GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS. Antonio M. Rojas González

Transcripción

1 GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS Antonio M. Rojas González

2 Historia

3 Origen

4 Mecanismo de acción - Corazón: Inotropismo positivo - SN Autónomo: Fibras aferentes vagales Barorreceptores cardíacos Tono simpático - Riñón: Reabsorción tubular Na + Na+ en túbulo distal Renina

5 Efectos cardiovasculares Circulation 2006; 113:

6 Acciones - Inotropico: PTDVI; VTDVI; VTSVI; FEVI - Control RV: Simpático; Parasimpático - Vasodilatación: Simpático; GC - Neurohormonal: NA; Aldost.; Renina - Diurético: VD; GC; Reabs Na + ; ANPº

7 Farmacocinética - Buena absorción oral (biodisponibilidad: 70-80%) - Inicio efecto min. Máximo efecto 1,5-5 h (VO) min. 1 h (IV) - Atraviesa BHE y placenta - Se acumula en corazón, riñón, hígado. No en tej. adiposo (calcular dosis según peso magro) - Eliminación renal. Semivida: 35-45h (persisten sus efectos 4-6d tras suspensión)

8 Uso actual de la digoxina - Compuesto médico CV más antiguo de los que se utiliza en la actualidad - Aprobada (FDA) en 1998: IC y control de RV en FA (PROVED, RADIANCE y DIG) - Guias de ACC/AHA (2001):

9 - Único inotropo oral que no la mortalidad a largo plazo - Pocos efectos adversos si niveles en suero adecuados - No descenso de la PA, no afectación a la fx renal o electrolitos - BAJO COSTE Inotrópico oral que no mortalidad! 500 comp digoxina 0,25mg = 16,92 1 comp digoxina 0,25mg = 0,034

10 Disminución del uso de Digoxina - Escasa promoción de industria farmaceútica - Nuevas terapias que supervivencia (BB, IECAS, ARA II, Bloq. Aldosterona, CRT) - > mortalidad de su uso en mujeres

11 PROVED trial - IC crónica (CF II ó III / IV NYHA), ritmo sinusal, FEVI 35%. - Tratamiento: digoxina y diurético. - Estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego, multicéntrico. - Suspensión digoxina (n=46) vs continuar digoxina (n=42). - Suspensión de digoxina Máxima capacidad de ejercicio. Empeoramiento de su IC FEVI - Continuación de digoxina Peso FC FEVI

12 RADIANCE study - IC crónica (CF II ó III / IV NYHA), ritmo sinusal, FEVI 35%. - Tratamiento: digoxina, diurético y IECA - Estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego, multicéntrico. - Suspensión digoxina (n=93) vs continuar digoxina (n=85). - Suspensión de digoxina IC ( Capacidad ejercicio, CF) Calidad de vida Peso FC FEVI ingresos (>coste)

13 DIG trial - IC crónica, ritmo sinusal - Tratamiento: diurético y IECA Main Trial Ancillary Trial FEVI 45% FEVI > 45% Digital Placebo Digital Placebo N=3397 N=3403 N=492 N=496 - Estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Objetivo Primario: Mortalidad de cualquier causa Objetivo Secundario: Hospitalización por IC Rango terapeútico: 0,5-2,0 ng/ml

14 DIG (Main trial FEVI 45%) Objetivo Primario: Mortalidad de cualquier causa

15 Objetivo Secundario: Hospitalización por IC DIG (Main trial FEVI 45%)

16 DIG (Main trial FEVI 45%) Subgrupos preespecificados: Beneficio Riesgo FEVI CF ICT DIG (Ancillary trial FEVI>45%) Digital (N=492) Placebo (N=496) Muerte 115 (23,4%) 116 (23,4%) RR 0,99 (0,76-1,28) Muerte u hospitalización por IC RR 0,82 (0,63-1,07)

17 Rango terapeútico 0,5 0,9 ng/ml - Rango DIG trial 0,5-2ng/mL No mortalidad - Efectos neurohormonales y hemodinámicos a bajas concentraciones (< 1ng/mL) - Dosis mayores no siempre mejoran los parámetros hemodinámicos. - Analisis post hoc DIG trial:

18 Digoxina en la mujer 0,5 0,9 ng/ml - DIG trial 22% IC 1 :1 - Analisis post hoc DIG trial: - Analisis post hoc del mismo DIG trial:

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22 Consideraciones prácticas - No dosis de carga (salvo FA RVR: 0,5-0,75 ; después dosis de mantenimiento) - Para control crónico de FC, mejor ajustar β-b. - Rango terapeútico: 0,5-0,9 ng/ml. - Vida media 36-48h. Si deterioro función renal entre 4-7d Valorar: edad, sexo, peso magro, función renal, otros fármacos. Varón adulto, función renal preservada: 0,25mg/24h. Ancianos o mujeres o deterioro función renal: 0,125mg/24h. Mujer anciana con deterioro de función renal: 0,0625mg/24h - Alto V d No se dializa - Control de digoxinemia tras 7-14 días de inicio de tratamiento. - Extracción de muestra pasadas al menos 6-8h de última dosis. - No necesarios controles periódicos salvo: Cambios en función renal. Perdida importante de peso. Cambios en tratamiento

