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Transcripción

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2 $QHPLDV &ODVLILFDFLyQ DQHPLD SRVW KHPRUUDJLD \ DQHPLD IHUUURSULYD'UD0DUtD(OHQD&DEUHUD& 1. Introducción del tema 2. Epidemiología 3. Etiología y patogenia 4. Cuadro clínico 5. Diagnóstico 6. Diagnostico diferencial 7. Evolución y pronóstico 8. Tratamiento 9. Recomendaciones 10. Derivaciones 11. Bibliografía 12. Caso clínico 2

3 1. INTRODUCCIÓN La anemia es causa frecuente de consulta médica. El descenso de la masa eritrocitaria, produce un insuficiente aporte de oxigeno a los tejidos. Puede ser secundaria a: 1. Enfermedad primaria de la médula ósea, por ejemplo: falla de la célula madre en anemia aplástica, transformación maligna de la célula madre en leucemia aguda, o 2. Secundaria a otras enfermedades o condiciones, como pérdida aguda o crónica de sangre, ingesta inadecuada de nutrientes, infecciones crónicas o enfermedades autoinmunes y muchos otros desórdenes. Se define anemia como nivel de hemoglobina: Hombre : <13. g/dl Mujer : < 12 g/dl Mujer embarazada: <11 g/dl 2. Epidemiología La anemia es una causa muy frecuente de consulta médica. La causa más común es laidowdghklhuurrdqhpldihuursulyd y es mucho más frecuente en países con menor desarrollo socioeconómico, en niños por falta de ingesta de alimentos de origen animal y en la mujer por pérdida de origen ginecológico, asociado a una ingesta deficiente. La segunda causa más común de anemia, es la anemia de enfermedad crónica, que se observa asociada a múltiples causas. La anamnesis del paciente con anemia, es de extrema utilidad, ya que aporta el 80% de la información diagnóstica. Siempre hay que buscar la causa de la anemia, ésta no es una enfermedad en sí, sino una consecuencia de algún trastorno que hay que investigar. Los exámenes de laboratorio aportan el 20% restante de la información, para llegar a un diagnóstico del origen de la anemia. ),6,23$72/2*Ë$ Pérdida de sangre Aguda Crónica Alteración en la producción (la mayoría) Defectos en la proliferación y diferenciación de células madres, síntesis de ADN o de HB Falta de materia prima (hierro) Aumento en la destrucción (hemólisis) Intracorpuscular 3

4 Extracorpuscular &ODVLILFDFLyQGHODVDQHPLDV 1. (WLRSDWRJpQLFD Hiporegenerativas: Indice reticulocitario <3. Causas. Ferropriva Secundaria a infecciones, inflamación o cáncer (anemia de enfermedad crónica) Megaloblástica Insuficiencia renal Aplástica Ocupación medular por células propias (leucemia, linfoma, mieloma) o por células extrañas (metástasis). Regenerativas: indice reticulocitario >3 anemias hemolíticas, congénitas o adquiridas. Por pérdida aguda de sangre. 0RUIROyJLFD - microcítica: VCM <80 u (anemia ferropirva). - Normocítica: VCM u (anemia por insuficiencia medular, infiltración medular, enfermedad crónica). - Macrocítica: VCM > 95 u (déficit ácido fólico o vitamina B12, enfermedad hepática). (VTXHPDGHODKHPDWRSR\HVLV 6&OLQIRLGH %)8( 7 % 1. HULWURFLWRV 6WHPFHOO &)8*0 PRQRFLWR JUDQXORFLWR &*8PHJD PHJDFDULRFLWR HRVLQRILOR EDVyILOR SODTXHWDV 4

