BIOTERRORISMO EL ANTRAX COMO ARMA BIOLOGICA

Transcripción

1 BIOTERRORISMO EL ANTRAX COMO ARMA BIOLOGICA La infección producida por Bacilus antracis, mal denominada Ántrax (ántrax es en realidad una infección cutánea producida por Staphylococcus Aureus) se conoce desde la antigüedad y afecta fundamentalmente a animales herbívoros, desde cuyos productos infectados se puede transmitir al hombre. Hasta 1979 este era el único modo de contagio conocido, cuando un accidente demostró su gran potencial letal en un hipotético caso de guerra biológica. En 1998 en EE.UU. un grupo de 21 representantes de centros médicos académicos, investigadores, gubernamentales, militares, de salud pública, e instituciones para situaciones de emergencia, se reunieron para desarrollar un Consenso con las recomendaciones que debían tomarse en caso de que el ántrax fuera utilizado como arma biológica contra la población civil. Los miembros del grupo se comprometieron a escribir un documento que intentaba incorporar todas las evidencias obtenidas hasta ese momento sobre el ántrax como arma biológica. Dicho Consenso fue publicado en el JAMA en Mayo de Dada la actualidad del tema en este momento, consideramos de interés mostrar un los datos más relevantes que se concluyeron en dicho Consenso. Para su realización los expertos utilizaron toda la información existente hasta ese momento sobre casos esporádicos, brotes epidémicos, e informes militares, con especial atención a los datos conocidos sobre el brote accidental ocurrido en Svedlovsk, Rusia, en 1979, en el que un escape accidental de esporas de ántrax en un centro microbiológico militar, produjo al menos 79 casos de ántrax 68 de ellos mortales. Un artículo publicado en Science en 1980 indicaba que el brote podría haber sido muchísimo más importante, comentando la existencia de hasta 1000 afectados. No existen publicaciones científicas posteriores que puedan aclarar estos datos. La guerra biológica Hoy por hoy existen al menos 17 países de los que se cree que están preparados para una ofensiva bioterrorista. La mayoría de los expertos opinan que la producción de ántrax en las cantidades necesarias para ser usado como arma biológica, excede la capacidad de individuos o grupos sin grandes medios biotecnológicos. Sin embargo, algunos grupos con contactos podrían adquirir el material suficiente. De hecho, el grupo terrorista japonés La Verdad Suprema ha utilizado aerosoles de ántrax en el metro de Tokio en dos ocasiones, aunque por causas desconocidas fueron fallidos. En 1970 la OMS calculó que si se esparcieran 50 kilos de ántrax sobre un área en la que vivieran 5 millones de personas, habría posiblemente afectados, de los cuales morirían si no fueran tratados. En 1993 se calculó en a 3 millones los muertos si se esparcieran 100 kilos de esporas de ántrax sobre el área de Washington DC. Un estudio económico hecho por los CDC sugiere que el gasto actual sería de 26,2 billones de dólares (23,3 mil millones de euros) por cada personas expuestas. 1

