ACTUALIZACIÓN N EN HTA. SESIÓN N CLINICA H.DR.MOLINER

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN N EN HTA. SESIÓN N CLINICA H.DR.MOLINER

2 Publicación en Journal of Hypertension (Vol 25, Num 6, Junio-2007): nueva Guía para el manejo de la HTA del 2007 Grupo de trabajo para el manejo de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC)

3 Durante años ESH/ESC se basaron en Guías de OMS/ISH (International Society of Hypertension) con adaptaciones concretas para Europa En 2003 elaboran guía propia: Europa tiene prestaciones sanitarias adecuadas para mejor evaluación dª del riesgo CV y de lesión orgánica conllevando > opciones tto.

4 En 2003 su homónima americana: 7º informe JNC (Joint National Committee) En 2007 : Actualización guía

5 SEH/SEC Junio-2007 ÓPTIMA TAS < 120 y TAD < 80 NORMAL y/o En el límite alto de la normalidad y/o HTA grado 1(leve) y/o grado 2 (moderada) y/o grado 3 (grave) > ó = 180 y/o > ó = 110 HTA sistólica aislada > ó = 140 y < 90

6 Normal-alta (2003): y/o se sustituye por En el límite alto de la normalidad (2007). JNC 7(2003) englobaba la categoría Normal y Normalalta en Prehipertensión (la guía europea alega > riesgo de HTA en la 2ª categoría que en Normal: no juntar)

7 Globalmente se ha mantenido la misma clasificación del 2003 HTA sistólica aislada se gradúa en grados 1,2 y 3 igual que la HTA sistólica-diastólica (con TAD<90) Si PAS y PAD encajan en categorías distintas, se aplica la + alta para cuantificar riesgo CV total.

8 El Dº y TTO de la HTA DEBEN relacionarse con Estratificación del riesgo cardiovascular total Fundamentado en que mínimo % pacientes hipertensos no tienen otros factores riesgo CV Objetivo: maximizar el coste-efectividad del tto HTA haciéndolo en función del riesgo CV total

9 ESTRATIFICACIÓN RIESGO CV NORMAL LIMITE ALTO NORMALI- DAD HTA GRADO 1 HTA GRADO 2 HTA GRADO 3 SIN OTROS FR RIESGO MEDIO RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERA DO RIESGO AÑADIDO ALTO 1-2 FR RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERA DO RIESGO AÑADIDO MODERA DO RIESGO AÑADIDO MUY ALTO 3ó + FR, SM, LOS ó DM RIESGO AÑADIDO MODERA DO RIESGO AÑADIDO ALTO RIESGO AÑADIDO ALTO RIESGO AÑADIDO ALTO RIESGO AÑADIDO MUY ALTO PROCESOS CLINICOS ASOCIADO S RIESGO AÑADIDO MUYALTO RIESGO AÑADIDO MUYALTO RIESGO AÑADIDO MUYALTO RIESGO AÑADIDO MUYALTO RIESGO AÑADIDO MUY ALTO

10 Riesgo bajo (< 15%), moderado (15-20%), alto (20-30%) y muy alto (> 30%) : indica riesgo absoluto de presentar un episodio CV mortal o no mortal a los 10 años. El término añadido recalca en todas las categorías que el riesgo relativo es > riesgo medio Distinción alto y muy alto refuerza la Prevención Secundaria en enf vascular establecida por riesgo total >. Hace posible tto con varios fármacos todo intervalo: de Normal a HTA 3.

11 FACTORES DE RIESGO: 1. Edad (H >55; M >65) 2. Tabaquismo 3. Dislipemia (CT > 190 (250); LDL >115 (155); HDL <40 en H y <45 en M; TG >150) 4. Cifras de PAD y PAS 5. Cifras Pr diferencial en ancianos 6. Glucemia en ayunas (intolerancia a glucosa en ayunas) ; intolerancia al TSOG (> mg/dl) 7. Obesidad abdominal: PC > 102 cm H y > 88 cm M 8. AF enf vascular prematura (< 55 H y < 65 M) Desaparece Proteina C reactiva > ó = 1 mg/dl

12 LESIÓN ÓRGANO SUBCLINICA: 1. Hipertrofia VI (ECO o ECG) 2. Engrosamiento pared carótida o placa 3. ITB < Aumento creatinina ligero (H: mg/dl; M: mg/dl) 5. Velocidad de onda de pulso carotídea-femoral > 12m/s (índice precoz de rigidez en arterias gran calibre) 6. Aclaramiento de creatinina bajo, < 60 ml/min 7. Microalbuminuria mg/24 horas

13 PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS (sin cambios): 1. Enf cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT 2. Cardiopatía: IMA, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca 3. Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal ( H: > 1.5 mg/dl y M: > 1.4 mg/dl), proteinuria (>300 mg/24 horas) 4. Arteriopatía periférica 5. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila

14 ESTUDIOS CLINICOS : 1. En metaanálisis de regresión se evidencia que 10 mmhg de PAS, notablemente ictus y episodios coronarios 2. Antagonistas del calcio consiguen mejor protección en Ictus y los IECAs en episodios coronarios 3. Diuréticos, β-bloqueantes, IECAs, ARA-II mejor prevención ante IC de nueva aparición que Antag Ca, por efectos humorales producidos.

