COLUMNA VERTEBRAL 5. ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS 5.1 ARTRITIS REUMATOIDE. Caso 5.1. Artritis reumatoide

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1 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Artritis reumatoide COLUMNA VERTEBRAL 5. ESPONDILOARTROPATÍAS INFLAMATORIAS Revisaremos a continuación las principales enfermedades inflamatorias con afectación de la columna vertebral, que básicamente corresponden a la artritis reumatoide y las espondiloartropatías inflamatorias seronegativas, especialmente la espondilitis anquilosante. 5.1 ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad inflamatoria sistémica, progresiva y crónica caracterizada por la afectación inflamatoria de las articulaciones sinoviales, con formación de un tejido sinovial inflamatorio denominado pannus. Es la artritis sinovial más frecuente y afecta hasta a un 1% de la población, especialmente a mujeres. Se caracteriza por la presencia del factor reumatoide (anticuerpo antigammaglobulina) y por una afectación simétrica de predominio periférico en manos y pies. Sin embargo, hasta el 60% de los pacientes desarrollan afectación del raquis cervical, típicamente de la articulación atloodontoidea. Para que exista afectación cervical debe existir afectación periférica. La afectación de raquis torácico o lumbar es muy rara. Se trata de una artropatía erosiva que va destruyendo la articulación atloodontoidea, con laxitud del ligamento transverso y aparición progresiva de inestabilidad, subluxación y clínica neurológica hasta en un tercio de los pacientes con artritis reumatoide. También puede provocar migración intracraneal de la apófisis odontoides. La afectación severa atloodontoidea en la artritis reumatoide puede llegar a causar la muerte por lesión bulbomedular. En las radiografías podemos observar la destrucción de la odontoides, con aumento del espacio atloodontoideo, pero requiere una afectación severa para resultar visible. En estos casos son fundamentales las radiografías funcionales en flexión y extensión para valorar la inestabilidad. La TC es más sensible para valorar la afectación ósea, tanto atloodontoidea como de articulaciones uncovertebrales y facetarias. La RM (especialmente tras la administración de contraste intravenoso) es la mejor técnica para valorar el pannus (que capta contraste intensamente) y las repercusiones sobre la médula espinal. Caso 5.1. Artritis reumatoide Historia clínica: Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución. Acude por desarrollo progresivo de dolor cervical con limitación funcional y parestesias en extremidades. 5.1 A-F. Artritis reumatoide Figura 5.1 A Radiografía simple de raquis cervical en proyección lateral que muestra como hallazgo más destacable una luxación atloodontoidea, con mala identificación de la odontoides, invaginación basilar y estenosis del canal vertebral. Se observa también fusión de cuerpos vertebrales C3-C4 y C5-C6. 1

2 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Artritis reumatoide 5.1 A-F. Artritis reumatoide Figura 5.1 B-D Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 STIR (B), T1 (C) y T1 con saturación de la grasa tras la administración de contraste intravenoso (D). Avanzada afectación inflamatoria reumática atloaxoidea. El pannus se identifica como una zona de hiperintensidad de señal en T2 STIR con hipointensidad en T1 y marcado realce tras contraste (puntas de flecha). Asocia luxación de la odontoides respecto al arco anterior del atlas (flecha fina), con invaginación y desplazamiento posterior, lo que provoca una notable reducción de la amplitud del agujero magno sin clara alteración de señal en la unión bulbomedular. Fusión vertebral C2-C3 y C4-C5. Extensos cambios degenerativos. 5.1 A-F. Artritis reumatoide Figura 5.1 E y F Figura 5.1 E y F. Imágenes de RM de otro paciente con artritis reumatoide, potenciadas en T1 antes y después de la administración de contraste intravenoso, donde se puede observar el pannus inflamatorio erosionando la apófisis odontoides, sin inestabilidad ni estenosis de canal en este caso. 2

