Servicio Medicina Interna CAULE. Francisco Estrada Alvarez R1 Medicina Interna CAULE

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Sergio Figueroa Lozano
hace 7 años
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1 Francisco Estrada Alvarez R1 Medicina Interna

2 Motivo de Ingreso.: Disnea. Antecedentes Personales.: -Mujer de 80 años. - No alergias medicamentosas conocidas.

3 Antecedentes Personales.: -Cardiopatía reumática tipo doble lesión mitral con estenosis moderada. -Hipertensión pulmonar severa e insuficiencia tricúspide ligera - Fibrilación auricular crónica, - Episodios previos de insuficiencia cardiaca. - Sordera neurosensorial. - Apendicectomizada. - Litiasis renal derecha. - Tratamiento: Sintrom según pauta, Digoxina 1 cp al día salvo jueves y sábados, y Furosemida 40 mg al día.

4 Desde hace un mes presenta disnea de esfuerzo que progresa hasta ser de reposo en últimos 5 días. Sin ortopnea u otra sintomatología. Tampoco fiebre y mantiene buen estado general.

5 Asténica, eupneica, hidratada Ausencia de adenopatías periféricas, no bocio Ingurgitación yugular positiva con reflujo hepatoyugular positivo Ruidos cardiacos arrítmicos a 70 lpm con SS FM II/VI con pequeño retumbo diastólico Hipoventilación pulmonar derecha con disminución en vibraciones vocales

6 Abdomen blando y depresible sin masas ni megalias y peristaltismo conservado. No edemas y pulsos distales presentes. Nada que resaltar a nivel neurológico.

7 Hemograma : Hb: 15.2 gr./dl; 7900 leucocitos con fórmula normal; plaquetas. VSG: 34. Bioquímica : Glucosa 115; Urea 34; Creatinina 0.8; GOT 25; GPT 22; FA 208; GGT 66; BT 0.98; BD 0.27; LDH 470; PT 7.6; Albúmina 3.8; Colesterol 200; Triglicéridos 134; Úrico 7.4; Na 139; Cl 97; K 4.4; Ca 9.2; P 4.4. Coagulación: INR 3.2. Digoxinemia: 0.6.

8 Gasometría arterial al ingreso: ph 7.45; pco2 39; po2 53; HCO3 27. E.C.G.: Fibrilación auricular a 80 lpm con QRS 30º y signos de crecimiento ventricular izquierda.

10 EVOLUCION Servicio Medicina Interna Se aumenta tratamiento diurético, mejorando bajo el punto de vista clínico pero no radiológico. Por ello se efectúa TORACOCENTESIS diagnóstica obteniendo 20 cc de líquido pleural claro y transparente con los siguientes resultados: 2850 células (97% MN), Glucosa 159, Proteínas 5.1, LDH 424, ph 7.68 ADA 75.

11 MUJER 80 AÑOS CON DISNEA DE REPOSO SIN SIGNOS DE ICC NI FIEBRE RX TÓRAX: DERRAME PLEURAL LIQUIDO PLEURAL PATOLOGICO

14 TRASUDADO PROTEINAS LP/S < 0.5 LDH LP/S < 0.6 LDH LP < 2/3 LDH S (<200) Servicio Medicina Interna EXUDADO PROTEINAS LP/S > 0.5 LDH LP/S > 0.6 LDH LP > LDH S (>200) LOS DIURETICOS PUEDEN CONVERTIR UN LP DE CARASTERISTICAS DE TRASUDADO EN EXUDADO. SI DUDA: ALBUMINA LP>S >1.2mg/dl O COLESTEROL LP < 60 SUGIERE TRASUDADO

15 SUERO: PROT 7.6 LDH 470 Albúmina 3.8 Colesterol 200 Servicio Medicina Interna LIQUIDO PLEURAL: 2850 células (97% MN), Glucosa 159 Proteínas 5.1 LDH 424 ph 7.68, ADA 75

16 PROT: 5.1/7.6 >0.5 Servicio Medicina Interna LDH: 424/470 >0.6 LDH LP 2/3 LDH S LDH LP >200 CUMPLE CRITERIOS DE EXUDADO

18 20 cc de líquido pleural claro y transparente

19 Prot 5.1, LDH 424, Glucosa 159, ph 7.68, ADA 75

20 Esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e interviene en la maduración de los monocitos-macrófagos. La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de la tuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos.

21 2850 células (97% MN),

22 Causas de derrame pleural con predominio de linfocitos Tuberculosis, Neoplasias, Linfomas Sarcoidosis, Pleuritis reumatoidea crónica Si hay más del 50 % en LP hay que sospechar tuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar la realización de BIOPSIA PLEURAL para llegar al diagnóstico.

23 DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO -REALIZAR BIOPSIA PLEURAL Y CULTIVO LP Servicio Medicina Interna Demostración del bacilo tuberculoso en líquido pleural, biopsia o la demostración de granulomas en pleura(citologia) -REALIZAR MANTOUX Baciloscopia en LP(+) 1-9% Cultivos de LP (+) 13-65% Biopsia incrementa Dx al 86% ADA >50U/l S:94% E:90% PCR S:78% en Enfermedad activa. CuantiferónGold: >140U/I 90%

24 En un estudio metaanalítico, la máxima sensibilidad y especificidad conjuntas del ADA fueron del 93%, si bien la última puede aumentar cuando además se exige que el cociente de linfocitos/neutrófilos en LP sea superior a 0,75

25 Servicio Medicina Interna Parametros de Liquido Pleural. Dr Borrego. Blog de Med. Interna Hospital de León. Publicaciones Normativas SEPAR Diagnostico y Tratamiento del derrame pleural Harrison Principios de Medicina Interna, 17 a edición The Stop TB strategy. Geneva, World HealthOrganization, [Access onmarch ] (WHO TheStop TB Strategy) OxladeO, SchwartzmanK, MenziesD. Interferon-gamma releaseassaysandtb screeningin high-incomecountries: a cost-effectivenessanalysintj TubercLungDis. 2007;11:16-26.

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