INTRODUCIÓN. Los datos de la distribución geográfica quedarían distribuidos según el siguiente esquema

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1 INTRODUCIÓN Hagamos un repaso de los datos recogidos en la bibliografía. Infección por VHC: Infección crónica por VHC afecta al 3% de la población mundial Incidencia de infección aguda: 1/ habitantes 50-90% Infección aguda asintomática La prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis C (VHC) en España oscila entre el 1,6 y el 2,6% ( y personas infectadas por el VHC) 1. EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practical Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2011, 55: Hepatitis C en España. Bruguera, Miguel; Forns, Xavier. Med Clin (Barc). 2006; 127: vol.127 núm 03 Los datos de la distribución geográfica quedarían distribuidos según el siguiente esquema Las recomendaciones de las Guías Clínicas para Diagnóstico de hepatitis aguda y crónica por VHC son la realización de Marcadores virológicos para la detección de anticuerpos y Ag del VHC y pruebas de detección de ácidos nucleicos (NAT) 1

2 Realicemos un breve recordatorio del Virus de la Hepatitis C y las recomendaciones de las guías clínicas sobre el diagnóstico de la infección por VHC. Estructura genética del HVC The Journal of Clinical Investigation Volume 119 Number 1 January 2009 Figure 1.The HCV ORF. The approximately 9,600-nt positive-polarity HCV RNA genome encodes a long ORF. The ORF is translated into an approximately 3,010 amino acid polyprotein that is cleaved to 10 mature proteins. The known or predicted functions of the proteins are indicated 2

3 DIAGNÓSTICO VHC PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DISPONIBLES Anti VHC Anti VHC: pruebas confirmatorias Anti-VHC: avidez de IgG ARN-VHC HCcAg (Antígeno del core del VHC) Diagnóstico de la Infección por VHC: Las Recomendaciones de las Guías Clínicas Europeas para Diagnóstico de hepatitis aguda y crónica por VHC son la realización de: Marcadores virológicos: Ac VHC (EIA) RNA VHC (PCR real time) *EASL (European Association for the Study of the Liver) Clinical Practical Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2011, 55:

4 A continuación recogemos los protocolos de la SEIMC de diagnóstico de infección por VHC. DIAGNÓSTICO VHC AGUDA Procedimientos en Microbiología Clínica 2a. SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS Anti- VHC ARN VHC o HCcAg Avidez IgG anti-vhc*** Hepatitis aguda por -/+ -/+ ALTA VHC NEGATIVA - + VHC (1) + + BAJA VHC POSITIVA 1 - resultado en la muestra inicial. 4

5 CON ANTI-VHC (+) Procedimientos en Microbiología Clínica 2a. SEROLOGÍA DE LAS HEPATITIS VÍRICAS Confirmación de Anti- VHC ARN VHC o HCcAg INTERPRETACIÓN Positiva o Indeterminada + HEPATITIS C CRÓNICA - - HEPATITIS NANBNC Indeterminada - Seguimiento (1) (1): Si las pruebas de detección de viremia persisten negativas patitis No-A No-B No-C (NANBNC) OBJETIVO 5

6 Las Guías Americanas proponen: Algoritmo diagnóstico de la infección por VHC propuesto por la CDC La confirmación de la infectividad o no del paciente siempre pasa por la realización de técnicas de RNA del VHC En nuestro caso: DIAGNÓSTICO DE HEPATITIS AGUDA VHC Tras la realización de: Anti VHC HCcAg (Antígeno del core del VHC) Anti VHC: pruebas confirmatorias Riba ARN-VHC 6

7 OBJETIVO En el presente estudio nos proponemos como objetivo: Evaluar la determinación del como marcador directo de infección en pacientes con 3 ensayo, que supone alrededor del 20% del total de muestras reactivas analizadas para cribado de AcVHC. La selección del punto de corte del estudio se hizo en base a las recomendaciones de los ensayos de las distintas marcas comerciales. Signal-to-Cut Off Ratios for Commercially Available Assays Screening Test Kit Name Ortho HCV Version 3.0 ELISA Test System Abbott HCV EIA 2.0 VITROS Anti- HCV AxSYM Anti- HCV Manufacturer Ortho Abbott Ortho Abbott Assay Format EIA (Enzyme Immunoassay) EIA (Enzyme Immunoassay) CIA (Chemiluminescennt Immunoassay) MEIA (Microparticle Immunoassay) Signal-to-cut off ratio predictive of a true positive 95% of the time

