Plan de Atención al Paciente Crónico

Transcripción

1 Plan de Atención al Paciente Crónico

2 Situación de partida 1. Existe un número elevado de pacientes con enfermedades crónicas con un alto impacto en el consumo de recursos asistenciales. 2. Las organizaciones están poco orientadas para atender adecuadamente las necesidades del paciente crónico en cualquier nivel de atención. 3. Los sistemas de información compartidos no son utilizados para mejorar la coordinación y la continuidad asistencial. 4. Los equipos multidisciplinares no consideran al paciente como centro del sistema. 5. Es necesario mejorar la coordinación con los centros sociosanitarios.

3 Integración Asistencial Efectiva

4 Pilares básicos de la asistencia a la cronicidad I 1. Modelo de atención basado en las necesidades de las personas en todas las etapas de la vida y de la enfermedad. 2. Dispositivos asistenciales proactivos en el abordaje, tratamiento y seguimiento de los pacientes con patología crónica. 3. Mejor lugar diagnóstico y terapéutico para los pacientes. Promover la hospitalización a domicilio. 4. Atención Primaria como nivel de atención básico y coordinador de todos los procesos.

5 Pilares básicos de la asistencia a la cronicidad II 5. Potenciación del papel de los profesionales de enfermería en la atención a la cronicidad. 6. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad como principios rectores de la asistencia sanitaria.

6 A. Insuficiencia cardiaca B. Enfermedad Renal Crónica C. EPOC D. Hepatopatía crónica E. Enfermedad Neurológica F. Diabetes G. Enfermedad Oncológica H. Enfermedad osteoarticular Clasificación del paciente pluripatológico

7 Estratificación de la población Pirámide de Kaiser Gestión del caso 5% 3 Gestión enfermedad 15% 2 60% población adulta Autogestión 80% 1 Promoción y prevención 0 40% población adulta

8 Nivel 0 Dislipemia Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus tipo 2 Tabaquismo Obesidad

9 Nivel 0

10 Nivel 0 Cuidadores Envejecimiento-Dependencia Obesidad-Obesidad infantil Alimentación saludable Abandono hábito tabáquico EPOC Diabetes Mellitus Salud bucodental Salud sexual y reproductiva Osteoporosis Vacunación Primeros auxilios Salud mental Drogadicción Enfermedad renal Salud Cardiovascular sesiones participantes Cuidados de la mujer Cuidados del recién nacido

11 Nivel 0 Programas de detección precoz - Cáncer de cérvix - Cáncer de mama - Cáncer de colon - Programa de revisión a los 24 años - Programa de revisión a los 45 años

12 Niveles 1 y 2

13 Niveles 1 y 2 Portal de Salud

14 Niveles 1 y 2

15 Niveles 1 y 2

16 Niveles 1 y 2

17 Niveles 1 y 2 Torrevieja Vinalopó Ribera Salud Total Registrados Registrados EPOC Registrados HTA Registrados Diabetes Mensajes

18 Nivel 3. Criterios de inclusión I Criterio mayor. Patología descrita en la clasificación del paciente pluripatológico. Criterio menor. Se considera condición suficiente poseer uno de los siguientes tres: 1. Hiperfrecuentador. a) Pacientes que durante el último año han tenido un número de ingresos hospitalarios superior o igual a 6. b) Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias hospitalarias mayor o igual a 12. c) Pacientes que durante el último año han tenido un número de urgencias de los Puntos de Atención Continuada mayor o igual a Índice de Barthel: < Último estadio de la enfermedad crónica.

19 Nivel 3. Criterios de inclusión I Criterio menor. De no cumplir los anteriores, debe cumplir dos de los siguientes: 1. Edad: >75 años. 2. Polimedicado: >10 fármacos. 3. Pluripatología: el paciente tiene otra patología de entre las incluidas entre los criterios mayores.

20 Nivel 3. Módulo de crónicos en Florence Clínico

21 Nivel 3 Ingreso del paciente en el programa

22 Nivel 3 Ingreso del paciente en el programa

23 Nivel 3 Lista de trabajo

24 Nivel 3 Valoración integral

25 Nivel 3 - Comunicación con Atención Primaria - Internista de enlace - UHD

26 Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico Enfermera hospital Médico internista Incluido en N3 PC Criterios PCA No Criterios PCC EPOC ICC Paliativo VMI 2 ingresos por EPOC en 6 meses BODEX 3 NYHA 4 NYHA 2-3 con 2 ingresos en los últimos 6 meses Esperanza de vida <6 meses No Si No Si Si ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia Informar a MI Inclusión Valoración Integral Unidad Continuidad Asistencial Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión IC UHD IC UHD Valoración enfermería UHD Ingreso UHD Informe Médico Informe Enfermera Alta hospitalización Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias, tratamiento (conciliación) Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo, teléfonos de UHD y call-center Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence PCA Seguimiento presencial: 3 visitas Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes Seguimiento presencial: Definido por UHD Entrega material didáctico PCC Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5 meses Educación para la Salud Coordinación con AP para seguimiento conjunto

