per 30 morphine oral tablet extended QL (120 per 30 (MS Contin) release 100 mg, 30 mg, 60 mg morphine oral tablet extended QL (180 per 30 (MS Contin) release 15 mg, 200 mg morphine rectal (Morphine Sulfate) non-aspirin extra strength * oral (Acetaminophen) non-aspirin extra strength * oral (Tylenol Sore Throat) non-aspirin extra strength * oral tablet (Tylenol) non-aspirin jr strength * (Acetaminophen) nortemp * oral (Acetaminophen) NUCYNTA QL (181 per 30 NUCYNTA ER QL (60 per 30 (Oxycodone QL (1800 per 30 oxycodone hcl-acetaminophen oral HCl/Acetaminophe solution mg/5 ml n) oxycodone hcl-acetaminophen oral QL (360 per 30 tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) oxycodone hcl-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 oxycodone oral concentrate (Oxycodone HCl) QL (180 per 30 oxycodone oral solution (Oxycodone HCl) QL (1300 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 19

20 Name of Drug oxycodone oral tablet (Percolone) QL (180 per 30 oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg (Xolox) QL (360 per 30 oxycodone-acetaminophen oral QL (180 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone-acetaminophen oral QL (240 per 30 (Xolox) tablet mg oxycodone-aspirin (Percodan) QL (360 per 30 OXYCONTIN ORAL QL (60 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (120 per 30 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.12 HR 80 MG oxymorphone oral tablet (Opana) QL (180 per 30 oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg (Opana ER) QL (60 per 30 oxymorphone oral tablet extended QL (120 per 30 (Opana ER) release 12 hr 30 mg, 40 mg pain relief adult * (Tylenol Sore Throat) pain relief * oral capsule (Acetaminophen) pain relief * oral tablet extended release (Tylenol 8 Hour) pain reliever jr strength * (Acetaminophen) pain reliever * oral (Acetaminophen) pharbetol * (Tylenol) q-pap extra strength * (Tylenol) q-pap * oral drops (Acetaminophen) q-pap * oral liquid (Tylenol Sore Throat) q-pap * oral tablet (Tylenol) es gratuita. Para obtener más información, visite 20

21 silapap * (Acetaminophen) tactinal * (Tylenol) tactinal extra strength * (Tylenol) tramadol oral tablet (Ultram) QL (240 per 30 tramadol-acetaminophen (Ultracet) QL (240 per 30 xylon 10 (Ibudone) QL (150 per 30 NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY AGENTS advil * oral tablet (Motrin Ib) advil * oral tablet,chewable (Ibuprofen) aspirin * oral tablet (Ecotrin) aspirin * oral tablet,chewable (Bayer Chewable Aspirin) aspirin * oral tablet,delayed release (Ecotrin) (dr/ec) 325 mg, 500 mg, 81 mg aspirin * rectal (Aspirin) aspirin, buffered * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) aspir-low * (Ecotrin) bufferin * oral tablet 325 mg (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN celecoxib (Celebrex) QL (60 per 30 children's advil * (Children'S Motrin) choline,magnesium salicylate (Choline Sal/Mag Salicylate) COMFORT PAC-IBUPROFEN COMFORT PAC-MELOXICAM COMFORT PAC-NAPROXEN diclofenac potassium (Cataflam) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr (Voltaren-XR) es gratuita. Para obtener más información, visite 21

22 diclofenac sodium oral (Diclofenac tablet,delayed release (dr/ec) Sodium) diclofenac sodium topical gel (Solaraze) diclofenac-misoprostol (Arthrotec 50) diflunisal (Diflunisal) e.c. prin * (Ecotrin) etodolac (Etodolac) fenoprofen oral tablet (Fenoprofen Calcium) FLECTOR PA flurbiprofen (Ansaid) ibuprofen * 100 mg/5 ml susp (Children'S children's (otc) Motrin) ibuprofen jr strength * (Ibuprofen) ibuprofen * oral (Advil) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml (Ibuprofen) ibuprofen * oral tablet 100 mg, 200 mg (Motrin Ib) ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg (Ibuprofen) indomethacin oral capsule 25 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (240 per 30 indomethacin oral capsule 50 mg (Indomethacin) PA-HRM; QL (120 per 30 indomethacin oral capsule, PA-HRM; QL (60 per (Indomethacin) extended release 30 indomethacin sodium (Indocin I.V.) PA-HRM infant's ibuprofen * (Infants' Motrin) INFANT'S MOTRIN * 3 $0 ketoprofen oral capsule (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg (Ketoprofen) ketorolac injection cartridge 15 QL (40 per 30 (Toradol) mg/ml es gratuita. Para obtener más información, visite 22

