CITOLOGIA CERVICAL ANORMAL QUE HACER? QUE HAY DE NUEVO?

Transcripción

1 CITOLOGIA CERVICAL ANORMAL QUE HACER? QUE HAY DE NUEVO? Dr. FERNANDO RENGIFO AGUDELO MEDICO GINECO-OBSTETRA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO LIGA CONTRA EL CANCER, SECCIONAL TOLIMA

2 AGENDA GENERALIDADES DEL VPH TAMIZACION REVISION DE NUEVAS GUIAS DE LA PRACTICA CLINICA DEL MINISTERIO DE SALUD

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4 Tipos de Virus del Papiloma MUCOSOS CUTANEOS VPH Alto riesgo VPH Bajo riesgo 6, 11 Verrrugas comunes pies y manos

5 ASPECTOS CLAVES DEL HPV La infección por HPV puede mantenerse latente durante muchos años. En la mayoría de las mujeres desaparece a los 9-15 meses. En las mujeres con una infección persistente por HPV de alto riesgo, las probabilidades de LIE AG se multiplican por 300. Se requiere una infección persistente por HPV de alto riesgo para que aparezca un NIC 3 y perdure.

6 Los virus que infectan las mucosas, como se transmiten? Se transmiten por via sexual Es la infección de trasmisión sexual con mayor frecuencia en el mundo Estudios previos señalan que el 70% de la población que ya inicio su vida sexual ha estado en contacto con el VPH

7 La infección dura toda la vida? NO La infección no dura toda la vida. INFECCION POR VPH INFECCION AGUDA INFECCION PERSISTENTE 80-85% casos 15-20%

8 Organizada Se invita de manera regular a las mujeres en edad recomendada. El examen es gratuito. Se monitorea la tamización, los resultados y el impacto. Se realiza control de calidad en cada uno de los pasos Tamización Aplicación de una prueba en población asintomática para identificar individuos con una mayor probabilidad de tener una enfermedad. Oportunista Las mujeres solicitan el examen de manera espontánea Los médicos generales y ginecólogos practican el examen como parte de la consulta. No se realiza monitoreo.

9 Por qué usar la prueba HPV en el tamizaje de cáncer cervical? Más sensible que la citología. Detecta la enfermedad más temprano Su alto valor PREDICTIVO NEGATIVO hace que los intervalos de tamización sean menos frecuentes. Elección lógica para mujeres vacunadas. Evidencia de que el tamizaje con HPV reduce la incidencia de cáncer cervical y mortalidad. (Estudios en India) Detección mejorada de lesiones glandulares y adenocarcinomas.

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11 RESUMEN DE RECOMENDACIONES TAMIZACION 1.1 Se recomienda el uso de pruebas de ADN VPH, que detecten los tipos virales de alto riesgo para la tamización del cáncer de cuello uterino en población general con el fin de reducir la incidencia y mortalidad del cáncer de cuello uterino invasivo. Detalles de la recomendación: No se sugiere hacer genotipificación para tipos virales de alto grado. No se sugiere hacer detección de tipos virales de bajo grado. Realizar triage de resultados positivos independientemente del reporte de genotipificación, sin importar el tipo viral, ya que manejo de positivos debe ser el mismo.

12 1.2 Se recomienda el uso de citología de cuello uterino para la clasificación diagnostica (triage) de las pacientes positivas a la tamización con pruebas de ADN-VPH, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad por cáncer de cuello uterino invasivo. Detalles de la recomendación: Es aceptable el uso de citología convencional o en base liquida, las cuales se recomienda tomar en el mismo momento de la prueba de ADN-VPH con el fin de disminuir el numero de visitas, pero solo se procesará si la prueba de tamización es positiva. Las mujeres positivas al triage deben ser referidas a colposcopia y biopsia según hallazgos. Las mujeres negativas deben tener recomendación de nueva prueba ADN- VPH en 18 meses para evaluar persistencia de infección. Se considera triage positivo un hallazgo citológico de ASC-US o mayor.