3 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras 5.2 ESPONDILOARTRITIS SERONEGATIVAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y OTRAS Son un grupo heterogéneo de artritis caracterizadas por la ausencia de factor reumatoide y la afectación predominante de la columna vertebral, siendo la espondilitis anquilosante la principal por su frecuencia. En la espondilitis anquilosante observamos afectación predominante del raquis y de las articulaciones sacroilíacas en pacientes jóvenes. La zona afectada inicialmente es la sacra, con presencia de sacroilitis. En el raquis se manifiesta por la calcificación de los ligamentos longitudinales anterior y posterior, dando una morfología cuadrada de los cuerpos vertebrales, con aparición de sindesmofitos finos. Los sindesmofitos corresponden a una calcificación de las fibras externas del anillo fibroso y se pueden diferenciar de los picos osteofitarios porque se dirigen directamente en vertical hacia el cuerpo vertebral adyacente. Los picos osteofíticos, por el contrario, crecen inicialmente en horizontal. En fases más avanzadas se produce la fusión de las articulaciones interapofisarias y de los cuerpos vertebrales, que dan como resultado la imagen de columna en caña de bambú. Debido a la rigidez, en fases avanzadas se producen con mayor facilidad fracturas transversales, que tienden a ser inestables dado que los ligamentos calcificados carecen de flexibilidad y también se rompen. Por ello, en pacientes con espondilitis anquilosante evolucionada con un traumatismo en la columna, incluso leve, es fundamental una exquisita valoración de las radiografías o, siempre que sea posible, una TC con reconstrucciones multiplanares. En RM podremos identificar los fenómenos inflamatorios de entesitis por la presencia de lesiones características, denominadas de Romanus. Aunque clínicamente diferentes, el resto de espondiloartropatías seronegativas presentan características radiológicas similares, con afectación vertebral y sacroilíaca y presencia de sindesmofitos gruesos. Caso 5.2. Espondilitis anquilosante evolucionada Historia clínica: Hombre de 55 años con espondilitis anquilosante conocida. Dolor cervical. 5.2 A-D. Espondilitis anquilosante evolucionada Figura 5.2 A y B Radiografías simples de raquis cervical en proyección AP y lateral que muestran calcificaciones ligamentarias tanto del ligamento vertebral común anterior (puntas de flecha) y posterior como interapofisarias, en relación con una espondiloartropatía inflamatoria. No se identifican fracturas. 3

4 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras 5.2 A-D. Espondilitis anquilosante evolucionada Figura 5.2 C y D Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 (C) y T1 (D) que muestran fusión difusa de cuerpos vertebrales con presencia de sindesmofitos anteriores (puntas de flecha) en relación con su espondilitis anquilosante conocida. No hay signos de fractura. Caso 5.3. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquis Historia clínica: Paciente de 40 años que acude a revisión por sacroilitis bilateral desde hace 8 años. En conjunto, los hallazgos radiológicos son muy sugestivos de una espondiloartropatía inflamatoria de predominio axial, como podría ser una espondilitis anquilosante. 5.3 A-E. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquis Figura 5.3 A y B Radiografías simples de raquis lumbar en proyección AP (A) y lateral (B). En la proyección AP llama la atención la esclerosis y desdibujamiento en ambas articulaciones sacroilíacas (flechas) en relación con sacroilitis. 4

5 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Espondiloartritis seronegativas. Espondilitis anquilosante y otras 5.3 A-E. Espondilitis anquilosante con incipiente afectación en raquis Figura 5.1 C-E Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T1 (C) y T2 STIR (D y E). Alteración de señal en cuerpos vertebrales en el borde anterior de los platillos compatible con lesiones inflamatorias por entesitis, denominadas lesiones de Romanus. Se identifican tanto lesiones de evolución crónica (con componente graso e hiperintensidad en T1, flechas finas) como lesiones de evolución aguda/activas (con edema e hiperintensidad en T2 STIR, flechas gruesas). 5

6 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Hiperostosis esquelética idiopática difusa 5.3 HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA IDIOPÁTICA DIFUSA La hiperostosis esquelética idiopática difusa (HEID o DISH por sus siglas en inglés, o enfermedad de Forestier) es una osificación de causa desconocida a lo largo del borde anterior, y en menor medida posterior, de la columna vertebral, con osteofitos anteriores y laterales, hiperostosis y puentes intervertebrales. Puede asociar osificación del ligamento longitudinal posterior. Se diferencia de los fenómenos degenerativos habituales porque preserva los espacios intervertebrales y no afecta a las articulaciones facetarias. Plantea el diagnóstico diferencial con la espondilitis anquilosante (pero en esta la osificación no suele ser tan florida, limitándose a la calcificación lineal de los ligamentos y presentando degeneración facetaria). Caso 5.4. Hiperostosis esquelética idiopática difusa. Enfermedad de Forestier Historia clínica: Paciente de 55 años con dolor en raquis y posible estenosis de canal. 5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusa Figura 5.4 A-C Reconstrucciones de TC en plano sagital que muestran focos de osificación del ligamento vertebral común anterior (flechas finas), ligamento vertebral común posterior (puntas de flecha) y ligamento amarillo (flecha gruesa), compatibles con hiperostosis esquelética idiopática difusa. Los focos en ligamento vertebral común posterior y ligamento amarillo provocan estenosis segmentarias del canal, más evidente en la imagen de detalle (C). 6

7 Columna vertebral / Espondiloartropatías inflamatorias / Hiperostosis esquelética idiopática difusa 5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusa Figura 5.4 D-F Imágenes axiales de TC donde se observa mejor la osificación ligamentaria en ligamento vertebral común anterior (flechas finas), ligamento vertebral común posterior (puntas de flecha) y ligamento amarillo (flechas gruesas), con estenosis segmentarias del canal vertebral. 5.4 A-H. Hiperostosis esquelética idiopática difusa Figura 5.4 G y H Imágenes de RM en plano sagital potenciadas en T2 que permiten identificar la osificación ligamentaria y la estenosis de canal. 7