1.1 TIPO DE TRÁMITE: 1.2 TIPO DE OBRA: Fecha inicio de obra E Z T T I PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL I I REGULARIZACIÓN DE LICENCIA

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Eva María Juárez Bustamante
hace 7 años
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1 PERU Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento (bello y hirma) FORMULARO UNCO DE EDFCACÓN - FUE UCENCA 1. SOLCTUD DE LCENCA DE EDFCACÓN: Municipalidad de S A V j... M A & T í A J - T N de Expediente Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda 1.1 TPO DE TRÁMTE: 1.2 TPO DE OBRA: Fecha inicio de obra E Z T T ANTEPROYECTO EN CONSULTA 0 EDFCACÓN NUEVA ACONDCONAMENTO (*) X Í LCENCA DE OBRA AMPLACÓN PUESTA EN VALOR HSTORCO MONUMENTAL REGULARZACÓN DE LCENCA REMODELACÓN CERCADO REFACCÓN (*) DEMOLCÓN OTROS (*) Sólo para obras que constituyen parte del Patrimonio Cultural de la Nación - Art. 9o Ley N MODALDAD DE APROBACÓN: A APROBACÓN CON FRMA DE PROFESONALES B CON FRMA DE PROFESONALES RESPONSABLES f X l c APROBACÓN CON EVALUACÓN PREVA DE PROYECTO POR REVSORES URBANOS O COMSONES TÉCNCAS Revisores Urbanos D APROBACÓN CON EVALUACÓN PREVA DE COMSÓN TÉCNCA Comisión Técnica 1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA: X l "A" DATOS CONDÓMNOS - PERSONAS NATURALES "B" DATOS CONDÓMNOS - PERSONAS JURÍDCAS "C" PRE-DECLARATORA DE EDFCACÓN "D" AUTOLQUDACÓN 2. DEL SOLCTANTE: (Según art. 8o de la Ley N 29090) PROPETARO NO PROPETARO (*) 2.1 PERSONA NATURAL : (Datos de condominos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090) [ ( t U R Z Apellido Paterno tl jj 2 h R o R M l S R i c i DN/CE A ~ Ú l T O Apellido Materno Nombres AL-TP Af-t A -A-O/U A,\ y, /y/-u v i /\S Urbanización /A.H. / Otro Estado Civil Soltero(a) Del(la) Cónyuge O l-j A k: / Apellido Paterno O l í 2 T P?? DN/CE Mz Lote Sub Lote Casado(a) D Av / Jr. / Calle / Pasaje Viudo(a) 10 5' /A N nt. Divorciado(a) <Dg Cf U R J Z- A ~ Apellido Materno Nombres 2.2 PERSONA JURDCA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090) Razón Social o Denominación RUC L i l i 3 1 Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N nt.

2 FUE - Ucencia (PAG. 2 de 7) 2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: p e rso n a n a tu r a l p e rs o n a ju ríd ic a Apellido Paterno Apellido Materno Nombres D N /C E Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N nt. Poder inscrito en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 3. DEL TERRENO: 3.1 UBCACÓN: T^ft-APcrfo~ Distrito SAN M fo Departamento MART O Provincia Bar.ua o fio Aw t o X l o aw 3.2 ÁREA Y MEDDAS PERMÉTRCAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe describirlo en el rubro 8 - Observaciones) < ?> G> '11- s o 3 ^ o -2.o 5. 2 $ 3 Z. 9 S Area Total Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m) 4. DE LA TTULACÓN DEL PREDO: 4.1 TERRENO: (Llenar los datos sólo si el terreno está registrado a nombre del (los) propietario (s) solicitante (s) Régimen de la Propiedad: Propiedad ndividual nscrito en el Registro de Predios de: Propiedad Conyugal X En Copropiedad N de Condóminos Con el: Código del Predio Asiento Fojas Tomo o en: Ficha ^ Partida Electrónica 4.2 EDFCACÓN EXSTENTE: Licencia de Edificación por regularizar ---1 Licencia de Edificación anterior Declaratoria de Edificación *----- N de Licencia de Edificación anterior: nscrita en el Registro de Predios de: Con el:... Codigo ^eí Predio... Ó inscrita en: o en: Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica mf - $ Sub

3 5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda) Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Jurídicas Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) 1 1 Alcantarillado ( ) y Energía Eléctrica ( ) ( X) de Arquitectura Plano de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva ;X ( ) de nstalaciones Eléctricas FUE - Licencia (PAG. 3 de 7) Documento que acredite derecho a edificar Plano de Ubicación y Localización ~~^P ( 3<f plar>os ( ) de Estructuras ) de nstalaciones Sanitarias ( ) de nstalaciones de Gas ( ) de nstalaciones 1 Electromecánicas Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) Póliza de Responsabilidad Civil Carta de Seguridad de Obra Presupuesto de obra en base al cuadro de Valores 1 i Unitarios Oficiales de Edificación Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos 1 1 unitarios de mercado publicados Autorización de la junta de propietarios (para propiedad 1 1 exclusiva y bienes de propiead común) Autorizaciones para uso de explosivos Discamec ( ) 1 1 Comando Conjunto FF.AA. ( ), Defensa Civil ( ) Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y 1 hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos Otros: f X l plano de seguridad y evacuación amoblado L l (para Anteproyecto) *V Memorias Descriptivas de cada Lí- J especialidad Estudio de mpacto Ambiental Estudio de mpacto Vial R71 Comprobante de pago por los Derechos correspondientes Estudio de Mecánica de Suelos nforme Técnico favorable emitido por los 1 Revisores Urbanos Plano de cerramiento del predio para Demolición Total Póliza de Seguro contra todo riesgo para Terceros en caso de uso de explosivos Municipalidad Provincial Sub Gerencia dg Pi Coni Gely A. San Martín nient > a n s í \S u b Gerente a Fecha: del Funcionario Municipal que verifica