8 MATERIAL Y METODO Para la realización del estudio se efectuaron las determinaciones antigénicas mediante: ARCHITECT HCV Ag Definición de la técnica: core del VHC -VHC monoclonal para la detección del antígeno ARCHITECT HCV Ag Presenta: Buena correlación con técnicas de amplificación de ácidos nucléicos (r=0,75-0,9) Alta sensibilidad ~ 5000 UI/ml Especificidad cercana al 100% Buena precisión - Reproducibilidad: coeficiente de variación (intra e inter ensayo) entre 3,6 9,5 % Similar comportamiento entre los distintos genotipos Igual detección de seroconversiones que las técnicas de amplificación genómica (detección de replicadores) Resultados paralelos con carga viral en el seguimiento de pacientes bajo tratamiento (limitación con cargas virales menores de 5000 UI/ml) Alta estabilidad del antígeno en muestras expuestas a diferentes temperaturas / Bajo volumen de muestra / rapidez de procesamiento Técnica coste efectiva para el laboratorio Test Otros métodos disponibles para la detección de : (1) Ortho trak-c assay [2, 24, 32, 34,75] (no longer available) (2) Ortho-clínica diagnostics [47, 48,66] (no longer available) (3) ARCHITECT HCV Core Antigen Assay [1] (4) Monolisa HCV Ag/Ab ULTRA (Bio-Rad Laboratories Inc., Hércules, California) [40,50] (5) Murax HCV-Ag/Ab combination assay [53] 8

9 METODOLOGÍA Cuantificación del en 47 muestras de suero, remitidas para cribado de / O 3. Método de ensayo Ag cvhc: inmunoensayo quimioluminiscente en el autoanalizador ARCHITECTi2000 (Abbott Diagnostic). A todas estas muestras se realizo: Prueba de confirmación (BB (Chiron RIBA HCV 3.0 Strip Immunoblot Assay) Carga viral de VHC (COBAS Taqman (Roche Diagnostic). Test : Características: Ag cvhc evaluado para reducir el coste diagnóstico infección en pacientes de riesgo elevado En pacientes Ac VHc positivos junto con el RNA VHC Ag cvhc podría ser una alternativa útil en el seguimiento de pacientes en tratamiento, especialmente los que tras la PCR inicial permanecen con cargas virales >104 IU/ml. En pacientes con viremia inicial baja también puede ser una buena opción para el seguimiento Ag cvhc confirmación diagnóstica de infección por VHC en Inmunodeprimidos: VIH, hemodializados, receptores de trasplante renal, neoplasias Ag cvhc marcador más estable que el RNA VHC Los autores recomiendan la realización de estudios en pacientes susceptibles de trasplantes de órgano sólido 9

10 RESULTADOS 47 / O 3 obtuvieron los siguientes resultados: Resultado del Negativo (<0.04 pg/ml) en 42 Indeterminado (0,06-0,13 pg/ml) en 3 Positivo (>0,13 pg/ml): 2 Resultado del BB: negativo en 21 indeterminado en 23 y positivo en 3 Resultado de la CV VHC < 15 UI/ml en UI/ml en 5 Recuent o AgVH C CV INDETERMINADO VHC Total NEGATIVO CV VHC Total POSITIVO CV VHC Total TABLA DE CONTINGENCIA: CV VHC * BB VHC * AgVHC >15 <15 >15 BB I VHC N P Total Carga viral positiva: Carga viral negativa: CV VHC >15 CV VHC < 15 10

11 DISCUSIÓN Revisamos las recomendaciones de la bibliografía consultada y que a continuación se reseña. M. C. Medici et al. J Clin Microbiol S1 (2011)

12 SM Hosseini-Moghaddam et al. Rev. Med. Virol. 2012; 22:

13 Abbott ARCHITECT HCV Ag (fmol/l) Correlación con Roche Amplicor HCV RNA Monitor y = x r = n = 735 N=735 r: , Roche Amplicor HCV Monitor (KIU/mL) Yokosuka, O., et al. 25 (2005): OBJETIVO Evaluar un inmunoensayo de quimioluminiscencia (CMIA) para la detección de HCVAg aplicable al cribado de urgencia de donantes/receptores de órganos/tejidos, comparándolo con la CV de VHC. Grupo CV VHC Nº casos HCVAg+ (fmol/l) HCVAg- (fmol/l) Nº Rango Nº Rango A >10 4 UI/mL (96%) 13,95 - > * 2,89 B <10 4 UI/mL 31 NEG (Hepatitis C tratada) ND y Anti-VHC <5 (LIA: 5 -, 1 IND, 1 +) 11 (35,5%) 4, ,89 20** 0-2, ,32 *VIH-1 y HTLV-2 positivos (CV 6,25X10E4, genotipo 4c/4d). ** CV: 15 y 7830 UI/mL (media = 1016, ,03). CONCLUSIONES La técnica CMIA tiene buena correlación con PCR. La técnica CMIA por su sensibilidad, especificidad, automatización y rapidez puede ser aplicable al cribado rápido de los pacientes relacionados con los programas de trasplante, simultáneamente al de otros parámetros obligatorios, reduciendo el número de falsos negativos anti-vhc en periodo de ventana. No obstante, debe tenerse en cuenta la existencia de falsos negativos a HCVAg en muestras con CV muy baja. 13