23 Manejo de la Digoxina en la IC - Si toma Digoxina pero no IECAS/β-B añadir los segundos sin suspender la Digoxina. - La Digoxina evita diuréticos no ahorradores de K+ - Inicio de β-b deterioro inicial de FE + Digoxina rápidamente FE dar ambos haría neutralizar efecto inicial negativo de β-b - IC con FE disminuida + mala CF Inh. De la aldosterona + Digoxina >beneficios ( no usar si Cr > 2,5 o K+ > 5,0). - + ARA II a IECAS ( IC, FE ) no < mortalidad, si < frec. de empeoramiento ( > hta, deterioro de fx renal, > hiperk+) - En DAIs : no estudiado el papel de la Digoxina Circulation 2006; 113:

24 - En CRT: considerar uso de Digoxina. - A > edad > incidencia de IC y > riesgo de Ix por Digoxina ( en DIG no > riesgo de Ix en ancianos, equivalentes efectos beneficiosos respecto a otros grupos de edad) - Se desconoce si es útil en IC con FE preservada. - No indicada en IC aguda, por no existir estudios al respecto - Isquemia coronaria inh. Bomba Na+-K+ > sensibilidad arritmogénica a la Digoxina ( en el DIG la > tenían CI) EVITAR SU USO SI ISQUEMIA AGUDA!!!

25 Digoxina y FA - La Digoxina controla la RV en la FA, siendo menos efectiva en el ejercicio - Si FA + IC ( FE ) combinación Digoxina + β-b: permite dosis más bajas, mejor tolerabilidad, riesgo de toxicidad. - OJO SI DIGOXINA + AMIODARONA!! ( aumenta niveles de Digoxina)

26 Consideraciones prácticas - Si necesario introducir IECA/βB no suspensión brusca. - Contraindicaciones: Enfermedad sinusal. BAV 2º-3ºG. Sd. WPW. Amiloidosis cardiaca. MCH. (IAM. CVE.) - Precauciones: disfunción renal. HipoK. HipoMg. Hipotiroidismo (>riesgo de Ix)

27 Consideraciones prácticas - Múltiples interacciones +

28 Intoxicación - Incidencia %? DIG trial placebo: 1% sospecha de toxicidad 10-15% pacientes que acuden a Urgencias siguen tratamiento con digoxina - Niveles: >2ng/mL Si hipok +, hipomg 2+, hiperca 2+, hipotiroidismo: <2ng/mL - Clínica: Digestiva: Anorexia, naúseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea SNC: Confusión, cefalea, visión halo verde-amarillento, alucinaciones Cardíacas: Arritmias Ninguna arritmia es patognomónica No existe prácticamente ninguna arritmia que no pueda ser causada por ella

29 Arritmias por digital Mecanismo: Ca 2+ intracelular Tono vagal Resultado: ó Automatismo Actividad desencadenada (PP. Tardíos) ó Excitabilidad Conducción y alteración refractariedad reentradas

30 Arritmias por digital : FA / Flutter + BAV + escape rápido: La digoxina bloquea, no ablaciona VVPP. Pulso regular realizar ECG T. Auricular No Paroxística con bloqueo: Sugiere toxicidad por digoxina P similar a sinusal OJO no confundir con flutter y digoxina TV bidireccional: Sugiere toxicidad por digoxina No patognomónica (TVP catecolaminérgica) R-R regular, mismo foco bigeminismo.

31 Tratamiento Intoxicación A,B,C. Hidratacion. Antieméticos. Monitorización ECG, iones (K +, Mg 2+, Ca 2+ ) - HipoK + Toxicidad - Intoxicación HiperK+ (insulina) Dialisis: No eficaz Absorción: Circulación enterohepática Dosis múltiples de carbón activado Tratamiento específico: ANTICUERPOS ANTIDIGOXINA Indicación: Dosis: Arritmias con riesgo vital. Según peso y cantidad ingerida. 80mg fijan 1mg de digoxina Control: No digoxinemia. Sí K +. Precio: 1 vial 38mg = 727$ Valorar precio beneficio

32 Tratamiento Arritmias Taquiarritmias: Lidocaína Fenitoína Bradiarritmias: Atropina MP transitorio NO:βbloqueantes ( BAV) NO: Amiodarona Quinidina Ca 2+ antag. [Digoxina] NO:βagonistas OJO: CVE FV/Asistolia) Baja energía.

33 Conclusiones + Único inotropo oral que no aumenta la mortalidad + Pocos efectos adversos y bajo riesgo de Ix si niveles entre 0,5 y 0,9 + Muy barato y muy útil si indicado + No exige monitorización estrecha + Papel desconocido en IC diastólica + No indicado en IC aguda ni en isquemia aguda + Cada vez menos utilizada