DOCUMENTO Nº 1: SOLICITUD PARA PERSONAS JURÍDICAS CONCURSO PARA LA EXPLOTACIÓN DE APUESTAS EUSKADI-2007 ANEXO II

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1 DOCUMENTO Nº 1: SOLICITUD PARA PERSONAS JURÍDICAS CONCURSO PARA LA EXPLOTACIÓN DE APUESTAS EUSKADI-2007 ANEXO II REGISTRO DE ENTRADA (espacio exclusivo para la Administración) DOCUMENTO Nº 1 SOLICITUD PERSONA JURÍDICA 1.-Datos del/de la representante: N.I.F. / Pasaporte Título de la representación Nacionalidad Fecha de nacimiento Domicilio a efectos de notificaciones (completo) 2.-Datos de la empresa que participa en el Concurso: Denominación o razón Domicilio (completo) Domicilio en la C.A. Euskadi (completo)

2 3.- Consejo de Administración

3 4.- Otros cargos directivos (directores, gerentes, apoderados)

4 5.- Accionistas de la empresa y de 5.A. personas físicas:

5 5.B. personas jurídicas: Denominación o razón Cap. Social Otras EE Domicilio (completo) Denominación o razón Domicilio (completo) Denominación o razón Domicilio (completo)

6 Denominación o razón Domicilio (completo) Denominación o razón Domicilio (completo) 6.- Documentación La empresa solicitante, junto con la presente solicitud, aporta la siguiente documentación, (marcar con una X la casilla correspondiente): Sobre Número 1 (original + 1 copia) Copia compulsada o testimonio notarial de la escritura de constitución de la sociedad y de sus estatutos. Si la sociedad no estuviese constituida, proyecto de la escritura y de los estatutos. Copia compulsada o testimonio notarial del poder del solicitante, cuando no sea representante estatutario o legal. Fotocopia del Código de Identificación Fiscal de la mercantil solicitante (únicamente en el caso de sociedad constituida) Fotocopia del documento acreditativo del número de Identificación Fiscal de sus administradores, socios y partícipes o, caso de ser extranjeros, documento equivalente. Certificado de inscripción de la Sociedad en el Registro Mercantil o equivalente (únicamente en el caso de sociedad constituida) Declaración de los socios o partícipes de la sociedad, de no hallarse incursos en los supuestos de inhabilitación establecidos en el artículo 8.1.e) del Reglamento de, de acuerdo con el documento nº 3 del Anexo II de la presente Orden. Declaración de de los socios o accionistas en empresas explotadoras de apuestas, de acuerdo con el documento nº 4 del Anexo II de la presente Orden. Fianza provisional de acuerdo con el documento nº 6 del Anexo II de la presente Orden. Documento equivalente al certificado del Registro Central de Penados y Rebeldes, expedido por la autoridad competente de su país de residencia, que acredite no haber sido condenado mediante sentencia firme por delitos de falsedad, contra la propiedad o contra la hacienda pública, dentro de los cinco años anteriores a la

7 fecha de presentación de la propuesta. Dichos documentos deberán estar en cualquiera de las dos lenguas oficiales de la Comunidad Autónoma de Euskadi o, en su caso, traducidos por intérprete jurado (únicamente para administradores, socios o partícipes de la sociedad que tuviere residencia en la Unión europea, excepto en el estado español, o en el extranjero). Informe de la administración competente por razón del domicilio de la sociedad solicitante, así como de sus socios o partícipes, relativo al cumplimiento, en materia de juego, de obligaciones fiscales y administrativas en los 5 años anteriores a la solicitud. Sobre Número 2 (original + 1 copia) Según el contenido y desglose especificado en el Anexo III de la presente Orden, se aportan las memorias o informes relativos a : Solvencia, tanto profesional como financiera. Plan de negocio, (viabilidad del proyecto, programa de inversiones, fases de implantación del proyecto, puestos de trabajo previstos y plan de selección y formación del personal). Tecnología y seguridad de los elementos y sistemas de juego a instalar. Experiencia en la explotación de apuestas legalmente autorizadas. Experiencia en la explotación de juegos legalmente autorizados en la Comunidad Autónoma de Euskadi. Medidas de seguridad y calidad de los locales que se prevean. Planos de planta de los locales. Planos de situación de los locales. Otros documentos pertinentes en orden al afianzamiento de las garantías y financieras de la sociedad o de los miembros de la misma. SOLICITA DOCUMENTOS: Que, de acuerdo con la presente solicitud y documentación adjuntada en el modo establecido en la Base Tercera de la Orden de convocatoria del Concurso, tenga por presentada a la mercantil citada al Concurso Público para la adjudicación de tres autorizaciones para la explotación de apuestas en la Comunidad Autónoma de Euskadi. En a de FDO.: EL/LA REPRESENTANTE DE (denominación de la persona jurídica)