5 (VTXHPDGHODHULWURSR\HVLV 0DGXUDFLyQHQPpGXODyVHD 3UHFR],QWHUPHGLR7DUGLR6DQJUH 3URQRUPR1RUPREODVWR1RUPREODVWR1RUPREODWR5HWLFXORFLWR(ULWURFLWR EODVWR %DVRILORSROLFURPiWLFRRUWRFURPiWLFR Tamaño celular Hemoglobina $QHPLDSRVWKHPRUUDJLD La sintomatología depende de la velocidad de la pérdida de sangre. Cuando ocurre un sangrado agudo, externo o interno, se produce inicialmente hipovolemia, con síntomas compensatorios cardiovasculares como vasoconstricción y taquicardia. Después de varias horas se produce una hemodilución por paso de volumen del extravascular al intravascular. Pérdida de volumen y síntomas z 500 cc (10%) Asintomático z 1000 cc (20%) Taquicardia Hipotensión ortostática leve z 1500 cc (30%) Taquicardia Yugulares colapsadas Hipotensión ortostática z 2000 cc (40%) Baja presión venosa central y gasto cardíaco Hipotensión, palidez, piel fría y sudorosa, pulso filiforme, taquicardia z 2500 cc (50%) Shock grave Muerte Causas de pérdida aguda de sangre: Accidentes sangrado por várices esofágicas 5

6 úlceras perforadas ruptura aneurisma embarazo tubario. 7UDWDPLHQWR El tratamiento es urgente: Reposición de volumen: suero fisiológico 0.9% (el doble de lo estimado como pérdida) o expansores del plasma. Transfusión de glóbulos rojos, según masa perdida Hemoglobina < 7 g/dl.), siempre. Hemoglobina 7-10 g/dl, según la clínica Quirúrgico o ligadura de várices, según corresponda. $QHPLDIHUURSULYD La causa más común es el déficit de hierro (Fe), debida a pérdidas o ingesta insuficiente. Estudios demuestran que entre el 10-20% de las mujeres en edad fértil tienen concentraciones anormalmente bajas (<12 g/100 ml). El déficit de hierro es raro en hombres adultos. En la mujer: buscar pérdida de sangre de origen ginecológico o sangrado digestivo. En el hombre: buscar sangrado digestivo. En niños: disminución de aporte o ingesta y simultáneamente aumento de requerimientos. (WLRORJtD Pérdida excesiva Disminución del aporte Aumento de las necesidades Disminución de la absorción Alteración del transporte 'LDJQyVWLFR Clínica Comprobar Depleción de Fe Investigar Etiología Total de Fe: 4 gr (2 gr en depósitos + 2 gr en sangre) Al disminuir el Fe, salen los depósitos de la MO (no hay anemia todavía). Luego aparece la anemia microcítica hipocroma. Causas: 1 Hemorragias crónicas: 6

7 Gastrointestinales (úlcera gástrica, AAS, gastritis, hernia hiatal, divertículos, pólipos, Ca colon, hemorroides) Ginecológicas (metrorragia, DIU) Respiratorias (hemoptisis, bronquiectasias, hemosiderosis) Disminución de aporte de Fe Lactantes Mujer (embarazo, adolescencia, lactancia) Malabsorción: gastrectomía y resección duodenal. Clínica: z Síndrome anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, soplo funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión, menor líbido z Uñas quebradizas z Coiloniquia z Pelo frágil z Lengua lisa y depapilada, dolorosa, inflamada z Estomatitis z Disfagia orgánica por estenosis esofágica en anillo (Sd. Plummer- Vinson) z Pica (deseo compulsivo de ingerir sustancias no comestibles: tierra, hielo, yeso) 'LDJQyVWLFR /DERUDWRULR z Disminución de GR, Hto y Hb z VCM < 70 z CHCM < 32 z Disminución de reticulocitos (MO sin Fe) z Leucopenia y trombocitosis Frotis de anemia microcítica hipocroma de causa ferropriva. Los eritrocitos son pequeños y pálidos. 7

8 &LQHWLFDGHILHUUR 1RUPDO $Q'HILF)H $QHP(QI&U Depósitos de Fe ++ a I7,%& JGO 330 ± 30 > )HUULWLQDSODVP J/ 100 ± 60 < 10 > 120 )HSODVPiW JGO 115 ± 50 < 40 < 60 Saturación de Tf (%) 35 ± 15 < Sideroblastos (%) < GR Normal Micro-Hipo Normal a M-H 8

