MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACION PERIOPERATORIA EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA GENERAL

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Marina Lagos Cano
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1 MANEJO DE LA ANTIAGREGACIÓN Y ANTICOAGULACION PERIOPERATORIA EN TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA GENERAL Adaptado de: The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Douketis JD. Chest 2008; 133:299S DR. O. GUZMÁN RUIZ. MEDICINA INTERNA HOSPITAL SANTA BÁRBARA, PUERTOLLANO

2 CIRCUNSTANCIAS GENERALES Se precisan varios días tras la retirada del anticoagulante para revertir el efecto del mismo Tras la retirada del anticoagulante puede ocurrir un efecto de rebote Hacen falta varios días tras la reintroducción del anticoagulante para que éste vuelva a tener su pleno efecto RECOMENDACIONES Deben realizarse valoraciones individualizadas. Procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo de sangrado (Tabla 1) (Artrocentesis, cirugía de cataratas, procedimientos dentales, coronariografías...) No es preciso alterar el régimen de anticoagulación Procedimientos quirúrgicos de alto riesgo de sangrado Hay que procurar un INR antes de la intervención <1,5 Suspender warfarina 5 días antes de la intervención (Grado 1B) En pacientes en los que tras la retirada de warfarina tengan INR >1,5 1 ó 2 días antes de la intervención se recomienda la administración de 1 ó 2 mg de Vitamina K (Konakion) oral (Grado 2C) Una vez conseguida la hemostasia quirúrgica, reintroducir la warfarina 12-24h post cirugía (Grado 1C) Pacientes con riesgo de trombosis (Ver tabla 2) Evitar cirugía electiva en el primer mes tras episodio agudo de tromboembolismo venoso o arterial En pacientes con riesgo moderado o alto de tromboembolismo se recomienda puentear el tratamiento anticoagulante con Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) o Heparina No Fraccionada (HNF) (Grado 1C). Los estudios que apoyan estas estrategias son observacionales, y no hay ensayos clínicos. Existen estudios que apoyan tanto el uso de dosis anticoagulantes de HBPMy HNF como dosis subterapéuticas (50%) y la decisión se tomaría considerando el riesgo de sangrado del procedimiento Para pacientes con bajo riesgo de trombosis puede no realizarse puenteo de tratamiento anticoagulante

3 Si se produjo un tromboembolismo venoso en las 2 semanas previas a la intervención y el riesgo del sangrado asociado al uso de anticoagulación de puenteo es elevado, se puede considerar la colocación de un filtro de vena cava temporal Parar y reiniciar anticoagulación de puenteo RETIRADA: La anticoagulación de puenteo con HNF debe interrumpirse 4 ó 5 horas antes de la intervención (Grado 1C). Si se usa HBMP debe interrumpirse 24 horas antes de la intervención (Grado 1C) y esa última dosis debe ser el 50% de la habitual (Grado 1C) REINTRODUCCIÓN: Se recomienda no reiniciar la HNF o la HBPM al menos hasta 24 horas tras la intervención o más tarde si hay datos de sangrado (Grado 1C) Manejo con antiagregantes RETIRADA: En pacientes que requieran interrupción de aspirina o clopidogrel debe realizarse de 7 a 10 días antes del procedimiento quirúrgico (Grado 2C) REINTRODUCCIÓN: Tras la interrupción de aspirina o clopidogrel, se recomienda su reintroducción tras 24 del procedimiento quirúrgico si se comprueba correcta hemostasia (Grado 2C) STENTS: Para pacientes que no tengan un elevado riesgo de eventos cardíacos se recomienda la retirada de antiagregantes (Grado 1C). Para pacientes con elevado riesgo (portadores de stents coronarios) se recomienda mantener tratamiento con aspirina (Grado 2C) y si los pacientes estaban en tratamiento con clopidogrel se recomienda su suspensión al menos 5 días antes del procedimiento quirúrgico (Grado 2C) En pacientes portadores de stent no farmacoactivo desde menos de 6 semanas se recomienda mantener aspirina y clopidogrel durante el período perioperatorio (Grado 1C) En pacientes portadores de stent farmacoactivo desde menos de 12 meses se recomienda mantener aspirina y clopidogrel durante el período perioperatorio (Grado 1C) Procedimientos de urgencia En pacientes que reciben anticoagulantes antagonistas de la vitamina K y requieran revertir su efecto para realizar un procedimiento quirúrgico de urgencia se aconseja la administración de 2,5-5 mg de Vitamina K oral o intravenosa (Grado 1C). Para una reversión más inmediata se recomienda la administración de plasma fresco congelado u otro preparado con concentrado de Protrombina en adición con la Vitamina K (Grado 2C)

