Ciencias de la Salud

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1 Volúmen I I cuatrimestre, 2009 Revista Ciencias de la Salud Revista de la Facultad de Medicina Universidad de Iberoamérica,UNIBE ISSN Vol I Núm. I

2 Tratamiento con Taquiarritmias Sintomáticas Carrillo Briceño R *, Cairol Barquero A **. * Médico Internista Hematólogo, Departamento de Medicina Interna Universidad de Iberoamérica (UNIBE) **Licenciado en Medicina y Cirugía, Médico Interno Universidad de Iberoamérica (UNIBE) Introducción Dentro del contexto de la medicina de emergencias, las arritmias cardiacas son una causa de muerte frecuente; donde se debe tener de manera muy temprana la monitorización electrocardiográfica y se debe evaluar en el contexto del paciente como un todo no el trazo del ECG. Se debe tomar en cuenta que se debe analizar los signos y síntomas que presenta en ese momento el paciente; entre ellos la ventilación, oxigenación, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, el nivel de conciente y sobre todo buscar signos de perfusión orgánica inadecuada. Los principios para la detección y el tratamiento de las arritmias en un adulto son los siguientes: Si el paciente con taquicardia está inestable y presenta signos y síntomas graves que se relacionan con la taquicardia, se debe preparar una cardioversión inmediata. Si el paciente está estable, se debe determinar si la taquicardia es de complejo ancho o angosto, y así adaptarse al tratamiento indicado. Se debe tomar en cuenta que se debe tener la valoración de un experto en la interpretación de ritmos complicados Por último se debe estar preparado para proveer el soporte cardiaco avanzado. Clasificación de las arritmias Existen varias formas de clasificar las arritmias, según el complejo QRS, dentro de las cuales se debe diferenciar la taquicardia sinusal, la taquicardia supraventricular (TSV) de complejo estrecho y las taquicardias de complejo ancho. La mayoría de las taquicardias de complejo ancho son predominantemente de origen ventricular. Taquicardias de complejo estrecho (QRS < 0.12 seg): Taquicardia sinusal, Fibrilación auricular (ACFA), Flutter auricular, taquicardia por una vía accesoria, taquicardia auricular ectópica y la taquicardia de la unión. Taquicardia de complejo ancho (QRS > 0.12 seg): Taquicardia ventricular, TSV aberrante, taquicardia por Preexitación. Si el caso fuese que la taquicardia es irregular con un complejo estrecho, de forma muy frecuente es trate de una fibrilación ventricular, o un Flutter auricular o taquicardia auricular multifocal. 1 Evaluación Inicial Y Tratamiento De Las Taquiarritmias. Se debe tomar en cuenta que dentro de la evaluación de un paciente con una taquiarritmia se debe proveer oxígeno, electrografía, oximetría de pulso y un acceso venoso. Se debe investigar signos de inestabilidad como la alteración del estado de conciencia, dolor torácico, hipotensión, signos de shock donde la cardioversión sincronizada estaría indicada. Se el paciente se encuentra estable se debe realizar un ECG de 12 derivaciones y evaluar el ritmo que posee (algoritmo 1), para poder evaluar las opciones terapéuticas. Pero siempre se le debe suministrar oxígeno, monitoreo y un acceso venoso 2,3. Taquicardias de Complejo Estrecho de Características Regulares Taquicardia sinusal Esta entidad es muy frecuente y frecuentemente responde a un fenómeno fisiológico, tal como fiebre,

