ASMA EN MAYORES DE 15 AÑOS (CIE-10: J45.9)

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1 ASMA EN MAYORES DE 15 AÑOS (CIE-10: J45.9) I. DEFINICION. El asma es una bronquitis crónica inflamatoria de las vías aéreas; siendo esta inflamación la responsable de la obstrucción bronquial característicamente reversible (sea de forma espontanea o con tratamiento), de la hiperreactividad bronquial y la sintomatología clínica. Definiciones operacionales de Asma Antecedente de Asma: haber sido diagnosticado previamente por médico de asma o sinónimos (bronquitis asmatiforme, bronquitis alérgica, principios de asma, alergia bronquial, bronquitis espasmódica, bronquitis obstructiva, hiperreactividad bronquial). Asma actual: paciente con antecedente de asma y presencia de al menos un síntoma o signo sugestivo en los últimos 12 meses. II. EPIDEMIOLOGÍA. El Asma es la enfermedad respiratoria crónica más frecuente a nivel mundial (3 a 7% de la población adulta). En nuestro medio se estima una prevalencia mayor, que oscila entre 15-25% de casos. POBLACION EN RIESGO O VULNERABLE 1. Antecedentes familiares de asma, rinitis alérgica, eccema o atopía. 2. Antecedentes personales de asma, rinitis alérgica, eccema o atopía. 3. Antecedentes de uso de broncodilatadores. SINTOMAS SUGESTIVOS DE ASMA D Disnea o dificultad respiratoria Recurrentes O Opresión torácica o dolor de tórax Revierten con o sin medicación T Tos persistente Preferentemente nocturnos S Sibilancias Se exacerban frente a contaminantes ambientales III. DIAGNÓSTICO. Comprende un fundamento clínico, funcional y operacional. 1. Diagnóstico Clínico. Debe realizarse el diagnóstico diferencial de Asma en todo paciente con los siguientes síntomas respiratorios de características crónicas: Tos que empeora en la noche. Sibilancias recurrentes. Dificultad respiratoria recurrente. Opresión de pecho recurrente. Tos nocturna: períodos agudos sin virosis asociada. Dolor torácico no especificado. 2. Diagnóstico Funcional. Se basa en la realización de Espirometría: Debiendo ser: Patrón obstructivo (Pre Test): VEF1/CVF 70 Con respuesta a broncodilatador Post Test con Salbutamol 400mcg:

2 Incremento VEF1 >200 ml y > 12% respecto del valor de referencia, y / o Incremento CVF >200 ml y > 12% respecto del valor de referencia > 200ml Se debe tener presente que en condiciones de asma leve la espirometría podría ser normal. La espirometría brinda, además, información acerca del grado de severidad del cuadro asmático para un manejo inicial adecuado. Otra forma de determinar el diagnóstico es a través de la Flujometría: La variabilidad durante la flujometría luego de administración de broncodilatadores obliga a descartar Asma. Su ausencia no lo descarta. La Variabilidad se calcula en base a los valores obtenidos en la mañana al despertar y en la noche con la siguiente formula: Variabilidad del PEF= Mayor PEF- Menor PEF x 100 Mayor PEF La técnica de la flujometría es la siguiente: o Registro 2 veces por día (cada 12 horas) o De pie o sentado (debe hacerlo siempre en la misma posición). o Inspiración profunda sin apnea previa. o No toser ni ocluir con la lengua la boquilla. o Soplar con esfuerzo máximo. No es necesario la espiración hasta volumen residual, lo más rápido y fuerte posible. o Repetir la maniobra 3 veces y registrar el mejor valor realizado. Calculo de la proporción de PEF en base a un valor de referencia: PEF medido = x 100 PEF teórico o mejor conocido Reproducibilidad: la diferencia entre los 2 mejores PEF debe ser < 20 l/min. Debe ser interpretada cuidadosamente por el clínico, son sugerentes de Asma: o Una mejora post broncodilatador en 20% o 60mL del PEF. o La variabilidad diurna del PEF > 20% y en caso de dos mediciones al día >10% La flujometría no reemplaza a la espirometría. Es posible encontrar PEF normal en pacientes con espirometría que demuestran existencia de obstrucción. Es necesario que el paciente sepa cómo reaccionar ante valores de su PEF. 3. Diagnóstico Operacional: Caso de Asma con por lo menos un síntoma sugestivo de asma más Espirometría con Patrón Obstructivo Reversible. 4. Diagnóstico de Asma de Alto Riesgo o con Riesgo de Morir (Asma casi fatal): Se debe sospechar en Asma de alto riesgo o en riesgo de morir (asma casi fatal), en: Pacientes con antecedente de haber requerido Intubación o Ventilación Mecánica por Exacerbación Asmática.