2 Epidemiología El ántrax es una enfermedad que se adquiere por contacto con productos animales contaminados y que generalmente afecta a herbívoros. Sin embargo, aunque las campañas de vacunación animal ha reducido drásticamente la mortalidad, siguen encontrándose esporas en la tierra de muchos lugares del mundo. No se conocen casos de transmisión entre humanos. Existen tres tipos de manifestaciones clínicas del ántrax: inhalatoria, cutánea y gastrontestinal. Actualmente la más frecuente es la cutánea, declarándose anualmente unos 2000 casos. El brote epidémico más importante ocurrió en Zimbabwe entre 1979 y 1985 con más de casos, prácticamente todos ellos cutáneos. La forma gastrointestinal es rara, se debe fundamentalmente a la ingestión de carne contaminada poco cocinada y produce dos síndromes diferentes. No hay mucha información sobre los riesgos de contaminación directa de la comida o el agua con esporas, y los modelos animales no han podido reproducir este modo de contagio, pese a que se sabe que es posible dada la existencia de casos gastrointestinales. No ha habido ningún caso de antrax inhalatorio en EE.UU desde 1978 por lo que la existencia de UN SOLO caso aislado debe suponer una alarma. En el seno de un brote de ántrax por diseminación en aerosoles, los casos de ántrax cutáneo aparecerán en menos casos que el ántrax inhalado, y por lo general no serán mortales. Clínica Ántrax Inhalatorio: La experiencia en Sverdlovsk permite saber que el periodo de aparición de la enfermedad tras la exposición oscila entre 2 y 43 días, debutando la mayoría de los casos en los 10 primeros días. La posibilidad de una periodo de incubación tan largo posiblemente refleja la habilidad de las esporas del ántrax para permanecer viables durante varios días en los pulmones. La periodos de incubación largos también se relacionan con inóculos pequeños. Las esporas llegan a los espacios alveolares, son ingeridas por los macrófagos, y transportadas a los linfáticos del mediastino, donde germinan y se convierten en bacterias en estado vegetativo, capaces de producir toxinas, hemorragia, edema y necrosis local. Dado que los síntomas iniciales son inespecíficos (fiebre, disnea, tos, escalofríos, dolor torácico ), es necesario un alto índice de sospecha para diagnosticar precozmente un ántrax inhalatorio. En una segunda fase se produce un cuadro de shock y la existencia de ganglios de gran tamaño en el mediastino puede producir estridor. El ensanchamiento mediastínico es uno de los datos considerados patognomónicos de este cuadro. La mitad de los pacientes pueden presentar una meningitis hemorrágica concomitante. Aunque los datos reales de Sverdlovsk nunca se llegaron a conocer, se sabe que la mortalidad es extremadamente alta, especialmente en los pacientes que desarrollan la enfermedad precozmente tras la exposición. 2

3 Antrax Cutáneo: Aparece tras el contacto del organismo con cortes o heridas en la piel. Suele aparecer 12 días después de la exposición, el tiempo que tardan las esporas en germinar y sus toxinas en producir edema local. La lesión suele ser indolora, y tras una fase pápula pasa a vesículas y posteriormente se convierte en una escara negra con edema local, linfangitis y linfadenitis local. La mortalidad sin tratamiento es del 20%, pero con antibióticos es extremadamente rara. Antrax Gastrointestinal: La forma orofaríngea consiste en una úlcera en la boca o el esófago y linfadenitis regional, edema y sepsis. La forma intestinal afecta fundamentalmente al ileon terminal o ciego, produce un cuadro de nauseas, vómitos, malestar general, diarrea sanguinolenta, abdomen agudo y sepsis. El tratamiento antibiótico posiblemente es eficaz, pero teniendo en cuenta la dificultad del diagnóstico, la mortalidad inevitablemente sería alta. Diagnóstico En el Consenso se aconsejaba la notificación inmediata a los departamentos de salud estatal, a los epidemiólogos del hospital y a los laboratorios locales y/o estatales, dada la rareza de la enfermedad aquel momento. Ante la primera evidencia de uso de ántrax como arma biológica debe iniciarse el tratamiento y ponerse en marcha mecanismos de alarma y control. Existen test diagnósticos rápidos mediante ELISA y PCR, disponibles sólo en laboratorios de referencia nacional, por lo que sólo podrían usarse para confirmación tras el reconocimiento de un brote. Es imprescindible el cultivo y al determinación de sensibilidades in vitro. El Bacilus anthracis crece en medios de cultivo estándares. De no estar alerta podría ser identificado incorrectamente (fundamentalmente puede confundirse con B. cereus ). Ante la posibilidad de que el ántrax se esté usando como arma biológica es prudente que los laboratorios modifiquen los procedimientos de diagnóstico ya que de forma rutinaria el B. anthracis es excluido tras la identificación de un Bacilus en el seno de una bacteriemia. Vacunación La vacuna disponible para el ántrax en EE.UU. es la denominada Anthrax Vaccine Adsorbed [AVA], producida por BioPort Corporation, Lansing, MI. Se trata de un producto inactivado, que se administra en 6 dosis (semanas 0-2 y 4 y a los 6 12 y 18 meses), y que se ha usado en personal militar y en personas expuestas laboralmente, tanto en laboratorios como en granjas. El compuesto principal de la vacuna es el antígeno protector, que es componente de la toxina del bacilo. La capacidad de producción de la vacuna es limitada, y hasta ahora nunca se ha considerado indicado su uso en la población general. La vacunación postexposición protegería frente a las esporas residuales, de forma que tendría sentido su uso junto con el tratamiento antibiótico en el caso de un ataque bacteriológico. Tratamiento Las recomendaciones sobre el tratamiento antibiótico y el uso de vacuna postexposición 3

