TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. Dr. Carlos Sebastián Wustten Médico Neumonólogo

Transcripción

1 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dr. Carlos Sebastián Wustten Médico Neumonólogo

2 Epidemiología Es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa Incidencia - un caso por cada personas y año (1c/100 en > 85años) la mortalidad a los 30 días es del 12% y disminuye al 2-8% con tratamiento Prevalencia del 1 % en hospitalizados 3 causa de muerte en hospitales 2/3 no diagnosticados

3 Fisiopatología Enfermedad Tromboembólica TVP Tríada de Virchow (1856) TEP Estasis sanguíneo Daño de la íntima Hipercoagulabilidad

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5 Fisiopatología Factores de Riesgo Estasia Venosa Inmovilidad de extremidades Insuficiencia cardíaca congestiva, IAM Insuficiencia venosa Daño de la íntima Infecciones Traumatismos Quemaduras Hipercoagulabilidad Defecto en el factor V de Leyden Deficiencia de proteínas C y S antitrombina III Parto y puerperio Embarazo Cirugía local Sd. Antifosfolípidos Obesidad Neoplasias

6 Factores de Riesgo Tromboembolismo previo* Cirugía mayor* Cancer* Inmovilización* Stroke* Obesidad ** Tabaquismo ** Hipertensión Arterial ** *The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263:2753. **JAMA 1997; 277:642

7 Factores de Riesgo Estrógenos Falla cardíaca congestiva - IAM Politraumatismo Fractura (cadera o pierna) Edad mayor de 40 años Embarazo y puerperio

8 Síntomas y Signos Disnea (73%) Dolor Pleurítico (66%) Tos (37%) Esputo Hemoptoico y/o Hemoptisis (13%) Chest 1991; 100:598 Am J Cardiol 1991; 68:1723 Chest 2000; 117:39. Taquipnea (70%) Estertores (51%) Taquicardia (30%) 4º Ruido (24%) 2 R alto (23%) Shock (8%) Fiebre (14%)

9 Probabilidad clínica Escala de Wells et al Primera posibilidad diagnóstica de TEP 3 Signos de TVP 3 TEP o TVP previas 1,5 FC > 100 lat/min 1,5 Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas 1,5 Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo 1 Hemoptisis 1 Probabilidad clínica Baja 0-1 Intermedia 2-6 Alta 7 Improbable 4 Probable > 4 Thromb Haemost 2000;83:

10 Valoración clínica de gravedad presión arterial inferior a 100 mmhg 2 Cáncer 2 PaO2 menor de 60 mmhg 1 Antecedentesde TVP 1 Fallo cardíaco 1 Presencia de TVP 1 3 o mas puntos es signo de peor pronostico Wicki Jet al. Predicting adverse in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000;84:

11 Diagnóstico Presencia de factores de riesgo Cuadro clínico compatible Pruebas complementarias

12 Pruebas complementarias Exámenes de laboratorio Leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. Aumento del Dimero D en plasma. Aumento de la LDH. - Gasometría arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial arterial de O2.

13 Uso del Dímero D N Engl J Med 349;13 Sept.2003

14 Pruebas complementarias Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

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18 Pruebas de confirmación Gammagrafía pulmonar de perfusión Tiene un gran valor en el diagnóstico de la embolia pulmonar Hasta ahora era la primera exploración no invasiva que debía hacerse ante la sospecha de TEP Inconvenientes: no está disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnóstica en un 38% de los casos Una gammagrafía de perfusión normal, excluye TEP clínicamente significativo En caso de que sea anormal es necesario completar el estudio con una gammagrafía de ventilación Xe133 Ventajas: es un método no invasivo,, rápido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y útil para el diagnóstico de TEP

19 Gammagrafía pulmonar

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21 Pruebas de confirmación TAC Helicoidal de tórax Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias,, no tiene riesgos. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP periféricos y no está disponible en todos los hospitales. Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafía

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23 Pruebas de confirmación Arteriografía Sensibilidad y especificidad del 99%. Es la prueba definitiva y de referencia. Es una técnica cruenta, con morbi - mortalidad, precisa de infraestructura compleja. Se indica en los casos poco claros, en los que se necesita diagnóstico de certeza y en situaciones de extrema urgencia

