Fractura-luxación de Lisfranc. Aportación del TCMD.

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1 Fractura-luxación de Lisfranc. Aportación del TCMD. Poster no.: S-0561 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: E. Montejo Rodrigo, E. Pastor Ausin, M. J. Ereño Ealo, B Sancho Garaizábal, J. Carrascoso, K. Armendariz Tellitu ; 1 2 Bilbao/ES, Pozuelo de Alarcón (Madrid)/ES Palabras clave: Músculo esquelético hueso, Radiografía simple, TC DOI: /seram2012/S-0561 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 34

2 Objetivo docente La luxación tarsometatarsiana (TMT), denominada también fractura-luxación de Lisfranc, es una lesión relativamente rara que se asocia con frecuencia a diferentes tipos de fractura. Su incidencia es de 1 por cada personas al año, aunque su frecuencia está en aumento debido a la práctica de deportes de riesgo y a los accidentes de tráfico. Son más frecuentes en varones (2:1) y suelen ocurrir en la edad adulta. Aunque las lesiones de Lisfranc suponen menos del 1% de todas las fracturas, su diagnóstico temprano es esencial debido a que el retraso diagnóstico puede conllevar a dolor crónico en el pie e inestabilidad en estos pacientes. Diversos autores han estimado que pasan desapercibidas hasta en un 20% de los casos en la primera exploración. Las radiografías convencionales, incluyendo las proyecciones en carga, pueden revelar fracturas de las bases de los metatarsianos, y desplazamiento de las mismas en los casos graves, pero pueden no ser fiables para identificar fracturas de las cuñas o lesiones sutiles. El TCMD, además de ser de fácil manejo y relativamente simple de posicionar al paciente, ofrece una excelente imagen tridimensional capaz de detectar lesiones no evidentes en la Rx, que lo convierte en la técnica de elección para la evaluación de las lesiones graves del pie. Revisión del tema Recuerdo anatómico/biomecánica: El conocimiento y comprensión de la anatomía de la articulación tarsometatarsiana es esencial para la valoración y correcto tratamiento de estas lesiones. Su estabilidad depende la arquitectura ósea y el soporte ligamentoso. Página 2 de 34

3 Las cuñas medial, intermedia y lateral (ò 1º, 2º y 3º) articulan distalmente con los metatarsianos primero, segundo y tercero, respectivamente La siguiente figura ilustra los elementos óseos y ligamentarios, así como la correcta alineación de las columnas tarso-metatarsianas. Fig. 1: Imagen de la derecha:propiedad de mi institución Imagen de la izquierda:publicada anteriormente Referencias: Michael C. Thompson. J. Am Acad Orthop Surg (Ed Esp)2003;2: El hueso cuboides articula distalmente con los metatarsianos cuarto y quinto. Comparativamente con las cuñas medial y lateral, la cuña media está acortada, lo que tiene implicaciones en las lesiones a dicho nivel. Esta configuración, clásicamente denominada "en mortaja", acomoda la base del segundo metatarsiano y proporciona estabilidad ósea adicional a la articulación. Adicionalmente, en el plano coronal, la llamada configuración " en arco romano" de las bases de los metatarsianos, con el segundo metatarsiano como elemento fundamental, potencia la estabilidad. Página 3 de 34

4 En esta sección coronal se ilustra la configuración "en arco romano". Página 4 de 34

5 Fig. 2: Fuente: internet Página 5 de 34

6 Referencias: internet Los ligamentos que proporcionan soporte a la articulación TMT se agrupan en función de su localización anatómica (dorsal, plantar e interóseo). Los metatarsianos 2º-5º están estabilizados entre sí por ligamentos intermetatarsianos dorsales y plantares. Las cuñas y el cuboides se estabilizan por ligamentos intertarsianos dorsales y plantares. Es importante conocer que no existen conexiones ligamentosas entre las bases de los metatarsianos primero y segundo. El ligamento de Lisfranc se origina en la superficie lateral de la cuña medial y se inserta en la vertiente medial de la base del segundo metatarsiano. Se trata del ligamento interóseo mayor y más potente de la articulación TMT. Clasificación Siguiendo la modificación de la clasificación original de Meyerson, realizada por Quénu, Küss y Hardcastle, existen tres tipos de lesiones (fig.3): Tipo I: suponen desplazamientos de los cinco metatarsianos, y por tanto la incongruencia articular es total. El desplazamiento suele ser lateral o dorsolateral. Se denominan homolaterales. Tipo II: la incongruencia articular es parcial y el desplazamiento puede ser medial o lateral. Tipo III: son lesiones divergentes y pueden ser parciales o completas. Página 6 de 34