3 anemia o algún estado de shock. Como definición esta taquicardia posee una frecuencia mayor a 100 veces por minuto debido a una descarga del nodo sinusal, como respuesta a un estímulo simpaticomimétrico. Dentro de la conducta terapéutica se debe tratar la causa subyacente no a la arritmia en si, ya que el gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca como un tipo de compensación, para proveer un aumento ya que el volumen minuto sistólico es limitado; teniendo en cuenta este concepto, el disminuir la frecuencia cardiaca con algún fármaco, lejos de ayudar la condición la empeoraría. Taquicardia supraventricular (TSV) Es una forma de taquicardia regular cuya etiología es la reentrada, con un circuito rítmico anormal. Su nombre original es taquicardia supraventricular paroxística, donde tanto su aparición como su finalización son de manera brusca. Normalmente la frecuencia es de > 120 latidos por minuto con el paciente en reposo, con o sin ondas P, para considerar que el ritmo se origina a nivel supraventricular tiene que poseer un QRS estrecho, lo que quiere decir < 0.12 seg. Taquicardia con complejo ancho El primer paso para la evaluación de cualquier taquicardia es la condición del paciente, donde la inestabilidad es signo de alarma donde el paso a seguir es la cardioversión inmediata. El paso a seguir posterior a esto es la obtención de un ECG de 12 derivaciones para evaluar el QRS, para determinar si es estrecho o ancho. Una taquicardia de complejo ancho se caracteriza porque posee un QRS > 0.12, donde las más frecuentes son: TV, TVS con aberrancia, taquicardia por Preexitación (Wolf- Parkinson-White ó Long-Ganone-Levine). El paso posterior es determinar si el ritmo es regular o irregular. 4. Taquicardias irregulares Si se presenta un taquicardia de complejo estrecho o ancho, de manera muy probable se este haciendo frente a una fibrilación auricular con respuesta ventricular no controlada. Existen otros posibles diagnósticos como la taquicardia auricular multifocal. Si el paciente esta estable se recomienda realizar un ECG de 12 derivaciones, si se encuentra algún signo de inestabilidad. TV polimórfica (irregular) Este tipo de taquiarritmia amerita un tratamiento inmediato ya que su progresión envía al paciente a una inestabilidad que llevará a un paro cardiorrespiratorio. Se debe corregir el desequilibrio hidroelectrolítico y algunos factores desencadenantes como alguna sobredosis medicamentosa o intoxicación, además se debe sospechar en pacientes que consumen altas cantidades de alcohol, dentro de las posibilidades en la presentación clínica sobresale la inestabilidad, donde priva la respuesta rápida administrando una cardioversión eléctrica inmediata. Fármacos antiarrítmicos 1,9 Adenosina La adenosina es un nucleótido endógeno que reduce de manera muy breve la actividad eléctrica del nodo AV y el sinusal, donde está indicada en los siguientes casos: Taquicardias por reentrada en el nodo AV o la taquicardia de complejo estrecho definidas y que el paciente se encuentre estable; donde su representante mas importante es la taquicardia supraventricular por reentrada. No a ser útil para la fibrilación auricular ni el Flutter auricular, taquicardia ventricular ya que no están causadas por una reentrada de los nodos AV y sinusal. Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada inestable mientras se realiza la cardioversión eléctrica. TSV de complejo ancho estable, para diagnóstico y tratamiento.

4 Amiodarona El uso en las emergencias cardiovasculares es intravenoso; su mecanismo de acción es mediar los canales de sodio, potasio y calcio, además posee propiedades bloqueantes alfa y beta adrenérgicas. Las indicaciones son: * Taquicardias de complejo estrecho cuyo origen es la reentrada (TSV por reentrada) si no se logra controlar el ritmo con la adenosina o las maniobras vagales. * Control de la TV hemodinamicamente estable, la TV polimórfica estable con un intervalo QT normal. * ACFA estable agudo. * Taquiarritmias de complejo ancho. * Control de la frecuencia ventricular acelerada que se origina por una conducción de una vía accesoria en las arritmias auriculares La dosis de administración es de 150 mg durante 10 minutos seguidos de una infusión de 1 ml/ min durante 6 horas y luego una infusión de mantenimiento de 0.5 ml/min durante 18 horas. Se puede repetir la dosis de 150 mg cada 10 minutos en arritmias persistentes o resistentes al tratamiento hasta alcanzar una dosis máxima de 2.2 gr IV. Dentro los principales efectos secundarios están: hipotensión y bradicardia. Bloqueantes de los canales de calcio Se describen el Verapamilo y el diltiazem, los cuales son bloqueantes de los canales de calcio no dihidropiridínicos que lentifican la conducción y aumentan la resistencia del nodo AV. Éstos servirán para las arritmias reentrantes y se pueda controlar la frecuencia ventricular en los pacientes que posean una arritmia auricular. Están indicados en las siguientes condiciones: TSV de complejo estrecho y el paciente estable, si no se logra controlar por otras medidas, como lo son la adenosina y las maniobras vagales. estrecho y el paciente estable. Controlar la frecuencia de la respuesta ventricular en la fibrilación auricular o el Flutter auricular (Algoritmo 2) El Verapamilo por vía IV se torna eficaz en la TSV de complejo estrecho por reentrada y para el control de frecuencia en el ACFA. La dosis inicial del Verapamilo es de 2.5 a 5 mg IV durante 2 minutos, si no hay respuesta se puede repetir la dosis de 5 a 10 mg cada 15 a 30 minutos, hasta alcanzar una dosis total de 20 mg. El diltiazem se administra a una dosis de 0,25 mg/ kg seguido de una dosis de 0.35 mg/kg. No se debe administrarse en pacientes que presenten de manera concomitante un síndrome de Preexitación tipo síndrome WPW. Bloqueantes beta adrenérgicos Los agentes que bloquean los receptores beta: atenolol, metoprolol, labetalol, Propanolol reducen los efectos que producen las catecolaminas disminuyendo la frecuencia cardiaca y la presión arterial. En le caso de taquicardias agudas están indicadas en: * Taquicardias de complejo estrecho por reentrada: TSV de reentrada o un foco automático: ritmo de la unión, que no se logren controlar con algún otro mecanismo terapéutico. * Para controlar la frecuencia en la fibrilación auricular y la Flutter auricular en cuyos pacientes la función ventricular esté preservada. * La administración del Propanolol es de 0.1 mg/kg por vía IV lenta diluida en tres dosis iguales administradas cada 2 minutos si fuera necesario. Entre los efectos secundarios se encuentran: bradicardia, retraso de la conducción AV e hipotensión. Puede provocar descompensación cardiovascular o shock aunque no son muy frecuentes. Las contraindicaciones son: bloqueo AV II y III grado, hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva grave y enfermedad pulmonar obstructiva asociado a broncoespasmo. Taquicardias por mecanismos automáticos, sea de la unión o de características ectópicas, de complejo