23 ketorolac injection cartridge 30 mg/ml (Toradol) ketorolac injection solution 15 (Ketorolac mg/ml Tromethamine) ketorolac injection solution 30 (Ketorolac mg/ml (1 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution (Ketorolac Tromethamine) ketorolac oral (Ketorolac Tromethamine) mefenamic acid (Ponstel) meloxicam (Mobic) nabumetone (Nabumetone) naproxen oral suspension (Naprosyn) naproxen oral tablet (Naprosyn) naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) (Ec-Naprosyn) naproxen sodium oral tablet 275 (Anaprox) mg, 550 mg piroxicam (Feldene) salsalate (Salsalate) sb aspirin * 325 mg tablet na/f, caffeine-free st joseph aspirin * (Bayer Chewable Aspirin) st. joseph aspirin * (Ecotrin) sulindac oral (Sulindac) tolmetin (Tolmetin Sodium) tri-buffered aspirin * (Aspirin/Calcium Carbonate/Mag) VOLTAREN TOPICAL wal-profen * oral (Advil) QL (20 per 30 QL (40 per 30 QL (20 per 30 QL (20 per 30 QL (20 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 23

24 Anesthetics LOCAL ANESTHETICS glydo (Lidocaine HCl) lidocaine (pf) injection solution (Xylocaine-MPF) lidocaine hcl injection solution (Xylocaine) lidocaine hcl laryngotracheal (Xylocaine) lidocaine hcl mucous membrane gel (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) lidocaine hcl urethral (Lidocaine HCl) lidocaine topical adhesive patch,medicated (Lidoderm) lidocaine topical ointment (Lidocaine) lidocaine-prilocaine topical (EMLA) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) PA PA BvD; (PA for ESRD Only) PA BvD; (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical kit (Relador Pak) PA BvD RELADOR PAK PA BvD Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS acamprosate (Campral) buprenorphine hcl sublingual (Subutex) buprenorphine-naloxone (Buprenorphine HCl/Naloxone HCl) bupropion hcl sr 150 mg tablet f/c (Zyban) PA; QL (90 per 30 PA; QL (90 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 24

25 CHANTIX QL (168 per 84 CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH BOX CHANTIX CONTINUING QL (56 per 28 MONTH PAK CHANTIX STARTING MONTH QL (53 per 28 BOX disulfiram (Antabuse) naloxone (Naloxone HCl) naltrexone hcl (Revia) naltrexone (Revia) NICODERM CQ * QL (168 per 365 TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 14 MG/24 HR, 21 MG/24 HR NICODERM CQ * TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 7 MG/24 HR nicorelief * buccal gum (Nicorette) nicorette * buccal gum 2 mg (Nicorette) nicotine (polacrilex) * (Nicorette) nicotine * transdermal patch 24 QL (180 per 365 (Nicoderm Cq) hour 14 mg/24 hr, 7 mg/24 hr nicotine * transdermal patch 24 QL (168 per 365 (Nicoderm Cq) hour 21 mg/24 hr, 22 mg/24 hr NICOTROL ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (120 per 30 TABLET MG ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (30 per 30 TABLET MG ZUBSOLV SUBLINGUAL PA; QL (60 per 30 TABLET MG, MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG PA; QL (90 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 25

26 Antianxiety Agents BENZODIAZEPINES alprazolam oral tablet (Xanax) QL (90 per 30 alprazolam oral tablet extended QL (90 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 0.5 mg alprazolam oral tablet extended QL (60 per 30 (Xanax XR) release 24 hr 1 mg, 2 mg, 3 mg alprazolam oral QL (90 per 30 (Alprazolam) tablet,disintegrating chlordiazepoxide hcl (Chlordiazepoxide QL (120 per 30 HCl) clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 QL (90 per 30 (Klonopin) mg clonazepam oral tablet 2 mg (Klonopin) QL (300 per 30 clonazepam oral tablet,disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg (Clonazepam) QL (90 per 30 clonazepam oral QL (300 per 30 (Clonazepam) tablet,disintegrating 2 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (120 per 30 (Tranxene T-Tab) 15 mg clorazepate dipotassium oral tablet QL (60 per 30 (Tranxene T-Tab) 3.75 mg, 7.5 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL KIT MG diazepam injection (Diazepam) QL (10 per 28 diazepam intensol (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral solution (Diazepam) QL (1200 per 30 diazepam oral tablet (Valium) QL (120 per 30 diazepam rectal (Diastat Acudial) es gratuita. Para obtener más información, visite 26

27 estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) estazolam oral tablet 2 mg (Estazolam) flurazepam oral capsule 15 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 27

28 flurazepam oral capsule 30 mg (Flurazepam HCl) PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 lorazepam oral solution (Ativan) QL (150 per 30 lorazepam injection solution (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam injection syringe (Ativan) QL (2 per 30 lorazepam oral tablet (Ativan) QL (90 per 30 midazolam (pf) injection (Midazolam QL (2 per 30 HCl/PF) midazolam (pf) injection syringe 2 (Midazolam QL (2 per 30 mg/2 ml (1 mg/ml) HCl/PF) midazolam oral syrup 2 mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 30 ONFI ORAL SUSPENSION PA NSO; QL (480 per 30 ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG temazepam oral capsule 15 mg, 22.5 mg, 30 mg (Restoril) PA NSO; QL (60 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (30 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 28

29 temazepam oral capsule 7.5 mg (Restoril) triazolam oral tablet mg (Halcion) triazolam oral tablet 0.25 mg (Halcion) Antibacterials PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use with any nonbenzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 30 AMINOGLYCOSIDES BETHKIS PA BvD gentamicin in nacl (iso-osm) (Gentamicin In intravenous piggyback Nacl, Iso-Osm) es gratuita. Para obtener más información, visite 29

30 gentamicin injection solution (Garamycin) gentamicin sulfate (ped) (pf) (Gentamicin Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution Sulfate/PF) neomycin (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION QL (224 per 28 tobramycin in % nacl (Tobi) PA BvD tobramycin in 0.9 % nacl (Tobramycin/Sodiu m Chloride) tobramycin sulfate injection solution (Nebcin) ANTIBACTERIALS, MISCELLANEOUS bacitracin intramuscular (Bacitracin) chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod Succ) clindamycin hcl (Cleocin HCl) clindamycin in 5 % dextrose (Cleocin Phosphate In D5w) clindamycin palmitate hcl (Cleocin Palmitate) clindamycin phosphate injection (Cleocin Phosphate) clindamycin phosphate intravenous (Cleocin solution Phosphate) colistin (colistimethate na) (Coly-Mycin M Parenteral) CUBICIN linezolid (Zyvox) methenamine hippurate (Hiprex) methenamine mandelate oral tablet (Methenamine 1 gram Mandelate) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg (Macrodantin) PA-HRM; QL (120 per 30 es gratuita. Para obtener más información, visite 30

31 nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin) nitrofurantoin monohyd/m-cryst (Macrobid) SYNERCID trimethoprim (Trimethoprim) vancomycin in d5w intravenous (Vancomycin piggyback HCl/D5W) vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 750 mg (Vancomycin HCl) vancomycin intravenous recon soln (Vancomycin 500 mg HCl/D5W) vancomycin oral capsule (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG ZYVOX ORAL CEPHALOSPORINS PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all participants; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 PA-HRM; (High Risk Med. QL applies to all participants; PA required for 65 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (120 per 30 PA; QL (9 per 30 ST; QL (60 per 30 cefaclor oral capsule (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 375 mg/5 ml (Cefaclor) es gratuita. Para obtener más información, visite 31

32 cefadroxil oral capsule (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 (Cefadroxil) mg/5 ml cefadroxil oral tablet (Cefadroxil) cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 (Cefazolin Sodium) ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 2 gram/50 (Cefazolin Sodium/Dextrose, ml Iso) cefazolin injection recon soln (Ancef) cefazolin injection recon soln 100 gram, 300 g (Cefazolin Sodium) cefazolin intravenous (Cefazolin Sodium) cefdinir (Cefdinir) cefditoren pivoxil (Spectracef) cefepime (Maxipime) CEFEPIME IN DEXTROSE 5 % CEFEPIME IN DEXTROSE,ISO- OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK cefotaxime (Claforan) cefoxitin (Mefoxin) cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 2 gram/50 ml cefpodoxime (Cefoxitin Sodium/Dextrose, Iso) (Cefpodoxime Proxetil) cefprozil (Cefprozil) ceftazidime (Fortaz) ceftazidime injection recon soln 2 gram, 6 gram (Fortaz) ceftibuten (Cedax) es gratuita. Para obtener más información, visite 32

33 ceftriaxone in dextrose,iso-os intravenous piggyback 1 gram/50 ml CEFTRIAXONE IN DEXTROSE,ISO-OS INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML (Ceftriaxone Na/Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln (Rocephin) ceftriaxone intravenous recon soln (Ceftriaxone 1 gram Na/Dextrose, Iso) CEFTRIAXONE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM cefuroxime axetil oral tablet (Ceftin) cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg (Zinacef) cefuroxime sodium intravenous (Zinacef) cefuroxime-dextrose (iso-osm) (Cefuroxime Sodium/Dextrose, Iso) cephalexin oral capsule (Keflex) cephalexin oral suspension for reconstitution (Cephalexin) cephalexin oral tablet (Cephalexin) MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO- OSM) SUPRAX ORAL TABLET SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO MACROLIDES azithromycin (Zithromax) clarithromycin oral suspension for reconstitution (Biaxin) clarithromycin oral tablet (Biaxin) es gratuita. Para obtener más información, visite 33