4 en el caso de un ataque bacteriológico con ántrax se basan en un reducido número de estudios con animales experimentarles, en el reconocimiento de los patrones de resistencia y en la posibilidad de que sea necesario tratar a un alto número de afectados. Dado el curso rápido de la enfermedad inhalatoria, es esencial la administración de antibióticos de forma precoz. Como el diagnóstico microbiológico del ántrax es difícil, todas las personas con fiebre o datos de enfermedad sistémica en un área afectada deben ser tratados de forma preventiva hasta que se descarte la infección. El Bacilus anthracis es resistente a muchos antibióticos, entre los que se encuentran las cefalosporinas de amplio espectro. El tratamiento tradicional ha sido la penicilina o la doxiciclina. Otra alternativa es la ciprofloxacina, que no ha sido estudiada en humanos, pero que en modelos animales parece tener una excelente eficacia. Dado que los científicos rusos han desarrollado cepas resistentes a tetraciclina y penicilina los autores del Consenso, tras valorar riesgos y beneficios, consideran que la ciprofloxacina u otras quinolonas, son el tratamiento más adecuado en pacientes en los que se sospeche una infección por ántrax tras un ataque terrorista. Consideran que se debe asumir la resistencia a penicilina y tetraciclina hasta que los estudios de laboratorio demuestren lo contrario. Una vez se haya determinado la sensibilidad al B. anthracis debe cambiarse al antibiótico más accesible, eficaz y menos tóxico, que se deberá administrar a todas las personas que necesiten profilaxis postexposición. Si fuera posible, los antibióticos deberían administrarse por vía intravenosa, lo que puede ser poco operativo en el seno de un ataque bacteriológico. Las dosis de antibióticos recomendadas son: - Ciprofloxacina: 400mg cada 12 horas intravenoso o 500mg cada 12 horas orales en adulto, ó 20-30mg/kg/día repartido en 2 dosis en niños (no exceder 1 gramo al día). - Penicilina G: 4 millones de unidades intravenosas cada 4 horas en adultos y en niños mayores de 12 años; U/kg cada 6 horas en niños menores de 12 años. Por vía oral se aconseja Amoxicilina 500 mg cada 8 horas en adultos y niños de más de 20kg y 40mg/kg en 3 dosis para los menores de 20 kilos. - Doxiciclina: 100mg intravenosos u orales cada 12 horas En animales experimentales se ha comprobado que el tratamiento antibiótico impide el desarrollo de la respuesta inmune. Esta circunstancia sugiere que el riesgo de reinfección puede prolongarse hasta 60 días postexposición, dada la posibilidad de la germinación retardada. Se aconseja por tanto que el tratamiento dure 60 días, con el cambio de terapia intravenosa a oral tan pronto como el estado clínico del paciente mejore. Si la vacuna estuviera disponible, la vacunación postexposición permitiría la aparición de la respuesta inmune, lo que acortaría la administración de antibióticos puede a 30 o 45 días, si se administran 3 dosis de vacuna en la semana 0, 2 y 4. El ántrax cutáneo también debe tratarse con ciprofloxacina oral hasta conocer sensibilidades, pasando posteriormente a amoxicilina o tetraciclina. La duración aconsejada del mismo en el seno de un ataque bioterrorista es de 60 días, dado que la exposición primaria se considera por vía inhalatoria. El tratamiento previene la progresión a enfermedad sistémica, aunque no evita la aparición de la escara. 4

