Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) en deformidad espinal neuromuscular. Un reto superable?

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1 Monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) en deformidad espinal neuromuscular. Un reto superable? Traba López, A A,B ; Sáez Landete, I B ; Fernández Lorente, J A ; García Martín, A C ; Riquelme García, O C ; González López, J.L. C A) Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón B) Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario Madrid Sanchinarro C) Sección de Traumatología y Ortopedia Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. Introducción Las complicaciones neurológicas ocurren con mayor probabilidad en la cirugía para corrección de deformidades más complejas como las escoliosis neuromusculares. En la literatura existen datos contradictorios respecto a la fiabilidad de la MIO así como su utilidad en este tipo de intervenciones. Objetivo El objetivo de este estudio es demostrar la fiabilidad y aplicabilidad de la MIO en escoliosis neuromusculares para controlar la función de la medula espinal y evitar así un nuevo daño sobreañadido, preservando la sensibilidad, la función motora residual y el control de esfínteres. Material Hemos analizado los resultados de la MIO en la corrección de deformidad espinal neuromuscular en una serie de 21 pacientes, con edad media de 14.6 años, rango de años, 15 varones y 6 mujeres, divididos en 5 grupos: 1. Parálisis cerebral infantil (PCI): 7 pacientes 2. Distrofia muscular de Duchenne: 4 pacientes 3. Tumor medular: 1 paciente 4. Mielomeningocele lumbosacro: 2 pacientes 5. Varios: 7 pacientes Malformaciones del SNC: 4 Síndrome de Rubinstein Taybi: 1 Síndrome de Goldenhar: 1 Trisomía par 8: 1 5 pacientes presentaban epilepsia asociada a su enfermedad.

2 Métodos Técnicas empleadas: 1. Estimulación eléctrica transcraneal para valoración del potencial evocado motor (PEM) en musculatura: Extremidades superiores: eminencia tenar (miotoma C8-T1) Torácica (miotomas T2 a T6) Abdominal (miotomas T6 a T12) Extremidades inferiores: quádriceps (miotomas L2 a L4), tibialis anterior (L5) y flexor hallucis (S1) 2. Potenciales evocados somatosensoriales desde nervio tibial posterior (PESS) 3. EMG continuo 4. Umbral de tornillos pediculares (UTP) para su correcta colocación y prevención de lesiones radiculares 5. Umbral de estimulación medular (UEM) a través de los tornillos pediculares para prevenir lesión medular por invasión del canal (solo en 12 pacientes) Umbral de tornillos pediculares PEM con registro multinivel Potenciales evocados somatosensoriales de nervio tibial posterior

3 Cifosis dorsolumbar en paciente con PCI. Escoliosis en paciente con distrofia de Duchenne Resultados ñ En el estudio basal, al inicio de la cirugía, se obtuvieron los siguientes resultados: PEM en todos los niveles de registro y PESS presentes bilateralmente: 11 pacientes. PEM presente con ausencia de PESS: 3 casos. Ausencia de PEM en alguno/todos músculos registrados en MMII, pero conservando PEM en tórax y abdomen: 5 pacientes. De ellos en 4 tampoco había PESS. En 2 casos no había PEM en ningún nivel ni PESS, por lo que la MIO de vías medulares fue imposible (10%): ambos eran PCI. El control de colocación de tornillos pediculares mediante UTP fue posible realizarlo en todos los pacientes. Estimulación de los tornillos pediculares para comprobar su correcta posición respecto a las raíces nerviosas (UTP) y a la médula espinal (UEM)

4 Alarmas neurofisiológicas Se detectaron signos de alarma en 9 pacientes (42.86%, porcentaje superior al de escoliosis idiopáticas [11.57% en serie propia de 121 pacientes]): Progresiva reducción en amplitud de los PEM o desaparición: 4 casos, 2 asociados a hipotensión arterial y 2 sin causa desencadenante Reducción brusca del PEM en MMII por instrumentación y osteotomía: 1caso Alteración del PEM en un nervio periférico en MMSS: 4 casos (uno también perdida difusa de PEM por hipotensión); Actividad patológica en EMG en relación con maniobras de distracción: 1 caso. El mayor porcentaje de alarmas se produjo en el grupo de varios (6 casos) seguido de PCI (2 casos). Ninguno de los pacientes epilépticos presento complicaciones con la estimulación eléctrica transcraneal. Reducción significativa de la amplitud del PEM en eminencia tenar derecha (APB) en relación con posible compresión del plexo braquial o nervios mediano/cubital derecho. La recolocación de la extremidad se asocia generalmente a una recuperación rápida del PEM. Perdida de PEM en músculos Quadriceps (VM) y tibialis anterior (TA) izquierdos producida durante la instrumentación (tornillos pediculares torácicos). Tras retirar el tornillo responsable, se produjo recuperación progresiva del PEM.

5 Conclusiones La MIO en corrección de deformidades espinales neuromusculares representa un reto por sus dificultades técnicas y una mayor probabilidad de alarmas. El registro de PEM multinivel (musculatura torácica, abdominal y mínimo tres niveles en MMII) junto a los PESS nos ha permitido monitorizar con éxito las vías medulares en el 90% de los casos. En estos pacientes hay que tener especial atención en la detección de posibles compresiones de nervio/plexo braquial en MMSS (4 pacientes en nuestra serie) pues con frecuencia utilizan silla de ruedas y un déficit motor sobreañadido en manos puede resultar aun mas catastrófico. La presencia de epilepsia no debe considerarse una contraindicación para la MIO utilizando la estimulación eléctrica transcraneal. Ninguno de nuestros pacientes con epilepsia ha presentado complicaciones relacionadas con la misma. Paciente con PCI. Escoliosis dorsolumbar neurológica