34 Name of Drug clarithromycin oral tablet extended release 24 hr (Biaxin XL) DIFICID QL (20 per 10 ERYTHROCIN erythromycin base oral (Erythromycin tablet,delayed release (dr/ec) 250 Base) mg, 500 mg ERYTHROMYCIN BASE ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 333 MG erythromycin ethylsuccinate oral suspension for reconstitution 200 mg/5 ml (Eryped 200) erythromycin ethylsuccinate oral (Erythromycin tablet 400 mg Ethylsuccinate) erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin release(dr/ec) Base) erythromycin oral tablet (Erythromycin Base) erythromycin stearate oral tablet 250 mg (Erythromycin Stearate) MISCELLANEOUS B-LACTAM ANTIBIOTICS aztreonam (Azactam) CAYSTON LA imipenem-cilastatin (Primaxin) INVANZ meropenem (Merrem) PENICILLINS amoxicillin oral capsule (Amoxicillin) amoxicillin oral suspension for reconstitution (Amoxil) amoxicillin oral tablet (Amoxicillin) amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg (Amoxicillin) es gratuita. Para obtener más información, visite 34

35 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr (Augmentin XR) amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potas tablet,chewable sium Clav) ampicillin (Ampicillin Trihydrate) ampicillin sodium injection recon soln (Totacillin-N) ampicillin sodium intravenous recon soln (Totacillin-N) ampicillin-sulbactam injection (Unasyn) ampicillin-sulbactam intravenous recon soln (Unasyn) BICILLIN C-R BICILLIN L-A dicloxacillin (Dicloxacillin Sodium) nafcillin in dextrose iso-osm (Nafcillin In Dextrose,Iso-Osm) nafcillin injection (Unipen) nafcillin intravenous recon soln (Nallpen) oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose (Pen G Pot/Dextrose- Water) penicillin g potassium (Penicillin G Potassium) es gratuita. Para obtener más información, visite 35

36 penicillin g procaine (Penicillin G Procaine) penicillin v potassium (Penicillin V Potassium) piperacillin-tazobactam (Zosyn) QUINOLONES ciprofloxacin (Cipro) ciprofloxacin hcl oral (Cipro) ciprofloxacin in 5 % dextrose (Cipro I.V.) ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml (Cipro I.V.) levofloxacin in d5w intravenous piggyback (Levaquin) levofloxacin intravenous (Levofloxacin) levofloxacin oral (Levaquin) moxifloxacin (Avelox) ofloxacin oral (Ofloxacin) SULFONAMIDES sulfadiazine oral (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/ intravenous Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/ suspension Trimethoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet (Bactrim) sulfasalazine (Azulfidine) sulfatrim (Sulfamethoxazole/ Trimethoprim) sulfazine (Azulfidine) sulfazine ec (Azulfidine) es gratuita. Para obtener más información, visite 36

37 TETRACYCLINES doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c (Doryx) doxycycline hyclate intravenous (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 50 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 50 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral tablet 20 mg (Doryx) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution (Vibramycin) doxycycline monohydrate oral tablet (Adoxa) minocycline oral capsule (Minocin) minocycline oral tablet (Minocycline HCl) tetracycline (Ala-Tet) TYGACIL Anticancer Agents ANTICANCER AGENTS ABRAXANE ADCETRIS AFINITOR DISPERZ AFINITOR ORAL TABLET 10 MG PA NSO; QL (4 per 21 PA NSO; QL (112 per 28 PA NSO; QL (56 per 28 es gratuita. Para obtener más información, visite 37

38 Name of Drug AFINITOR ORAL TABLET 2.5 PA NSO; QL (28 per MG, 5 MG, 7.5 MG 28 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN anastrozole (Arimidex) ARRANON ARZERRA PA NSO AVASTIN PA NSO azacitidine (Vidaza) BELEODAQ PA NSO bexarotene (Targretin) PA NSO; QL (420 per 30 bicalutamide (Casodex) bleomycin (Bleomycin PA BvD Sulfate) BLINCYTO PA NSO; QL (140 per 365 BOSULIF ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (120 per MG 30 BOSULIF ORAL TABLET 500 PA NSO; QL (30 per MG 30 CAPRELSA ORAL TABLET 100 PA NSO; QL (60 per MG 30 CAPRELSA ORAL TABLET 300 PA NSO; QL (30 per MG 30 carboplatin intravenous solution (Carboplatin) cisplatin (Cisplatin) COMETRIQ PA NSO; QL (112 per 28 cyclophosphamide intravenous (Cyclophosphamid PA BvD recon soln e) CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE cyclophosphamide oral tablet (Cyclophosphamid PA BvD; ST e) CYRAMZA PA NSO es gratuita. Para obtener más información, visite 38