5 Lidocaína. Es uno de los medicamentos disponibles para el tratamiento de las extrasístoles ventriculares, TV y FV. Se puede considerar su uso en: * TV monomórficas en cuyo caso la función ventricular esté preservada. * TV polimórfica con el intervalo QT normal cuando se trata la isquemia y se corrige el trastorno hidroelectrolítico. Se puede administrar a una dosis inicial de 0.75 mg/ kg y hasta 1 a 1.5 mg/kg; se puede repetir la dosis a mg/kg cada 5 a 10 minutos con una dosis máxima de 3 mg/kg. Las características de su toxicidad son: problemas de dicción, alteración del estado de conciencia, contracciones musculares, convulsiones y bradicardia. Sulfato de magnesio El magnesio está indicado para tratar la TV tipo torsale de pointes, con o sin paro cardiaco; y es eficaz para controlar la frecuencia en pacientes con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. La dosis es de 1 a 2 gr diluidos en dextrosa al 5 % en agua durante 5 a 60 minutos, en pacientes estables se prefiere la infusión lenta. (Algoritmo 3) 10. Algoritmo 2. Tratamiento del Flutter atrial con el paciente estable. 1,9 Algoritmo 3. Tratamiento de la TV polimórfica (torsade de pointes) 1,9 Algoritmo 4. Tratamiento del ACFA en un paciente estable. 6,7,8 Algoritmo 5. Tratamiento de la Taquicardia supraventricular paroxística (TSVP) 1,9 Algoritmo 6. Tratamiento de las arritmias de complejo ancho estables 4. Algoritmo 7. Indicación de la cardioversión eléctrica sincrónica y asincrónica en pacientes inestable 1,9 Referencias Tratamiento de la bradicardia y taquicardia sintomáticas, Circulation. 2005; 112: IV-67 IV -77. Asensio E. et al. Aproximación práctica a la prescripción de los fármacos antiarrítmicos. Med Int Mex 2007;23:59-65 Camm, J. Guías de Práctica Clínica del ACC/AHA/ ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevención de la muerte cardiaca súbita. Versión resumida. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51. Colín Lizalde J. El electrocardiograma en el diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho. Arch Cardiol Mex, Vol. 74 Supl. 1/Enero- Marzo 2004:S44-S49. Fuenmayor Abdel A et al. Utilidad de un esquema sencillo para el diagnostico de las arritmias cardiacas. Arch Cardiol Mex 2004 : 74 ( 3) 2004: García-Cosío F. Qué es y cómo se diagnostica la fibrilación auricular?. Rev Esp Cardiol. 2007;60(2): Ochoa Sangrador C. Fibrilación auricular en un niño con corazón sano. Bol Pediatr 1999; 39; Márquez Manlio F y cols. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular. Arch Cardiol Mex 2006 : 76 (2): Nolan Jerry. Recomendaciones para la reanimación 2005 del European Resuscitation Council. Resucitation 2005; 67 S1: S1 S2. Ramírez A, J Galván J M. Taquicardia ventricular tipo torsades de pointes en un paciente con intoxicación digitálica en tratamiento crónico con sulfato de quinina. Med Intensiva. 2007;31(2):104-7 Zimetbaum, Meter. Amiodarone for Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2007; 356: