MANUAL DE PROCEDIMIENTOS. INGRESO HOSPITALARIO Versión vigente: 2

Transcripción

1 No. de Paginas 1 / 5 1. Objetivo: Ofrecer un apoyo hospitalario a pacientes que se presentan con enfermedades moderadas a severas para su vigilancia estrecha, soporte rápido, aplicación de medicamentos intravenosos y toma de medidas diagnostico terapéuticas que requieren ser atendidas con el paciente hospitalizado. 2. Alcance: Este procedimiento aplica desde que el paciente es evaluado por el médico tratante hasta que el paciente comienza a ser atendido en el hospital. 3. Definiciones: Paciente.- El beneficiario directo de la atención medica. Expediente Clínico.- Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Carta de Consentimiento informado.- Documento escrito firmado por el paciente o su representante legal, bajo los cuales se acepta o se niega, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados un procedimiento medico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación. Hospitalización.- Servicio de Internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación. Interconsulta.- Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atención integral al paciente a solicitud del médico tratante. CEUCONDIS.- Centro Único de Concentración y Distribución de Medicamentos 4. Documentos Aplicables: NORMA INTERNACIONAL ISO Sistema de Gestión de la Calidad: Requerimientos. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA del Expediente Clínico Nota de Evaluación Nutricional. 5. Registros Aplicables: FO1 PRVIH-04 Lista de problemas (1) FO2 PRVIH-04 Carta de Consentimiento Informado de Hospitalización (2a) Sello Elaboró Revisó Autorizó Copia No controlada Enfermera Unidad VIH Jefe de la Unidad de VIH/SIDA Director del Hospital Civil

2 No. de Paginas 2 / 5 FO3 PRVIH-04 Hoja de Ingreso Hospitalario foliada FO4 PRVIH-04 Hoja de indicaciones y control de enfermería (6) FO5 PRVIH-04 Sumario de resultados laboratoriales (17b) FO6 PRVIH-04 Hoja de control radiográfico (24) FO7 PRVIH-04 Hoja de Control Bacteriológico (24) FO9 PRVIH-04 Hoja de Interconsulta FO8 PRVIH-01 Hoja para pegar paraclínicos N/A Libro de Ingresos/Egresos N/A Libro de bacteriología FO9 PRVIH-01 Libro de Ínter consulta FO6 PRVIH-01 Historia Clínica (4) FO4 PRVIH-01 Carta de Consentimiento Informado para Procedimientos (2b) 6. Material Utilizado: Red interna de cómputo de la Unidad de VIH Expediente clínico 7. Responsabilidades: Es responsabilidad del Jefe de la Unidad de VIH/SIDA: Asegurar que se siga con los lineamientos establecidos en este procedimiento. Es responsabilidad del /Residente/Interno/Medico Pasante: Cumplir con lo establecido en este método 8. Desarrollo: No. Responsable Descripción de la Actividad 8.1 Jefe de Servicio,,, Medico Pasante 8.2 Jefe de Servicio Jefa de Enfermeras El paciente que se presenta al área de urgencias del hospital, consulta externa de la Unidad de VIH/SIDA o que es diagnosticado en otro servicio del hospital y que a juicio médico de guardia de la Unidad de VIH/SIDA requiere ser hospitalizado, ingresa al área de hospital de la Unidad de VIH/SIDA. El médico responsable del ingreso del paciente le avisa a la jefa de enfermeras que habrá un ingreso, así como a la Nutrióloga adscrita a la Unidad. 8.3 Jefa de Enfermeras Evalúa las características clínicas del paciente para reasignar cama si es necesario, realizando cambios en el sistema electrónico de ingresos y egresos 8.4 Jefe de Servicio El médico de guardia acude a admisión hospitalaria y

3 No. de Paginas 3 / 5 realiza el ingreso administrativo y se llena FO3 PRVIH- 04 Hoja de Ingreso Hospitalario foliada para el paciente. Antes de realizar cualquier procedimiento se le da a conocer al paciente los diagnósticos realizados, el plan diagnóstico y terapéutico, se le explican todos los riesgos y beneficios de los procedimientos diagnósticos y del tratamiento que se le va a ofrecer, se le resuelven todas sus dudas y se le da a firmar voluntariamente FO2 PRVIH-04 Carta de Consentimiento Informado de Hospitalización (2a) firmando 2 testigos durante el acto y si requiere de algún procedimiento en forma inmediata, también se le da a firmar voluntariamente la FO2 PRVIH-04 Carta de Consentimiento Informado de Hospitalización (2a) firmando también 2 testigos presénciales. 8.5 Jefe de Servicio Lic. Nutrición 8.6 Jefe de Servicio Jefa de Enfermeras Enfermeras operativas El médico de guardia realiza la FO6 PRVIH-01 Historia Clínica (4) del paciente emitiendo diagnósticos presuntivos de la patología del paciente. La historia clínica debe contar con interrogatorio, exploración física; el interrogatorio debe contar con ficha de identificación, antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual, e interrogatorio por aparatos y sistemas. Resultados de estudios en los servicio auxiliares como exámenes laboratoriales y/o de imagen; diagnósticos presuntivos, plan diagnóstico, plan terapéutico, condición del paciente y pronostico. La Lic. En Nutrición realiza un historia clínica nutricional del paciente, la cual consiste en la evaluación clínica, dietética, antropométrica y bioquímica. Con los resultados se emite un diagnostico y un plan de tratamiento nutricional. El médico le entrega FO3 PRVIH-04 Hoja de Ingreso Hospitalario foliada a la jefa de enfermeras y FO8 PRVIH-04 Hoja de Indicaciones Medicas. Si el paciente es ingresado por Urgencias Adultos o por otro Servicio, el camillero le entrega a la enfermera operativa el FO3 PRVIH-04 y FO8 PRVIH-04 Hoja de Indicaciones Medicas que previamente el médico realizó.

4 No. de Paginas 4 / 5 La Lic. Nutrición registra en el FO8 PRVIH-04 Hoja de Indicaciones Medicas, la indicación nutricia. La jefa de enfermeras registra el ingreso hospitalario en el libro de Ingresos/Egresos. Inmediatamente después la enfermera operativa le da la cama que le corresponda al paciente, le ofrece ropa de hospital, le toma signos vitales y comienza a ejecutar las indicaciones médicas. 8.7 Jefa de Enfermeras Enfermeras operativas 8.8 Jefe de Servicio 8.9 Jefe de Servicio 8.10 Jefe de Servicio Médico Interno La Jefa de enfermeras acude a la CEUCONDIS para solicitar los medicamentos que se encuentran en las indicaciones médicas y la enfermera operativa los aplica posteriormente conforme a las indicaciones médicas. El personal médico comienza a realizar los procedimientos laboratoriales, de imagen e invasivos que le ayuden a soportar un diagnóstico de certeza o a ofrecer un tratamiento. El Médico responsable de guardia revisa que el expediente clínico este completo incluyendo FO1 PRVIH-04 Lista de problemas (1) esté completa, que la FO8 PRVIH-01 Hoja para pegar paraclínicos tenga los exámenes en su sitio, que FO5 PRVIH-04 Sumario de resultados laboratoriales (17b) este actualizado con los resultados de exámenes registrados en la hoja, se anota en la FO6 PRVIH-04 Hoja de control radiográfico (24) los resultados de estudios de imagen con su fecha correspondiente, también se completa la FO6 PRVIH-04 Hoja de control radiográfico (24) con los estudios realizados hasta ese momento. Los cultivos realizados a su ingreso también se anotan en el N/A libro de bacteriología. Si el paciente requiere recibir atención médica por algún otro especialista durante su hospitalización, realiza una FO9 PRVIH-04 Hoja de Interconsulta (7) para que acuda el médico especialista quien evalúa al paciente. El FO9 PRVIH-04 Hoja de Interconsulta debe contener: Fecha y hora, solicitud de interconsulta al servicio pertinente, signos vitales, resumen clínico del paciente, motivo de interconsulta, exámenes laboratoriales

5 No. de Paginas 5 / 5 pertinentes, diagnósticos y tratamiento establecido así como médico y servicio que solicita la interconsulta. La interconsulta es anotada en FO9 PRVIH-01 donde se especifica fecha y hora de solicitud de interconsulta, servicio interconsultante, fecha que el servicio presto la atención al paciente Trabajadora social Una vez hospitalizado, la trabajadora social le realiza un estudio socioeconómico para valorar su nivel de cuota de recuperación de acuerdo al tabulador y especifica los derechos y obligaciones del paciente y su familia así como del reglamento interno de la unidad de VIH Trabajadora social La Lic. En Trabajo Social realiza una nota de evolución a cada paciente, la cual se va actualizando diariamente y se anexa al expediente Trabajadora social Se supervisa el cumplimiento del reglamento interno de la unidad VIH, con la jefa de enfermería y el vigilante Jefa de Enfermería Envía al familiar a Trabajadora social (puerta principal) para el tramite de su pase mediante un vale por escrito o una llamada telefónica a Trabajadora social (control) Enfermera Vigilancia Controla el acceso de los objetos, alimentos y bultos en coordinación con el resto del personal medico y de enfermería. 9. Control de Cambios: Revisión Fecha Motivo Anexo: N/A Septiembre 2004 Inicio del Sistema de Gestión de la Calidad 1 Septiembre 2010 Migración a la Norma Internacional ISO-9001: Mejoras al procedimiento