3 Pacientes hayan sido hospitalizados en Emergencia por Exacerbación Asmática en el último año. Pacientes que estén usando hayan dejado de usar recientemente corticoide orales. Pacientes que no usen corticoide inhalado. Pacientes altamente dependientes de 2 agonista de acción rápida (uso de uno o más canester de Salbutamol al mes). Pacientes con enfermedad psiquiátrica o que use sedantes o ansiolíticos. Pacientes con antecedente de incumplimiento del plan de tratamiento. IV. TRATAMIENTO. El tratamiento de mantenimiento del asma presenta los siguientes objetivos: 1. Mantener el control adecuado de los síntomas respiratorios. 2. Mantener la función pulmonar lo más cercano posible a la normalidad. 3. Evitar las exacerbaciones. 4. Prevenir la mortalidad por asma. Previo al inicio de tratamiento en pacientes nuevos sin tratamiento o con tratamiento sintomático ocasional o no adecuado debe valorarse la severidad según los siguientes criterios: Cuadro N 1: Clasificación de severidad del asma Criterios Intermitente (1) Persistente Leve (2) P. Moderado (3) P. Severo (4) Síntomas < 1/mes >1/mes, <1/sem Diarios Diarios VEF 1 >80% >80% 60-80% <60% Variabilidad PEF <20% >20% >30% >30% En caso de pacientes en tratamiento se debe evaluar el nivel de control de la enfermedad para ajustar el tratamiento que recibe a fin de mantener o alcanzar el control completo del Asma. Cuadro N 2: Nivel de control de síntomas con el tratamiento. CARACTERISTICAS Controlado Parcialmente No Controlado Controlado Síntomas Diarios NO (<2 veces/ sem.) >2 veces / sem. 3 ó > / sem Limitación de Actividades NO A veces 3 ó > / sem Síntomas Nocturnos / Despertares NO A veces 3 ó > / sem Uso de Aliviadores NO (<2 veces/ sem.) >2 veces / sem. 3 ó > / sem Flujometría (PEF) NORMAL < 80% predicho < 80% predicho Exacerbaciones NO 1 ó > / año >1 / sem. La piedra angular del tratamiento de Asma es el uso de corticoides inhalados (CSI). El tratamiento del paciente asmático incluye el uso de CSI y Broncodilatadores de Acción Prolongada (LABA). El tiempo de uso dependerá de la evolución en cada evaluación por médico Consultor.

4 Para establecer el manejo se requiere conocer el nivel del control de la enfermedad y los pasos de tratamiento para el control según las recomendaciones del GINA: Nivel de Control Exacerbación No Controlado Parcialmente Controlado Controlado Recomendación Manejar la Exacerbación Usar el paso mas alto para asegurar un rápido control Incrementar a un paso mas alto para lograr el control Encontrar y mantener el paso de control mas bajo Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación sobre Asma Medidas de control Ambiental (reducción de alergenos y desencadenantes) 2 agonista de acción rápida a 2 agonista de acción rápida a demanda demanda Seleccione Uno Seleccione Uno Optimice el paso 3 y Optimice paso seleccione uno o más 4 y añada uno - Bajas dosis de Corticoide Inhalado Modificadores de Leucotrienos - Bajas dosis de Corticoide Inhalado + 2 agonista de acción prologada Dosis altas de Corticoide Inhalado Bajas dosis de Corticoide Inhalado + Modificadores de Leucotrienos o Teofilina Dosis altas de Corticoide Inhalado + 2 agonista de acción prologada Modificadores de Leucotrienos Teofilina de liberación sostenida Corticoide oral (dosis mas baja posible) Anti IgE En caso de pacientes nuevos el paso de tratamiento elegido será del nivel superior al del que se encuentra el paciente: p.e. un paciente con Asma persistente moderado (3) deberá recibir el tratamiento del paso 4. Todos los casos deben ser evaluados al 1 y 3 mes de iniciado el tratamiento para ajuste de esquema y evaluación del nivel de control logrado con el tratamiento del paso iniciado. Las dosis de corticoides inhalados se describe en el cuadro siguiente, y su titulación se realizará durante cada visita médica de acuerdo al Nivel de Control. Cuadro N 4: Clasificación de dosis de inhaladores MEDICAMENTO Dosis Baja Dosis Intermedia Dosis Alta Beclometasona 2 disparos / 12 h 2 disparos / 8 h >2 disparos / 8 h Budesonida disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h Fluticasona 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h Salmeterol/Fluticasona 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h Formoterol/Budesonida 1 disparos / 12 h 2 disparos / 12 h >2 disparos / 12 h - V. MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN ESTABLECIMIENTO DE SALUD. Evaluar la severidad en base a la presentación de: Tos persistente, Falta de aire,