5 Profilaxis postexposición El Consenso aconseja profilaxis con el mismo régimen antibiótico que el indicado para tratamiento, por vía oral y durante 60 días. Tratamiento en grupos especiales Niños: Pese a que en condiciones normales se desaconseja el uso de este fármaco en este grupo de edad, El Consenso, una vez valorados los riesgos y los beneficios, considera indicado el tratamiento con ciprofloxacina en los niños en caso de ataque bioterrorista por ántrax. Una vez realizados estudios de sensibilidad deberá cambiarse el tratamiento a penicilina si es posible. Las tetraciclinas también podrán usarse en caso de que las sensibilidades, y la presencia de alergias a otras drogas lo justifiquen. Embarazadas: Aunque en general las quinolonas están contraindicadas en embarazadas, al hacer un balance riesgo-beneficio, los autores del Consenso aconsejan el uso de ciprofloxacina en mujeres embarazadas como terapia inicial en caso de un ataque de bioterrorismo si bien debe sustituirse posteriormente si se demuestra la sensibilidad a penicilinas. Como tercera alternativa, la doxiciclina, también contraindicada en embarazadas, se debe administrar en caso de alergias o si los test de sensibilidad lo indican. Inmunodeprimidos: El grupo del Consenso recomendó los mismos antibióticos y a las mimas dosis que en inmunocompetentes. Control de la infección No se ha comunicado la transmisión persona a persona. En los pacientes ingresados se aconsejan las precauciones de aislamiento estándar, y no es necesario usar mascarillas ni filtros de aire especiales. Tampoco hay que inmunizar o dar profilaxis a los contactos familiares no expuestos al ataque. Cuando existe la sospecha de un caso de ántrax, debe notificarse inmediatamente tanto a un centro estatal como al propio laboratorio hospitalario, que deberá manipular las muestras bajo un nivel de seguridad 2. Es aconsejable la incineración de los cadáveres. El embalsamamiento de los cuerpos está asociado a un alto riesgo de contagio por lo que debe evitarse. El instrumental de autopsias debe esterilizarse con autoclave o ser incinerados. Descontaminación El riesgo de infección tras una diseminación de esporas se produce durante el tiempo que las esporas están en el aire (el periodo llamado aerosolización primaria). La duración de las esporas en el aire y el espacio que pueden viajar hasta que se convierten en no infectivas o caen al suelo depende de las condiciones meteorológicas y de las propiedades del aerosol. Bajo circunstancias de máxima supervivencia y persistencia parece que este intervalo es de un día. Existen técnicas de detección rápida y medios de cultivo capaces de detectar las esporas del ambiente tras un eventual ataque bioterrorista. El hecho de que en el brote de Sverdlovsk aparecieran casos de ántrax a las 6 semanas de la aerosolización puede deberse a dos motivos: que algunos pacientes desarrollaran la infección de forma tardía 5

6 por bajo nivel de exposición o que se hubiera producido una resuspensión de esporas desde el suelo, lo que sería denominado una aerosolización secundaria. No se puede descartar por completo esta última posibilidad pero la mayoría de los expertos no creen en ella. La ausencia de nuevos casos más allá del día 43 en Sverdlovsk, algo que hubiera sido normal si hubiera habido una aerosolización secundaria, apoya este punto de vista. Posiblemente las concentraciones de esporas serían además demasiado bajas como para producir casos de ántrax. Los expertos del Consenso aconsejaron que cualquier persona que esté en contacto directo con una sustancia sospechosa debe lavar la zona expuesta y la ropa con agua y jabón. No están indicados otros medios de descontaminación. Además se aconseja profilaxis antibiótica hasta la comprobación definitiva de la sustancia. Los autores del Consenso concluyen que para conseguir la máxima respuesta ante un posible ataque bioterrorista con ántrax son necesarios nuevos conocimientos sobre la genética y la patogénesis de la infección, el desarrollo de técnicas diagnósticas, la mejora de los regímenes de profilaxis y tratamiento y el desarrollo de vacunas de segunda generación. A Octubre del 2001 la mayoría de estos aspectos están aún por desarrollar. 6