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25 Pruebas complementarias EcoCardiografía Signos de Sobrecarga de Cavidades Derechas e hipertensión pulmonar Útil para valorar severidad del TEP Eco- Doppler de MMII Diagnostico de foco emboligeno TVP Sensibilidad % Es operador dependiente Baja sensibilidad en TV distal

26 Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

27 Tratamiento Medidas generales: Signos Vitales (PA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) Vía endovenosa + hidratación Oxigenoterapia y tratamiento de la insuf. respiratoria Tratamiento del shock Analgesia

28 Tratamiento Arch Bronconeumol 2004;40(12):580-94

29 Tratamiento Heparina sódica EV.: La heparina sódica no fraccionada intravenosa es la usada clásicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusión continua. - Bolo EV de 80 UI /Kg/ ( U.I) - Mantenimiento a U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 UI/H. Debemos hacer controles de KPTT - rango terapéutico 1,5-2,5 veces el valor basal de control.

30 Tratamiento

31 Tratamiento Filtro en vena cava inferior. Se coloca por debajo de las venas renales para interrumpir el flujo sanguíneo.

32 CASO CLINICO Hombre de 70 años, hipertenso, tabaquista importante, obeso, hace 20 días operado de Cáncer de próstata que ingresa a guardia por: Falta de aire y sensación de molestia en el pecho Signos Vitales: Tensión arterial:110/70 Frec. Cardiaca: 140 lat. por min. Frec. Respiratoria: 24 resp. por min.

33 1-Hasta aquí: CASO CLINICO - Preguntas Esto es una urgencia Debe ser un problema menor Debe estudiarse, probablemente internado 2- Cuales son sus probables diagnosticos 3-Que es lo primero que hago: ECG y consulta a cardiologo Realizo el examen físico Pido Rx de Torax Tomo temperatura y SpO2

34 CASO CLINICO N 1- Respuestas CASO CLINICO - Respuestas R1 Debe estudiarse pero no parece una emergencia. R2 - Dx.: Angina de pecho Insuficiencia Cardiaca EPOC reagudizado Neumonia Bronquitis Tromboembolismo pulmonar R3 Primero completo los signos vitales T: 38 y SpO2:91% Luego Ex. Físico, Lab., Rx. de torax y ECG

35 CASO CLINICO Al examen fisico se destaca hipoventilación y sibilancias difusas bilaterales. R1 R2 normales, ritmo regular P4- Cuales son las medidas basicas a implementar? R4- Posición semisentada Via periferica e hidratación - Antitermico, Oxigeno y NBZ con Beta 2 P5- Como indicaria el Oxigeno y que respuesta espera encontrar según su sospecha diagnostica? R5- Indicar 1) mascara o canula nasal 2) FiO2 o Flujo Se espera mejoria de los signos vitales, sintomas signos clinicos y de la SpO2

36 CASO CLINICO Presenta mejoria inicial de SpO2 a 98 % con FIO2 al 50% pero 20 minutos despues presenta mayor disnea, desasosiego y deterioro de sensorio (sincope) Cuál es el estado actual del paciente? Que haría? El estado es de mayor gravedad. Tomar nuevamente signos vitales: * TA: 80/ 50 *T : 37 * FC: 150 x min. reg. FR: 35 x min. Respiración abdominal- cianosis * SpO2: 88% * Glasgow 8/15

37 CASO CLINICO Qué medidas implimentaria en la urgencia? Poner O2 con alta FiO2 Colocar sonda nasogastrica y vesical Colocar vias gruesas o via central Expandir al paciente Uso de inotropicos Preparar caja de intubación y reanimación Preparar traslado a UTI

38 CASO CLINICO - Final El paciente fue trasladado a UTI El laboratorio mostró leve leucocitosis, hipoxemia (PO2 de 62 mmhg) con normocapnia El ECG mostró taquicardia sinusal La Rx. de Torax campos pulmonares con hiperlucides discreta y silueta cardiaca sin alteraciones de jerarquia Se realizó un procedimiento diagnostico

39 CASO CLINICO - Final Angiotomografiapulmonar Diagnostico: TEPmasivo

40 Gracias por su atención