13 1.3 se sugiere iniciar la tamización con pruebas de ADN-VPH a los 30 años de edad y finalizarla a los 65 años, con el fin de reducir la incidencia de mortalidad por cáncer de cuello uterino. Detalles de la recomendación: La tamización solo se deberá realizar en mujeres que hayan iniciado actividad sexual. En mujeres mayores de 65 años, la finalización de la tamización debe estar condicionada a la verificación de una prueba de tamización negativa al menos en los últimos 5 años.

14 1.4 Se sugiere realizar tamización con pruebas de ADN-VPH en población general cada 5 años ante resultados negativos, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad de cáncer de cuello invasivo.

15 ALGORITMOS DE ATENCION Tamización de cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 a 65 años con pruebas ADN-VPH Prueba positiva Triage con citologia Tamización con prueba de ADN-VPH Prueba negativa Tamización con prueba ADN-VPH en 5 años

16 1.5 se sugiere realizar la tamización con citología en mujeres menores de 30 años, desde los 25 años de edad, y en intervalos de cada 3 años ante resultados negativos, con el fin de reducir la incidencia y mortalidad de cáncer de cuello invasivo. Detalles de la recomendación: Es aceptable el uso de la citología convencional o en base en liquida donde la tecnología y los recursos estén disponibles. Se considera positiva la tamización con hallazgo citológico de ASCUS o mayor. El hallazgo de ASCUS debe ser confirmado con una prueba de ADN-VPH, si esta es positiva, debe realizarse colposcopia y si es negativa se continua con esquema de tamización de rutina según su grupo etáreo. El hallazgo de LIE-BG o mayor debe ser confirmado con colposcopia. Si la citología es insatisfactoria, se debe repetir en un tiempo no mayor a 30 d.

17 Cuándo iniciar el co-test con sus pacientes?

18 Cuando usar la inmunohistoquimica 2.1 se sugiere usar las pruebas P16 y Ki67 para el diagnostico diferencial del lesiones precancerosas de cuello uterino, únicamente en las siguientes situaciones: Cuando se requiere diagnostico diferencial entre LIEAG vs imitador x ej atrofia. Cuando se requiere diagnostico diferencial entre una LIEBG y de LIEAG. (diagnostico de NIC II). En caso de desacuerdo de expertos.

19 H -E P 16 + LIE DE BAJO GRADO O DE ALTO GRADO NIC 2?

20 LIE ALTO GRADO VS ATROFIA P 16 +

21 TAMIZACION EN PACIENTES CON HISTERECTOMIA 3.1 No se recomienda continuar la tamización para cáncer de cúpula vaginal en las mujeres de cualquier edad que hayan sido sometidas a histerectomía por patología benigna,y que no tengan antecedente de patología cervical NIC II o mayor.

22 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO PRUEBA ADN-VPH MANEJO Y SEGUMIENTO Prueba negativa Tamización con prueba de ADN-VPH en 5 años Prueba ADN-VPH positiva Triage con citologia Citología Negativa Prueba ADN-VPH en 18 meses Negativa /LIEBG Prueba ADN-VPH en 18 meses o tratamiento ablativo Prueba positiva Colposcopia y biopsia de exo/ endocérvix* *Excepto en mujeres embarazadas Prueba de ADN-VPH positiva con citología triage negativa LIE-AG / Infiltrante Manejo según resultados

23 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO COLPOSCOPIA/BIOPSIA RESULTADO PRUEBA ADN-VPH MANEJO Y SEGUMIENTO Prueba negativa Tamización con prueba de ADN-VPH en 5 años Biopsia negativa/ LEI-BG Prueba de ADN-VPH en 18 meses Manejo según resultados Biopsia LEI- AG Prueba positiva Citología ASC-US/ LEI-BG Colposcopia Prueba positiva Colposcopia y biopsia de exo/ endocérvix* Biopsia > LEI-AG Manejo según resultados Biopsia negativa /LEI-BG *Excepto en mujeres embarazadas Prueba ADN-VPH en 18 meses Prueba de ADN-VPH positiva con citología triage ASC-US/LIEBG

