INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO HOPS. GENERAL UNIVERSITARIO ELCHE JUNIO

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Ángel Ríos Salazar
hace 7 años
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1 INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO HOPS. GENERAL UNIVERSITARIO ELCHE JUNIO CONCEPTOS: DR. FUENTES DR. QUILES DRA. MENDOZA (RESIDENTE) a. INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU): presencia de bacteriuria y piuria (leucocituria) asociada al crecimiento de un número de colonias significativo en el Urocultivo. - Pielonefritis Aguda (PNA): ITU que presenta fiebre >38,5º C con signos biológicos de inflamación: PCR y/o procalcitonina elevada. Existe riesgo de lesión renal con aparición de cicatrices corticales. - Cistitis: ITU localizada en la vejiga, afebril. Presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar. No hay riesgo de lesión del parénquima renal. - Uretritis: poco frecuente como entidad aislada. Síntomas miccionales sin fiebre. A menudo eliminación de exudado. En niños más pequeños puede formar parte o ser indiferenciable de una balanopostitis, vulvovaginitis o cistitis. b. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en ausencia de signos o síntomas clínicos. No asocia piuria. 2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependerá de edad y localización de la infección. El 10 a 20% de las infecciones sintomáticas no podrán catalogarse de forma clara como de vías altas o bajas, por lo tanto debe tratarse como Pielonefritis. En niños pequeños todas la ITU asociadas a fiebre se consideran PNA. - NEONATO: inespecífica. Desde clínica de sepsis (mal estado general, irritabilidad, letargo, rechazo de alimentación, vómitos, ictericia) hasta un simple estancamiento ponderal, con o sin anorexia, vómitos o irritabilidad ocasional. - MENORES 2 AÑOS: fiebre, vómitos, estancamiento ponderal, hematuria, dolor abdomianl, cambios del comportamiento, síndrome febril sin foco. - ESCOLARES: clínica más específica. PNA: fiebre, escalofríos, vómitos, dolor abdominal o lumbar, puñopercusión positiva. Vías Bajas: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, retención, dolor hipogástrico, enuresis, hematuria franca. 1

2 3. ENFOQUE DIAGNÓSTICO a. TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE ORINA: - Punción suprapúbica (PS): técnica estéril*. Indicada en menores de 1 mes o mayores con fimosis severa/moderada o niñas con sinequias labiales importantes. - Sondaje vesical: técnica estéril*. Indicada en lactantes o niños que no controlen la micción, previo lavado de genitales**. - Bolsa recolectora de orina perineal: riesgo de contaminación. Importante realizar lavado previo de genitales**. Recambio cada 30 minutos. Indicada en sospecha clínica con buen estado general. - Micción espontánea: ideal que sea del chorro medio de la orina. Constituye la técnica de elección en niños continentes (>2 años). * Las técnicas estériles como la PS o el sondaje vesical son las únicas recomendadas en casos de afectación del estado general que requieren un tratamiento inmediato y como técnica estéril para la obtención de urocultivo en niños que no controlan la micción. ** Para todos los métodos de recolección de orina se debe lavar los genitales sólo con agua y jabón. No usar antisépticos. b. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA: clínica compatible con resultado de uroanálisis compatible. - Tiras reactivas: positiva si: Leucos + y/o Nitritos + - Sedimento de orina: leucocituria: (más de 5 leucos x campo en niños y más de 10 leucos x campo en niñas). No siempre la piruia indica ITU. (ejemplos de piuria sin ITU: leucocitos de genitales externos, reflujo, litiasis, enfermedad febril sistémica, deshidratación, gastroenteritis, nefritis intersticial, vulvovaginitis, etc.) c. DIAGNÓSTICO DE CONFIRMACIÓN: - UROCULTIVO: valora el recuento de unidades formadoras de colonias (UFC). Según la técnica de recolección se considera positiva. Micción espontánea: >= UFC Sondaje vesical: > = UFC Punción suprapúbica: cualquier crecimiento bacteriano 4. CRITERIOS DE INGRESO Todos los menores de 12 meses independiente del sexo Cualquier edad con: Deshidratación y/o intolerancia a la vía oral Mal estado general o aspecto tóxico Dificultad para el seguimiento Dudas sobre administración adecuada del tratamiento en domicilio Inmunodeprimidos 2