4 6. DEL PROYECTO: FUE - Licencia (PAG. 4 de 7) 6.1 CUADRO DE ÁREA (m2): PSOS Existente Demolición Nueva l v P iír o 3. c> <. * & Amp./Rem. SUB-TOTAL Pisos Superiores (*) ÁREA TECHADA PARCAL AREA TECHADA TOTAL 6.2 PROYECTSTAS: 1. ARQUTECTURA g - i a u g a ^ l - O ^ c e M - ^ f t e s H n -fs NnmhrPC Nombres \/ v apellidos anollirlrve * t Arrw N CAP Cantidad 2. ESTRUCTURAS \ F 5 U X jl?1^ QAC DQUAL i<lcg >A 7 ^ 9 i Nombres >v y apellidos n N tip CP Cantidad 3. NSTALACONES SANTARAS f g t - i v jo js > e l o ü Ñombres y apellidos Cantidad 4. NSTALACONES ELÉCTRCAS 'vgcio l)w Á V LUO^tdk )^eat5cfc'l f 3 M lombres : y " apellidos N ÚF Cantidad 5. OTRAS Nombres y apellidos Z T ~ 1 N CP Cantidad 7. DE LA OBRA: Sello v Firma 7.1 TPO DE OBRA Y VALOR ESTMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los que correspondan) El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificación nueva o ampliación, en base a los valores Unitarios Oficiales de Edificación, actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el NE. Para remodelación reparación y modificación, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolición, en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación La Municipalidad entregará, unto con el Formulario Unico e»l r.uahm Hp Vainroc i ini^ríoc r v ^ i^ a, Tipo de Obra Unid. Area Valor Unitario (S.) Presupuesto Estimado (S.) EDFCACÓN NUEVA m2 AMPLACÓN m2? 3 S O f. «R + REMODELACÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) REFACCÓN m2 (No corresponde) (No corresponde) ACONDCONAMENTO m2 (No corresponde) (No corresponde) PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde) CERCADO mi (No corresponde) (No corresponde) DEMOLCÓN m2 OTROS m2 VALOR DE OBRA TOTAL (*) s/. +

5 7.2 RESPONSABLE DE OBRA: Arquitecto ] ngeniero Civil [ ^ A o j D O U A u í l U E b A x T o s e j L o / J Apellido Paterno Apellido Materno Nombres DN/CE Registro CAP/CP Telefono Celular Correo Electrónico Urbanización/A.H./Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N nt.

6 [ 10. AMPLACÓN DE VGENCA, REVALDACÓN DE LCENCA Y NUMERACÓN- RESOLUCÓN DE AMPLACÓN DE VGENCA DE LA LCENCA DE EDFCACÓN N : del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión Fecha caducidad RESOLUCÓN DE REVALDACÓN DE LA LCENCA DE EDFCACÓN N : del Funcionario Municipal que autoriza Fecha emisión Fecha caducidad NUMERACÓN ASGNADA A LA(S) UNDAD(ES) NMOBLARÍA(S): A:V < s / < 3 Fecha Municipalidad Previ.... Su1,.. dp. *cia ig ely A. Cl u] NCEN Reg CP SJb irma del Funcionario Municipal que autoriza San Vlartín

7 FUE - Licencia (PAG. 7 de 7) MUNCPALDAD DE: EXPEDENTE N FECHA EMSÓN FECHA VENCMENTO N : RESOLUCÓN DE LCENCA DE EDFCACÓN...^ f e s - i 2 o P C U C - (5 ( P O / v \ V S T A LCENCA DE USO: ZONFCACÓN: ALTURA: <mi. Pisos PROPETARO: UBCACÓN: Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Áv / Jr. / Calle / Pasaje N nt. AREA TOTAL: CONSTRUDA m2. VALOR DE OBRA : S. RESPONSABLE DE OBRA: Registro CAP/CP DERECHO DE LCENCA: S. Recibo N OBSERVACONES: LA OBRA A EDFCARSE DEBERÁ AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LAS MODALDADES A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALDADES C Y D. CUALQUER MODFCACÓN QUE SE NTRODUZCA SN EL TRAMTE CORRESPONDENTE O SN AUTORZACÓN DEJARA SN EFECTO LA PRESENTE LCENCA. Fecha: Sv ' i.1(0' >(0 Municipalidad Pf X l a' f e f enn^ arlm C onlri^u r ^....w t ttgely A. C s i «N Re< y.&é&3ma del Funcionario Municipal que otorga la Lid Huansi

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