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8 Fig. 3 Referencias: Valverde Belda et al. - Rev. S. And. Traum y Ort. 2002;22(1): La Fractura-luxacion de Lisfranc. Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Mecanismos de lesión El mecanismo de lesión más frecuente son los accidentes de tráfico, que suponen aproximadamente el 45% de las lesiones. Causas menos frecuentes son los traumatismos de baja energía, las lesiones por aplastamiento y las caídas desde altura. La anticulacion tarsometatarsiana puede lesionarse de forma directa o de forma indirecta, siendo esta última la más frecuente de ambas. Página 8 de 34

9 ---mecanismo directo: traumatismos de alta energía sobre el dorso del pie, asociando lesión importante de partes blandas frecuentemente. Este grupo está fundamentalmente constituido por las lesiones por aplastamiento. ---mecanismo indirecto: traumatismos que provocan carga axial sobre el pie en flexión plantar. En los accidentes de tráfico estas lesiones se producen por la deceleración asociada a intrusión de la base de apoyo del pie. En las caídas desde altura, en el momento del impacto se produce flexión plantar del antepie. Fig. 13 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 9 de 34

10 Fig. 14 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Diagnóstico --lesiones de alta energía o por aplastamiento de la articulación TMT: el diagnóstico suele ser sencillo. A la exploración los hallazgos son evidentes: tumefacción importante, si la lesión es abierta heridas en la piel, deformidades, ensanchamientos anormales...la presencia de un espacio ente 1º y 2º dedo sugiere lesión de la articulación tarsometatarsiana y de lesión entre las cuñas. Es poco frecuente la asociación de lesiones vasculares, debiendo destacar en su caso, la lesión de la arteria pedia. -- lesiones de baja energía de la articulación TMT: el diagnóstico es más complejo, dado que los hallazgos son menos floridos, más sutiles. Por este motivo, es importante sospechar estas lesiones en pacientes afectos de dolor en antepie con incapacidad de apoyo del peso sobre el pie lesionado, dolor con la carga. como consecuencia de traumatismos, aunque éstos no hayan sido de alta energía. Página 10 de 34

11 A la exploración puede objetivarse tumefacción, siendo dolorosa la palpación de la articulación TMT La existencia de dolor intenso cuando se abduce y prona el antepie de forma pasiva también sugiere la existencia de una lesión de Lisfranc. Diagnóstico Radiológico: La valoración radiológica inicial incluye las siguientes proyecciones de rutina: anteroposterior, lateral y oblicua a 30º del pie: Si no es posible realizar radiografías en carga debido al dolor, las radiografías en estrés con abducción forzada del antepie, frecuentemente muestran inestabilidad de la articulación. Fig. 4 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 11 de 34

12 En la radiografía anteroposterior (AP) la dislocación de la articulación TMT es sospechada por alguno de los siguientes signos: pérdida de la alineación entre el borde lateral de la base del primer metatarsiano con el margen lateral de la cuña medial. pérdida de la alineación entre el borde medial de la base del segundo metatarsiano con el borde de la cuña media. presencia de pequeño fragmento óseo por avulsión del ligamento de Lisfranc en la base del segundo metatarsiano. En la radiografía lateral (L) se puede identificar el aplanamiento del arco longitudinal o la superficie dorsal proximal del segundo metatarsiano situada más alto que la superficie dorsal de la cuña media. En una proyección oblicua, el borde medial de la base del cuarto metatarsiano debería estar alineado con el margen medial del cuboides. Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso Página 12 de 34