4 En pacientes que toman aspirina y/o clopidogrel y con perspectiva de sangrado grave (dependiendo de la cirugía) se recomienda la trasfusión de plaquetas (Grado 2C)

5 ANEXO Procesos quirúrgicos de bajo riesgo de sangrado Artrocentesis Cirugía de cataratas Coronariografía Extracción dental Procedimientos ambulatorios menores Procesos quirúrgicos de alto riesgo de sangrado Cirugía cardíaca CIrugía vascular abdominal Cirugía intracraneal o espinal Cirugía mayor oncológica Procedimientos urológicos Tabla 1. Clasificación del riesgo quirúrgico de sangrado.

6 Condiciones de alto riesgo trombótico Fibrilación auricular (FA) asociado a enfermedad valvular cardíaca (incluida la presencia de una válvula mecánica) FA asociada a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular <35% FA asociada a antecedentes de tromboembolismo FA asociada a Hipertensión, Diabetes o edad superior a 75 años Válvulas mecánicas en posición mitral Válvulas mecánicas en pacientes con antecedentes de tromboembolismo Stents coronarios colocados antes de un año Síndrome coronario agudo Intervención coronaria percutánea sin colocación de stent tras un infarto de miocardio Condiciones de bajo riesgo trombótico Trombosis venosa profunda FA crónica o paroxística que no está asociada a valvulopatía cardíaca Válvulas cardíacas biológicas Válvulas mecánicas en posición aórtica Tabla 2. Clasificación de las condiciones de riesgo trombótico

7 TABLA RESUMEN PARA PACIENTES ANTICOAGULADOS BAJO RIESGO DE SANGRADO BAJO RIESGO DE TROMBOSIS: MANTENER ANTICOAGULANTE ALTO RIESGO DE TROMBOSIS: MANTENER ANTICOAGULANTE ALTO RIESGO DE SANGRADO BAJO RIESGO DE TROMBOSIS: Retirar anticoagulante 5 días antes (INR objetivo <1,5) ALTO RIESGO DE TROMBOSIS: Puenteo con HBPM o HNF, dosis terapéuticas o subterapéuticas (50% dosis) según riesgo sangrado de la intervención HBPM Suspender 24h antes y ultima dosis 50% HNF: Suspender 4 ó 5 horas antes PROCEDIMIENTOS URGENTES: Administrar 2,5-5 mg VitK oral o IV o Plasma Fresco Congelado TABLA RESUMEN PARA PACIENTES ANTIAGREGADOS MANTENER ANTIAGREGANTE BAJO RIESGO DE SANGRADO ALTO RIESGO DE SANGRADO BAJO RIESGO CARDÍACO (No es portador de stent coronario): Retirar antiagregante ALTO RIESGO CARDÍACO STENT METÁLICO Colocado hace <6 semanas: Mantener aspirina y clopidogrel Colocado hace >6 semanas: Mantener aspirina sólo STENT FARMACOACTIVO Colocado hace <12 meses: Mantener aspirina y clopidogrel Colocado hace >12 meses: Mantener aspirina sólo PROCEDIMIENTOS URGENTES: Trasfusión de plaquetas

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