9 'LDJQyVWLFRGLIHUHQFLDO El diagnóstico diferencial de anemia microcítica hipocroma, debe hacer entre: - Anemia ferropriva - anemia de enfermedad crónica - talasemia menor - intoxicación por plomo La historia clínica, la cinética de fierro, electroforesis de hemoglobina y exámenes dirigidos a la búsqueda de un sitio de sangrado, harán el diagnóstico definitivo. (YROXFLyQ\SURQyVWLFR La evolución y pronóstico dependen de la causa de la anemia. 7UDWDPLHQWR El tratamiento está orientado a la causa de la anemia: tratamiento etiológico. El objetivo es aumentar la hemoglobina para mejorar los síntomas y restaurar los depósitos, por lo tanto debe mantenerse al menos 5-6 meses Se produce un pick reticulocitario desde el 4 día de tto y por 12 días. La Hb se normaliza a las 4-10 semanas Tratamiento preventivo: a población de alto riesgo, ej. embarazadas en 3º trimestre, prematuros. Tratamiento específico: - Sulfato ferroso 200 mg (60 mg Fe elemental) Niños < 15 kg (5-6 mg / kg / día) Adultos (2-3 mg / kg / día) 2 comprimidos/día Dar lejos de las comidas (mejor absorción) Absorción aumenta con jugo de naranja y carnes; disminuye con té, leche, cereales. Otra opción: - Fumarato ferroso 60 mg Fe elemental + Ac Folico 1 mg + Vitamina C 100 mg + Vitamina B6 10 mg) (Ferro Vitamínico R ), el mismo esquema. - Gluconato ferroso 100 mg / día - Fe parenteral ev o im (ampollas de 100 mg): solo si hay intolerancia oral o malbsorción. 9

10 &DXVDVGH5HVLVWHQFLDDWUDWDPLHQWR Persistencia de hemorragia Intolerancia al hierro Interrupción o toma irregular Causa oculta de malabsorción Diagnóstico erróneo Síndrome Inflamatorio Crónico Insuficiencia renal o hepática Enfermedad maligna 5HFRPHQGDFLRQHV Buscar siempre la causa de la anemia por déficit de fierro, mujeres en edad fértil, pérdida de sangre en area ginecológica hombres y mujeres postmenopáusicas: perdida de sangre en tubo digestivo lactantes y embarazadas: déficit de ingesta por aumento de requerimientos. 'HULYDFLRQHV La anemia debe estudiarse en policlínico. La causa es evidente en el 95% de los casos. Derivar al especialista hematólogo, sólo si después de una búsqueda acuciosa, no se descubre la causa de la anemia. %LEOLRJUDItD 1. Modern Hematology. Biology and clinical management. Eds Munker R, Hiller E, Glass J, Paquette R Humana press Inc. 2. Review articles Andrews, Nancy C. Disorders of Iron Metabolism. N Engl J Med 1999; 341: &DVRFOtQLFR Varón de 65 años que consulta por presentar disnea de grandes esfuerzos, fatigabilidad fácil desde hace 7 meses y baja de peso de 10 kilos en 1 año. Relata además dolor en flanco derecho, a veces cólico, acompañado de alteración del tránsito intestinal, con períodos de diarrea de 1-2 días de duración. Antecedentes: ingesta alcohol 2 litros vino los fines de semana. Al examen físico, algo enflaquecido, palidez moderada de piel y mucosas, sin adenopatías y en el abdomen, sensible en fosa ilíaca derecha. 10

11 Hemograma: Hb 8-2 g/dl, VCM 67 ul, CHCM 27, leucocitos xmm3, plaquetas xmm3. N ureico 21 mg/dl, bilirrubinemia total 2.2 mg/dl, fosfatasa alcalinas 180 u/l, gamglutamiltraspeptidasa 70 mg/dl, tiempo protrombina 80%. Cuál examen considera usted más importante para llegar al diagnóstico de su anemia? a) ecografía abdominal b) mielograma c) cinética de fierro d) sangre oculta en deposiciones e) FRORQRVFRStD COMENTARIOS: Respuesta correcta e). El examen más importante en este paciente es la colonoscopía, ya que la causa mas probable de su anemia microcítica hipocroma, es un sangrado crónico digestivo. Por las alteraciones del tránsito intestinal y el dolor abdominal, es probable la presencia de un cáncer de colon derecho y puede existir ya metástasis hepáticas. 11