15 ABORDAJE TERAPÉUTICO : Cuándo iniciar tto: 1. Según cifras PAS-PAD de la clasificación y 2. Según grado de riesgo vascular total.

16 INICIO TRATAMIENTO NORMAL LIMITE ALTO NORMALI- DAD HTA GRADO 1 HTA GRADO 2 HTA GRADO 3 SIN OTROS FR NO TTO PA NO TTO PA M.H.V. meses+ Fcos si PA no control M.H.V.sem anas+ Fcos si PA no controlada M.H.VIDA+ FCOs inmediatos 1-2 FR M.H.VIDA M.H.VIDA M.H.V.sem anas+ Fcos si PA no controlada M.H.V.sem anas+ Fcos si PA no controlada M.H.VIDA+ FCOs inmediatos 3ó + FR, SM, LOS ó M.H.VIDA M.H.VIDA +plantear FCOs M.H.VIDA + FCOs M.H.VIDA + FCOs M.H.VIDA+ FCOs inmediatos DM M.H.VIDA M.H.VIDA +FCOs PROCESOS CLINICOS ASOCIADO S M.H.VIDA + FCOs inmediatos M.H.VIDA + FCOs inmediatos M.H.VIDA + FCOs inmediatos M.H.VIDA + FCOs inmediatos M.H.VIDA+ FCOs inmediatos

17 OBJETIVOS DEL TTO : 1. En hipertensos reducir al máximo riesgo total a largo plazo de enf vasculares 2. Tratar todos FR asociados 3. La PA debe reducirse, como mínimo, < 140/90, e incluso +, si se tolera, en todos los hipertensos (la PA per se es factor + imp en morbi-mortalidad).

18 MODIFICACIONES HÁBITOS DE VIDA: 1. NO tabaco 2. peso 3. consumo excesivo alcohol 4. Ejercicio físico 5. consumo sal 6. frutas-verduras y grasas saturadas y totales

19 FARMACOTERAPIA- ELECCIÓN de ANTIHTA: 1. DIURÉTICOS 2. IECAS 3. ARA-II 4. Β-BLOQUEANTES 5. CALCIOANTAGONISTAS

20 DIURÉTICOS TIAZÍDICOS: INDICACIONES 1. HTA sistólica aislada (ancianos) 2. Insuficiencia cardíaca 3. HTA en raza negra CONTRAINDICACIONES Obligadas 1. Gota CONTRAINDICACIONES Posibles 1. Embarazo 2. Intolerancia a la glucosa 3. Sdr metabólico

21 DIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS: INDICACIONES 1. Insuficiencia cardíaca 2. Post- infarto miocardio CONTRAINDICACIONES Obligadas 1. Insuficiencia renal 2. Hiperpotasemia DIURÉTICOS DE ASA: INDICACIONES Insuficiencia cardiaca y Nefropatía terminal (IR)

22 Β-BLOQUEANTES: INDICACIONES 1. Angina de pecho 2. Post- infarto miocardio 3. Insuficiencia cardiaca 4. Taquiarritmias 5. Embarazo 6. Glaucoma

23 Β-BLOQUEANTES: CONTRAINDICACIONES Obligadas 1. Asma 2. Bloqueos A-V (2º-3º grado) CONTRAINDICACIONES Posibles 1. Arteriopatía periférica 2. EPOC 3. Intolerancia a la glucosa 4. Sdr metabólico 5. Deportistas y pacientes físicamente activos

24 CALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas): INDICACIONES 1. Angina de pecho 2. Hipertrofia VI 3. Arterioesclerosis carotídea/coronaria 4. HTA raza negra 5. HTA sistólica aislada ancianos 6. Embarazo

25 CALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas): CONTRAINDICACIONES Posibles Taquiarritmias Insuficiencia cardiaca

26 CALCIOANTAGONISTAS (verapamilo y diltiazem): INDICACIONES 1. Angina de pecho 2. Arterioesclerosis carotídea 3. Taquicardia supraventricular CONTRAINDICACIONES Obligadas 1. Bloqueo A-V (2º-3º grado) 2. Insuficiencia cardiaca