24 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO COLPOSCOPIA/BIOPSIA MANEJO Revisión de placa citológica Igual diagnostico SEGUIMIENTO Conización diagnostica/ terapéutica Prueba positiva Citología ASC-H/ LEI-AG Biopsia negativa / LEI-BG Colposcopia y biopsia de exo/ endocérvix* ZTI tipo 1 ZTI tipo 2-3 Conización diagnostica/ terapéutica Menor diagnostico Cualquier LEI con márgenes negativos Prueba de ADN-VPH en 18 meses Prueba de ADN- VPH en 18 meses *Excepto en mujeres embarazadas Biopsia LEI- AG/ Infiltrante Manejo según resultados Prueba de ADN-VPH positiva con citología triage ASC-H/LIE AG

25 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO COLPOSCOPIA/BIOPSIA MANEJO SEGUMIENTO Biopsia negativa / LEI-BG L ENDOCERVICAL Biopsia o negativa LIEBG Facil seguimiento Prueba de ADN-VPH en 18 meses Prueba positiva Citología AGC-NOS Colposcopia y biopsia de exo/ endocérvix* Conización diagnostica/ terapéutica *Excepto en mujeres embarazadas Biopsia Positiva > LEI-AG/ Adenocarcino ma Manejo según resultados Prueba de ADN-VPH positiva con citología triage AGC-NO ESPECIFICADO

26 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO COLPOSCOPIA/BIOPSIA MANEJO Biopsia positiva/ LEI-AG Adenocarcinoma Manejo según diagnostico patológico Prueba positiva Citología AGC-NEO Colposcopia y biopsia de exo/ endocérvix* endometrio* *Excepto en mujeres embarazadas Biopsia Negativa LEI-BG o Adenocarcinoma in situ Conización diagnostica y terapeutica Prueba de ADN-VPH positiva con citología triage AGC-NEO

27 RESULTADO PRUEBA ADN-VPH CITOLOGÍA DE TRIAGE RESULTADO DE BIOPSIA MANEJO Negativa LIEBG Prueba de ADN-VPH en 18 meses Citologia negativa ASCUS Colposcopia /biopsia* Prueba positiva LIEAG Manejo según resultados Negativa LIEBG Conización diagnostica y terapéutica Citologia ASC-H> LEIBG-AG Colposcopia/ biopsia* *Biopsia de exocervix según hallazgos y de endocervix a todas Prueba de ADN-VPH positiva en mujeres post-menopausicas LIEAG Manejo según resultado

28 RESUMEN Inicio de la tamización a partir de los 25 años hasta los 65 años. Entre 25 y 30 años con citología cervico uterina. Entre los 30 y 65 años con pruebas de ADN-VPH de alto grado. Tamización positiva ADN-VPH, clasificación diagnostica triage con citología cervico uterina. Tamización de ADN-VPH negativa, nueva tamización a los 5 años. Tamización con citología negativa, nueva tamización a los 3 años. No se recomienda genotipificación viral, para tamización.

29 REFERENCIAS Instituto Nacional de Cancerologia. Guias de la practica clinica GPC para la dereccion y manejo de lesions precancerosas de cuello uterino 2014 Guia 44 Patologia y tratamiento del tracto genital inferior. G di Palo Darragh TM 1, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, McCalmont T, Nayar R, Palefsky JM, Stoler MH, Wilkinson EJ, Zaino RJ, Wilbur DC;Members of LAST Project Work Groups The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med Oct;136(10): Ho GY, et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. New England Journal of Medicine, 1998,338: Nobbenhuis MAE, et al. Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in women with an abnormal cervical smear. Lancet, 1999;354:20-25.

30 GRACIAS