3 Antecedentes: ITU recidivante, resistencia a tratamientos previos, nefrouropatía (reflujo vesico-ureteral, enfermedad renal aguda o crónica). Alteración de la vía urinario en ecos previas. Pielonefritis en tratamiento domiciliario que, tras 48 a 72 horas de antibioticoterapia, no presente mejoría. 5. PRUEBAS INICIALES AL INGRESO Hemograma PCR Procalcitonina si fiebre menor de 24 horas Creatinina, BUN, sodio, potasio Hemocultivo previo al inicio de antibióticos (ATB). Urocultivo previo al inicio de ATB. Siempre obtenido por un método estéril, en lactantes (punción suprapúbica o sondaje vesical) o por micción espontánea en los mayores. Especificar el método de recolección en la petición de microbiología y en la historia clínica. Punción lumbar en todos los menores de 1 mes. Cultivo y cito-químico. - Ecografía urgente en casos de: Paciente monorreno con deterioro agudo de la función renal, descartada la causa prerrenal. Dolor abdominal intenso o dudas diagnósticas con otras causas de abdomen agudo. Anomalías en la exploración abdominal como masas abdominales. 6. TRATAMIENTO AL INGRESO Según estado de hidratación y tolerancia a la vía oral: dieta normal o fluidoterapia. Antitérmico y/o analgesia. Antibioticoterapia. (Ver apartado antibióticos) 7. PRUEBAS A SOLICITAR EN PLANTA: a. ECOGRAFÍA: A todos los lactantes ingresados. Considerar según el caso en las otras edades. Independiente de la edad si es una ITU atípica o recurrente. ITU Grave o Atípica: Aspecto séptico Persistencia de la fiebre a las 48 de iniciado el antibiótico Flujo urinario escaso (elevación de la creatinina o baja concentración urinaria) Inmunodeficiencia: congénita o adquirida Nefro-uropatía Microorganismo diferente de E. coli. ITU Recurrente: Dos ó más episodios de ITU con síntomas o signos Tres ó más ITU sin síntomas o signos 3

4 b. CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL SERIADA (CUMS) PRIMER EPISODIO DE PIELONEFRITS: Todos los menores de 6 meses independiente del resultado de la Eco. Mayores de 6 meses si: Ecografía y/o DMSA alterada (si se ha realizado) Antecedentes familiares de Reflujo vesico-ureteral Microorganismo diferente a la E. coli. Flujo urinario escaso Sospecha disfunción vesical - PIELONEFRITIS RECURRENTE: en todos los casos NOTA: se recomienda al solicitar la CUMS dar profilaxis antibiótica durante 3 días y realizar la prueba el 2 día, previo urocultivo negativo. 8. PROFILAXIS: Tras primer episodio de ITU: Si alteración de la Eco (hasta realizar CUMS) Si menores de 6 meses (hasta realizar CUMS) ITU recurrente: individualizar. RVU I-II: no RVU III: individualizar RVU IV-V: todos. ANTIBIÓTICO: o Menores de 2 meses: cefaclor, cefuroxima o amoxicilina clavulánico a dosis de 10mg/Kg/día. o Mayores de 2 meses: trimetropim, cotrimoxazol a dosis de 1-2 mg/kg/día o fosfomicina. 9. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO: ORAL: 1. Cefuroxima axetil: 20-30mg/Kg/día cada 12 horas. 2. Amoxicilina-Clavulánico: 40 mg/kg/día cada 8 horas. 3. Cefixima: 8 mg/kg/día una vez al día INTRAVENOSO: 1. Gentamicina: 5-7 mg/kg/día cada 24 horas. 2. Cefotaxima: 150 mg/kg/día cada 6 horas. 3. Cefuroxima: 150 mg/kg/día cada 8 horas. 4. Ceftriaxona: 75 mg/kg cada 24 horas. NOTA: en el periodo neonatal y hasta los 3 meses, el tratamiento siempre por vía parenteral y con 2 antibióticos. La mejor opción: ampicilina + aminoglucósido o ampicilina + cefotaxima a la dosis de sepsis neonatal. 10. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: de 7 a 14 días. 4

5 MANEJO DIAGNÓSTICO EN URGENCIAS SOSPECHA DE ITU Menores 2 años Buen estado general Bolsa perineal Afectación del estado general y/o fiebre sin foco Tira - Tira +: leucos+ y/o nitritos+ Sondaje vesical o PS Descarta. No tratamiento. Cursar urocultivo según sospecha y factores de riesgo Sedimento + TIRA Y SEDIMENTO (Técnica estéril) Tira: Leucos+ Sedimento: 5 Leucos xc (niños) y 10 Leucos xc (niñas) Nitritos + Tira y sedimento negativos Iniciar ATB. Pendiente urocultivo. No ATB. Pendiente urocultivo. Completar estudio fiebre sin foco 5

6 PIELONEFRITIS Primer episodio INGRESO (si cumple criterios) ITU recurrente > 6 m Normal ECOGRAFÍA < 6 m Alterada Respuesta al tratamieto ITU atípica CUMS Controles BIBLIOGRAFÍA Urinary Tract Infection: clinical practice guideline for the diagnosis and Management of the inicial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. Agosto 28, Recomendaciones de la conferencia de consenso manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia. Anales de pediatría. 2007; 67(5): Criterios de ingreso hospitalario en las infecciones urinarias. Anales de pediatría. 2007; 67(5): Infección urinaria. Protocolos AEPED. Infección del tracto urinario. Guías esenciales de diagnóstico y terapéutica en pediatría. AEPED- Hospital de Málaga. 6

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