27 IECAS: INDICACIONES 1. Insuficiencia cardiaca 2. Disfunción ventricular izda 3. Post-infarto miocardio 4. Nefropatía diabética y no diabética 5. Hipertrofia VI 6. Arterioesclerosis carotídea 7. Microalbuminuria/proteinuria 8. Fibrilación auricular 9. Sdr metabólico

28 IECAS: CONTRAINDICACIONES Obligadas Estenosis bilateral arteria renal Embarazo Hiperpotasemia Edema angioneurótico

29 ARA-II: INDICACIONES 1. Insuficiencia cardiaca 2. Post-infarto miocardio 3. Nefropatía diabética 4. Hipertrofia VI 5. Microalbuminuria/proteinuria 6. Fibrilación auricular 7. Sdr metabólico 8. Tos inducida por IECAS

30 ARA-II: CONTRAINDICACIONES Obligadas Estenosis bilateral arteria renal Embarazo Hiperpotasemia ALFABLOQUEANTES (GUIA 2003) INDICACIONES: HBP, intolerancia glucosa y dislipemia CONTRAINDICACIONES Obligadas: hipotensión ortostática CONTRAINDICACIONES Posibles: Insuficiencia cardiaca

31 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: ANCIANOS 1. El tto morbimortalidad vascular, con independencia de HTA sistólica-diastólica o sistólica aislada a partir 60 años 2. A partir de 80 años el tto reduce la morbilidad (hospitalizaciones), pero no la mortalidad global 3. Objetivo: < 140/90 o por debajo si es tolerada. 4. Muchos de ellos precisarán > 1 fármaco para control cifras

32 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: ANCIANOS 1. En HTA sistólica aislada: tiazidas, antag Ca y ARA-II 2. Dosis iniciales y ajuste posológico más gradual, por RAM

33 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: DIABETES MELLITUS En DM tipo 2: prevalencia de HTA : 70-80% > incidencia ictus, cardiopatía coronaria, IC, arteriopatía periférica y mortalidad CV. Microalbuminuria: marcador precoz de nefropatía e indicador > riesgo CV

34 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: DIABETES MELLITUS Intensificar medidas no farmacológicas ( peso, ejercicio, sal) peso: PA y la insulinor Objetivo: PA < 130/80 Frecuente uso > 1 fármaco para control adecuado PA

35 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: DIABETES MELLITUS Control PA protege aparición y progresión Nefropatía Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECAS, ARA-II) han de ser fármacos de elección en DM: prevención y reducción de microalbuminuria y proteinuria Si existe Microalbuminuria en DM 1 y 2 los indica, independientemente de cifras PA Β-bloqueantes y tiazidas: CI relativa al empeorar la R insulina

36 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: INSUFICIENCIA RENAL Insuficiencia renal conlleva un > riesgo CV Control estricto PA <130/80 (e incluso inferior si proteinuria > 1 g/día) y proteinuria lo máx posible Precisará > 1 fármaco para control adecuado (necesarios IECAS, ARA-II)

37 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: ICTUS y AITs Tto antihta obligado en prevención secundaria; reduce notablemente recidivas Ictus y alto riesgo acompañante episodios cardíacos Objetivo TA< 130/80 Precaución en 1ª horas postictus al PA; tras estabilización clínica control estricto PA; estudios en marcha

38 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA En sujetos HTA, > prevalencia de deterioros cognitivos y demencia HTA: microvasculopatía e infartos lacunares y lesiones SB relacionadas con > deterioro cognitivo

39 ABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONES ESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA Estudios revelan: control adecuado PA mejora ligeramente el rendimiento cognitivo y memoria; no efectos sobre capacidad aprendizaje Deterioro cognitivo en hipertensos: indicación de tto antihta

40 ABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC En pacientes post-ima reciente, admón precoz IECAs, ARA-II, β-bloqueantes incidencia recidiva IMA y muerte. Cardiopatía isquémica crónica: conseguir TA < 140/90, ideal TA < 130/80 (independientemente Fco usado); Reducir PA gradualmente y evitar Taquicardia

41 ABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC ICC: diuréticos (3 tipos),β-b, IECAS, ARA-II; si persiste aún PA, calcioa dhp (más si angina asociada) IC diastólica, frecuente en ancianos hipertensos; no evidencias de superioridad de antihta concretos

42 ABORDAJE EN FIBRILACIÓN AURICULAR HTA: factor riesgo + imp de FA; FA morbimortalidad CV entre 2-5 veces masa VI y dilatación AI: determinantes independientes de FA nueva aparición Requieren tto antihta estricto; TAS < 140 (st sintrom ) IECAS y ARA-II al bloquear SRA parecen los + indicados (+ estudios) Si FA permanente, β-b y antag Ca no dhp.