27 Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico Enfermera hospital Incluido en N3 PC Criterios PCA No Si No Si Informar a MI Unidad Continuidad Asistencial Inclusión Valoración Integral Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence Entrega material didáctico Educación para la Salud

28 Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico Enfermera hospital Incluido en N3 PC Criterios PCA No Si No Si Informar a MI Unidad Continuidad Asistencial Inclusión Valoración Integral Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence Entrega material didáctico Educación para la Salud

29 Gestión del Paciente Crónico Complejo. Plan de Atención al Paciente Crónico Enfermera hospital Médico internista Incluido en N3 PC Criterios PCA No Criterios PCC EPOC ICC Paliativo VMI 2 ingresos por EPOC en 6 meses BODEX 3 NYHA 4 NYHA 2-3 con 2 ingresos en los últimos 6 meses Esperanza de vida <6 meses No Si No Si Si ELA Portadores sonda PEG Ventiloterapia Informar a MI Inclusión Valoración Integral Unidad Continuidad Asistencial Norton, Downton, Barthel, Zarit, Fargerstöm, Calidad de vida, Sociofamiliar, Depresión IC UHD IC UHD Valoración enfermería UHD Ingreso UHD Informe Médico Informe Enfermera Alta hospitalización Dx etiológico, clasificación de gravedad, datos analíticos, pruebas complementarias, tratamiento (conciliación) Constantes, situación actual, información sobre vacunación gripe y neumococo, teléfonos de UHD y call-center Plan de Cuidados Estandarizado Registro en Florence PCA Seguimiento presencial: 3 visitas Seguimiento telefónico: 3 llamadas en 1 mes Seguimiento presencial: Definido por UHD Entrega material didáctico PCC Seguimiento telefónico: 2 llamadas c/semana el primer mes 1 llamada c/semana los siguientes 5 meses Educación para la Salud Coordinación con AP para seguimiento conjunto

30 Nivel 3 Call-Center

31 Nivel 3 Call-Center (año completo) (hasta 30-09) TOTAL Llamadas % Llamadas % Llamadas % Urgencias Hospital ,8% ,5% ,8% Aviso AP demorable ,1% ,6% ,4% Aviso AP no demorable ,4% ,4% ,2% Consejo telefónico ,7% ,5% ,6% TOTAL de llamadas

32 Nivel 3 Call-Center (año completo) (hasta 30-09) TOTAL Llamadas % Llamadas % Llamadas % Urgencias Hospital ,8% ,5% ,8% Aviso AP demorable ,1% ,6% ,4% Aviso AP no demorable ,4% ,4% ,2% Consejo telefónico ,7% ,5% ,6% TOTAL de llamadas

33 Nivel 3 Nivel 3 (sin éxitus) Torrevieja Vinalopó Ribera Salud Incluidos % categoría Incluidos % categoría Incluidos % categoría A. Insuficiencia cardiaca ,15% ,46% ,42% B. Enfermedad Renal Crónica ,31% ,01% ,70% C. EPOC 196 8,36% 220 9,85% 416 9,08% D. Hepatopatía crónica 28 1,19% 24 1,07% 52 1,14% E. Enfermedad Neurológica ,73% ,44% ,95% F. Diabetes 139 5,93% 142 6,36% 281 6,14% G. Enfermedad Oncológica 175 7,46% 147 6,58% 322 7,03% H. Enfermedad osteoarticular 161 6,87% 184 8,24% 345 7,53% TOTAL

34 Nivel 3 1. Pacientes incluidos en el Plan de Atención al Paciente Crónico desde el hasta el Se excluyen los pacientes con menos de 31 días de permanencia en el programa. 3. En el periodo de estudio no se eliminan los éxitus. Torrevieja Vinalopó Ribera Salud Hombre Mujer Total % Hombre Mujer Total % Hombre Mujer Total % Paciente incluidos Edad media Promedio días programa Barthel ,60% ,71% ,06% ,33% ,91% ,05% ,07% ,38% ,89%

35 Nivel 3 Torrevieja Vinalopó Ribera Salud a Antes Después Diferencia % Antes Después Diferencia % Total Antes Total Después Total Diferencia Pacientes Neto pacientes Éxitus Tasa de mortalidad (x 1.000) 66,49 82,84 75,14 Urgencias hospital ,97% ,68% ,23% Urgencias AP ,67% ,11% ,92% Ingresos UHD ,74% ,30% ,91% Estancias UHD ,67% ,08% ,19% Ingresos médicos ,63% ,88% ,32% Estancias médicas ,92% ,23% ,28% Primeras citas ,67% ,06% ,51% Citas sucesivas ,51% ,53% ,64% Reingresos a 30 días ,51% ,33% ,61% Reingresos 30 días misma CDM ,00% ,00% ,99% %

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