13 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Se ha comprobado que la tomografía axial computarizada (TAC), es una herramienta útil para el diagnóstico de los casos complejos de lesiones de Lisfranc, ya que es más sensible que las radiografías simples para la detección de desplazamientos menores o fracturas pequeñas. Esto es debido a su capacidad para producir imágenes en diferentes planos así como cortes transversales que están libres de superposición de estructuras. Además, desde la llegada del TC multidetector (TCMD), se ha mejorado en la rapidez de la adquisición de la imagen y en la resolución temporal, espacial y de contraste, obteniéndose reconstrucciones multiplanares y en 3D que ayudan al diagnóstico de estas lesiones. Fig. 5 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 13 de 34

14 Fig. 6 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 14 de 34

15 Fig. 7 Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN La resonancia magnética (RM), es una técnica más sensible que la radiología convencional para la detección de fracturas de pequeño tamaño y mal alineamiento articular así como de lesiones ligamentosas adyacentes a la articulación TMT. A pesar de ello, la TC es superior a la RM para la realización de un diagnóstico preciso que permita el adecuado abordaje terapéutico. Página 15 de 34

16 Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 16 de 34

17 Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Página 17 de 34

18 Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso Referencias: E. Pastor Ausin; Radiodiagnóstico, Hospital de Galdakao- Usansolo, Bilbao, SPAIN Tratamiento El tratamiento conservador de las lesiones de Lisfranc: limitado a lesiones sin fracturas, no desplazadas y estables tras la realización de radiografías en estrés. Es preciso realizar tratamiento de fijación de desplazamientos de sólo 2 mm o fractura en la articulación tarsometatarsiana. Las técnicas quirúrgicas actualmente aceptadas consisten en realizar bien una reducción cerrada seguida de fijación con agujas de Kirschner o tornillos percutáneos o bien una reducción abierta y fijación con tornillos y/o agujas. Complicaciones La complicación más frecuente de las lesiones de Lisfranc es la artrosis postraumática. Diversos autores han concluido que las lesiones del cartílago articular y la no consecución de una reducción anatómica son los principales factores determinantes del desarrollo de esta complicación. Página 18 de 34

19 Otras complicaciones menos frecuentes son las necrosis cutáneas, los defectos de cicatrización de la piel, las lesiones vasculares y neurológicas, el retraso en la consolidación, la distrofia simpático-refleja y las deformidades residuales (sobre todo el pie plano residual). Images for this section: Página 19 de 34

20 Fig. 2: Fuente: internet Página 20 de 34

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23 Fig. 3 Fig. 4 Página 23 de 34

24 Fig. 5 Página 24 de 34

25 Fig. 6 Página 25 de 34

26 Fig. 7 Página 26 de 34

27 Fig. 8: Cedida por Dr. Carrascoso Página 27 de 34

28 Fig. 9: Cedida por Dr. Carrascoso Página 28 de 34

29 Fig. 10: Cedida por Dr. Carrascoso Página 29 de 34

30 Fig. 11: Cedida por Dr. Carrascoso Página 30 de 34

31 Fig. 12: Cedida por Dr. Carrascoso Página 31 de 34

32 Fig. 13 Página 32 de 34

33 Fig. 14 Página 33 de 34

34 Conclusiones Las fracturas-luxaciones de Lisfranc son un grupo inusual de fracturas que pasan inadvertidas con frecuencia, bien por ser sutiles y difíciles de detectar en la Rx convencional o bien en aquellas lesiones complejas donde la sensibilidad de la Rx es baja para valorar la extensión y gravedad de las mismas. Por ello, sobre todo en aquellos pacientes con traumatismos de alta energía o sospecha de lesiones graves con patrones de fractura complejos, el TCMD es la técnica recomendada. El manejo terapéutico apropiado de estas lesiones es esencial para evitar las complicaciones derivadas de un retraso diagnóstico o de una incorrecta reducción anatómica, como la artrosis postraumática. Página 34 de 34