5 Sibilantes, Opresión en el pecho, Uso de músculos respiratorios accesorios (tiraje intercostal) Retracción supraesternal (tiraje supraesternal) Disturbios del sueño, PEF < 80%. Tratamiento: Corticoide Sistémico: prednisona o metil-prednisolona 1mg/Kg. Su uso debe ser precoz en exacerbaciones moderadas y severas 2 agonista de acción rápida inhalado (Salbutamol), 2 a 4 puff cada 20 min por 1 hora. Luego: en casos leves cada 4 h; en casos moderados cada 1-2 horas, y a demanda entre intervalos para ambos casos. Oxigeno en casos de hipoxemia o desaturación (<92%). NO se recomienda el uso de fluidificantes, mucolíticos, sedantes, fisioterapia, antitusigenos, o hidratación con altos volúmenes de fluidos. El uso de Antibióticos solo debe hacerse en caso de alta sospecha de infección bacteriana como desencadenante. La respuesta a este tratamiento inicial debe identificarse en las siguientes categorías: BUENA SI: INCOMPLETA SI: POBRE SI: Disminuyen pero retornan en menos de 3 horas después del tratamiento β2 agonista inicial. PEF: 60 80% del estimado o su mejor registro personal Los síntomas ceden después del β2 agonista inicial y el alivio se mantiene durante 4 horas. PEF > 80% del estimado o su mejor registro personal Continuar con β2 agonista cada 3 a 4 horas por 1 a 2 días. Seguir recomendaciones de su médico Los síntomas persisten o empeoran a pesar del tratamiento inicial con β2 agonista. PEF < 60% del estimado o su mejor registro personal ACCIONES: ACCIONES: ACCIONES: Agregar corticoides sistémicos. Continuar los β2 agonista. El médico tratante debe considerar la posibilidad de referir al CENEX hospitalario Agregar corticoides sistémicos. Repetir el β2 agonista inmediatamente. Referir al servicio de emergencia del CENEX hospitalario acompañado de personal de salud. VI. MONITOREO INGRESO: Se indicará bajo las condiciones de Asma: NO CONTROLADO o PARCIALMENTE CONTROLADO. Debiendo ser evaluado por el neumólogo consultor para determinar la severidad en base a las pruebas funcionales SEGUIMIENTO: A nivel local una vez por mes en base a valoración clínica (ver cuadro N 2) A nivel de CENEX hospitalario cada tres meses con espirometría 6.3. EGRESO: Se establecerá a nivel del CENEX hospitalario a los 06 meses de tratamiento, como:

6 CONTROLADO FRACASO: o Parcialmente controlado o No controlado Las condiciones de fracaso, ingresarán a una nueva cohorte, en la que se considere optimizar tratamiento e incremento en los pasos de tratamiento. Comentado [UT1]: Una vez logrado el control ya no se realizada el control dentro del marco del PAL?? VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Los siguientes casos deben ser referidos a neumólogo consultor: Casos con sospecha clínica de asma para efectivizar espirometría diagnóstica. Pacientes con variabilidad diurna del PEF > 20% Pacientes que fracasen: No Controlados y Parcialmente Controlados. Pacientes con co-morbilidad, para evaluación de posibles eventos adversos secundarios y terapias concomitantes La CONTRARREFERENCIA se realizará cuando el paciente tenga la condición de Controlado o parcialmente controlado.

7 VIII. FLUXOGRAMA: Comentado [UT2]: Debe volver a tipearse y explicar las siglas y las llamadas numericas