Cotización web de Todo riesgo para montaje 1/5

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1 Cotización web de Todo riesgo para montaje 1/5 Título del contrato: (si el proyecto consta de varias secciones, especificar las mismas) Ubicación del lugar de montaje: País / Estado / Distrito): Ciudad / Población: 1. Nombre del propietarios: Dirección del propietario: 2. Nombre del contratista/s principal/es: Dirección del contratista/s principal/es: 3. Nombre del subcontratista/s principal/es: Dirección del subcontratista/s principal/es: 4. Nombre del fabricante de las unidades principales: Dirección del fabricante de las unidades principales: 5. Nombre de la supervisora del montaje: Dirección de la supervisora del montaje: 6. Nombre del Ingeniero consultor: Dirección del Ingeniero consultor: Solicitante asegurado. Entre los números 1 a 6, indicar cuál de ellos es el solicitante del seguro y qué partes han de ser declaradas como aseguradas en la póliza. Solicitante N.º: Asegurado(s) N.º(s):

2 Cotización web de Todo riesgo para contratistas 2/5 Descripción exacta del objeto a montar (indicar si se trata de unidades usadas). En caso de maquinaria: mbre del fabricante, número, tipo, tamaño, capacidad, peso, presión, temperatura, revoluciones, año de fabricación de unidades mayores. En caso de instalaciones. completas: diseño general de la planta, tipo de trabajo de ingeniería civil (si lo hubiera). Comienzo del seguro: Comienzo del trabajo de montaje: Período de montaje / construcción: Período de pruebas: Período de mantenimiento: Duración del pre-almacenaje: Meses antes de comenzar el montaje: meses semanas meses Tipo de cobertura requerida: rmal amplia Terminación del seguro: Los plas, diseños y materiales de este tipo usados en este proyecto han sido utilizados y/o ensayados en: Construcciones previas? Construcciones previas de contratista(s)? En caso dado, favor indicar datos sobre proyectos semejantes anteriores de contratista(s):

3 Cotización web de Todo riesgo para contratistas 3/5 Es ésta una ampliación de la instalación ya existente? En caso dado, durante el período de montaje continuará en operación la planta existente? (incluir pias) Están terminados completamente los edificios y las obras de ingeniería civil? Trabajo a ejecutar por el (los) subcontratista(s): Existe algún riesgo agravado de: incendio? explosión? Si a fuera, dar detalles. Nivel freático: Nombre de río, lago, mar más cercas: Distancia al lugar: Niveles de tales aguas: bajo medio máximo registrado Nivel medio del lugar: Temporada de lluvia desde: a: Precipitaciones pluviales máximas (mm) por hora por día por mes Velocidad máxima del viento: Riesgo de tempestad: bajo moderado alto Existen antecedentes de volcanismo, maremoto? Se han registrado en este área terremotos, etc.? En caso afirmativo, indícar intensidad magnitud Se basan los cálculos estructurales en las rmas antismicas vigentes?

4 Cotización web de Todo riesgo para contratistas 4/5 Condiciones del subsuelo: roca grava arena arcilla relles Otras: Existen fallas geológicas en la zona? Estimar, de ser posible, la pérdida máxima probable expresada en porcentaje de la suma asegurada de un sólo evento por terremoto por incendio por otra causa (especificar) Se requiere cobertura de equipo de construcción/montaje (andamios, cobertizos, herramientas, etc.)? De ser a, favor describir brevemente y fijar su valor: Se requiere cobertura de maquinaria de construcción / montaje (excavadoras, grúas, etc.)? De ser a, favor agregar la lista de máquinas mayores, indicando sus valores de reposición a nuevo e indicar el valor total. Existen especificaciones y/o estructuras en o adyacentes a la obra, propiedad o mantenidas bajo cuidado, control y custodia del propietario y/o del (de los) contratista(s) que deban ser aseguradas contra pérdida en prevención de cualquier daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse? De ser a, favor describir exactamente estas edificaciones / estructuras. Desea incluir la cobertura de responsabilidad civil extracontractual? Describir brevemente los edificios y/o estructuras existentes o propiedades vecinas pertenecientes al propietario y/o al (a los) contratista(s) (incluir mapas de ser posible). Desea incluir gastos adicionales (en caso de siniestro) por: flete exprés, horas extra, trabajo ctur, trabajo en días festivos?

5 Cotización web de Todo riesgo para contratistas 5/5 flete aéreo? Dar detalles si se quiere alguna ampliación especial de la cobertura. Indicar aquí las sumas que han de ser aseguradas y los límites de indemnización requeridos: Moneda: Daños materiales a asegurar y sumas aseguradas Objeto de montaje, clasificar como sigue. Bienes a montar: Derechos aduaneros e impuestos: Costos de montaje: Equipo de construcción / montaje: Fletes: Responsabilidad civil: Trabajos de ingeniería civil: Remoción de escombros: (límite de indemnización) Propiedad localizada en las posesiones del propietario o mantenida bajo cuidado, custodia o control (límite de indemnización, véase Cláusula 4 de la póliza): Suma total: Indicar los límites de indemnización requeridos para los siguientes riesgos. 1 Terremoto, volcanismo, maremoto: Tempestad, ciclón, crecida de aguas, inundación, deslizamiento del terre: Responsabilidad civil. 2 Daños a terceros en sus personas para una persona: Daños a terceros en sus personas para varias personas: Daños a terceros en sus bienes: O alternativamente: límite combinado de: 1 Límite de indemnización con respecto a cada una y todas las pérdidas o daños y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento. 2 Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un solo y mismo evento. Por la presente declaramos que todo lo expuesto por sotros en este formulario está completo y concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y por la presente estamos de acuerdo con que este formulario constituya la base y forme parte de la póliza extendida en relación con el riesgo mencionado más arriba. Queda estipulado que el Asegurado sólo será responsable en concordancia con los térmis de la póliza y que el Asegurado presentará ninguna otra reclamación de la naturaleza que fuere. El Asegurado está obligado a tratar esta información en un pla de estricta confidencia.