14 En las publicaciones reseñadas anteriormente se recogen las siguientes conclusiones: VENTAJAS Servicio Microbiología. CHGUV 1. La determinación de Ag VHC se podría considerar como un marcador serológico directo, fácil de realizar, de tiempo de respuesta corto y económico, para evaluar la actividad replicativa del VHC. 2. A la vista de los resultados, el Ag VHC permitiría clasificar a los pacientes con niveles de Ac VHC con valores 3 cutoff y Ag VHC negativo como no infectivos. 3. Analizado el alto nivel de correlación entre la carga viral de VHC y Ag VHC se podría proponer el seguimiento de los pacientes. Ag HCV: Puntos fuertes Autoanalizador (Architect ). Totalmente automatizado. Más rápido que la detección de RNA. Menor cantidad de muestra. Mas estable que el RNA. No es sensible a inhibidores Más coste efectivo Aplicable a situaciones de urgencia. 14

15 HCV Ag: Puntos débiles Es menos sensible que la PCR Detección de infecciones crónicas de bajo nivel Determinación de la respuesta terapéutica completa PCR en una técnica bien aceptada Buenas plataformas de realización Ag HCV no está en las guías de VHC Poca difusión entre los clínicos. Revisadas todas estas publicaciones y en base a nuestros resultados realizamos las siguientes propuestas: Propuestas de empleo de Desarrollar un modelo de cálculo de costes para la aplicación de rutina del Ag core VHC Introducción del para determinar el estado de infectividad de los pacientes anti-vhc positivos: una muestra Ag core reactiva evidencia infección activa por VHC Las muestras negativas se puede determinar PCR VHC (límite de detección Ag VHC 5000 copias/ml) Empleo del Ag VHC en el cribado de pacientes: riesgo de infección aguda, inmunodeprimidos 15

16 Utilidad clínica Ag VHC Utilidad clínica del antígeno core del VHC I. Cribado en pacientes de alto riesgo (por ej. Hemodializados) HCV Core Antigen disminuye el periodo ventana Miedouge M. et al J Clin Virol 48 (2010): Utilidad clínica del antígeno core del VHC II. En pacientes seropositivos, diferenciar los replicadores de los que no lo son y para confirmar una infección por VHC activa. Permite diferenciar infección activa de infección pasada Anti-HCV & HCV- RNA / HCV Core Antigen Anti-HCV (+) HCV-RNA (+) or HCV Core Ag (+) Portadores de HCV (Casos con infección persistente) Infección pasada (casos curados) Falsos reactivos Dr. S.Iino, Kiyokawa Hospital, & Dr. H.Yoshizawa, Hiroshima University, Japan Mederacke I. et al. J Clin Virol 46 (2009):

17 Utilidad clínica del antígeno core del VHC III. Confirmación de resultados de anti-vhc Kesli R al. J Clin Microbiol doi.: /jcm (Pub on line Sep 2011) Utilidad clínica del antígeno core del VHC IV. Ayuda en el seguimiento de la terapia para predecir una respuesta temprana al tratamiento y para aumentar el cumplimiento del tratamiento 17

18 CONCLUSIONES 1. La determinación de se podría considerar como un marcador serológico directo, fácil de realizar, de tiempo de respuesta corto y económico, para evaluar la actividad replicativa del VHC. 2. A la vista de los resultados, el permitiría clasificar a los pacientes con niveles de c V con valores 3 cutoff y Ag VHC negativo como no infectivos. 3. Posible Algoritmo Anti VHC Positivo Negativo Ag VHC Ag VHC Positivo Negativo Positivo Negativo Replicador RNA Positivo Negativo Merece la pena? RIBA Replicador En fase de seroconversión Curado Cuántos? No Infectado Seguro? 18