FARMACIA FARMACIA DE DE ESTABLECIMIENTO DE DE SALUD

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "FARMACIA FARMACIA DE DE ESTABLECIMIENTO DE DE SALUD"

Gustavo Molina Ortiz
hace 7 años
Vistas:

1 FORMATO A-F FORMATO A-F FARMACIA FARMACIA DE DE ESTABLECIMIENTO DE DE SALUD SOLICITUD SOLICITUD - DECLARACIÓN - DECLARACIÓN JURADA JURADA Dirección de Fiscalización Control y Vigilancia Sanitaria Unidad de Registros de Establecimientos Farmacéuticos Exp. N :... CLASE: FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD SOLICITA AUTORIZACION SANITARIA DE: FUNCIONAMIENTO REINICIO DE ACTIVIDADES TRASLADO. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD (Según Resolución de Categorización de Establecimientos de Salud) 1. NOMBRE COMERCIAL:.. 2. RAZON SOCIAL: 3. CATEGORIA DE ESTABLECIMIENTO: 4. NUMERO DE RESOLUCION DE CATEGORIZACION FECHA. 5. N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: 7. DISTRITO:...7. PROVINCIA: CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)... 8a. Urb./AA.HH. : NÚMERO: INTERIOR MANZANA LOTE: HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO (Según Categoría de Establecimiento de Salud) (Días) (Horas) DATOS DEL ESTABLECIMIENTO FARMACÉUTICO (Según FICHA RUC) 14. NOMBRE COMERCIAL: DISTRITO: PROVINCIA: CALLE: (Avenida, Jirón, Carretera)... 17a. Urb./AA.HH. : NUMERO: INTERIOR MANZANA LOTE: TELEFONO DEL PROPIETARIO Y/O REPRESENTANTE LEGAL: CORREO ELECTRONICO DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: HORARIO DE ATENCIÓN AL PÚBLICO:... (Horas)... (Días) 1 de 5

2 25. SERVICIO TERCERIZADO: SI NO Adjuntar copia de contrato de tercerización del servicio de farmacia 26. ÁREAS TÉCNICAS COMO UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS DE FARMACIA SEGÚN CATEGORIA OTORGADA: 25.1 GESTION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS a) PROGRAMACION Y ADQUISICION b) ALMACENAMIENTO DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MEDICOS y PRODUCTOS SANITARIOS 25.2 DISPENSACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS a) DISPENSACION PAC. SISTEMA DISPENSACION EN DOSIS UNITARIA (hospitalización) b) DISPENSACION PAC. AMBULATORIOS c) DISPENSACION ESPECIALIZADA: SOP, U.C.I.,EMERGENCIA d) DISPENSACION DE PRODUCTOS EN INVESTIGACION PARA ENSAYOS CLINICOS a) FARMACIA ATENCION PACIENTES HOSPITALIZADOS (SISTEMA DISPENSACION DOSIS UNITARIA ) b) FARMACIA ATENCION PACIENTES AMBULATORIA c) FARMACIA ESPECIALIZADA DE SALA DE OPERACIONES FARMACIA DE EMERGENCIA 25.3 FARMACOTECNIA a) PREPARACION DE MEZCLAS PARENTERALES Y ENTERALES ESPECIALIZADOS b) ELABORACION DE FORMULAS MAGISTRALES Y PREPARADOS OFICINALES c) ACONDICIONAMIENTO Y/O REENVASADO DE PF 25.4 FARMACIA CLINICA a) FARMACOCINETICA CLINICA b) SEGUIMIENTO FARMACOTERAPEUTICO c) FARMACOVIGILANCIA d) INFORMACION DE MEDICAMENTOS Y TOXICOS OTRAS: 27. TIPO DE PRODUCTOS A COMERCIALIZAR: A. PRODUCTOS FARMACEUTICOS a) Medicamentos b) Medicamentos herbarios c) Productos dietéticos y edulcorantes d) Productos Biológicos e) Productos Galénicos 2 de 5

3 B. DISPOSITIVOS MEDICOS a) De bajo riesgo b) De moderado riesgo c) De alto riesgo d) Críticos en materia de riesgo C. PRODUCTOS SANITARIOS a) Productos cosméticos b) Artículos sanitarios c) Artículos de limpieza domestica 28 CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (ADJUNTAR EN HOJA ANEXA) 29 CROQUIS DE DISTRIBUCIÓN INTERNA DEL ESTABLECIMIENTO Especificar las áreas de: De acuerdo al Art. 18 y 37 del D.S. N y RM Nº SA/DM Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento. (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3) a) Área de Recepción g)- Área Administrativa b) Área de Dispensación y/o Expendio h) Señalizar los servicios higiénicos c) Área de Almacenamiento i) Otros:. d) Área de Productos controlados (en el caso que maneje este tipo de productos) e)- Área de elaboración de Preparados Farmacéuticos (Adjuntar plano con metraje, en formato A-3) f)- Área de baja o rechazados 30 CROQUIS DE DISTRIBUCION INTERNA DE AREAS TECNICAS (según corresponda, en formato A-3 y con metraje) 31 EL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO REALIZARÁ COMERCIALIZACION A DOMICILIO DE PRODUCTOS O DISPOSITIVOS SEGÚN LO ESTABLECIDO EN EL ART. 28 DEL REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS: SI NO 32 MANEJARA DROGAS SUJETO A PRESENTACION DE BALANCE: SI NO QUE TIPO DE DROGAS? PSICOTROPICOS ESTUPEFACIENTES DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO: (Persona Natural o Jurídica) 33 NOMBRES Y APELLIDOS:... (Si es Persona Natural) 34 NOMBRE DE LA EMPRESA ó RAZON SOCIAL:... (Si es Persona Jurídica) 35 DEL REPRESENTANTE LEGAL: N DE REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE: DOMICILIO FISCAL:... 3 de 5

4 DEL DIRECTOR TECNICO: De conformidad con el artículo 4 de la Ley Ley del Trabajo del Químico Farmacéutico del Perú el Químico Farmacéutico que suscribe la presente solicitud declara bajo juramento encontrarse habilitado en el Colegio de Químicos Farmacéuticos. De acuerdo al Art.41 del D.S. Nº El Director Técnico debe permanecer en el establecimiento durante las horas de funcionamiento del mismo Solo debe existir un Director Técnico por establecimiento farmacéutico el mismo que deberá cumplir con los requisitos del Artículo 12 presente Reglamento y sus modificatorias ; por lo que deberá llenar los datos declarados del Químico Farmacéutico Director Técnico y Químicos Farmacéuticos asistentes. 36. NOMBRES Y APELLIDOS: C.Q.F.P.: D.N.I.: 39. NÚMERO DE TELEFONO: CORREO ELECTRONICO: 41. HORARIO DE LABOR: DE LOS QUIMICOS FARMACEUTICOS ASISTENTES 42. NOMBRES Y APELLIDOS: C.Q.F.P. : D.N.I.: NUMERO DE TELEFONO CORREO ELECTRONICO HORARIO DE LABOR: 42a. NOMBRES Y APELLIDOS: a. C.Q.F.P. : a. D.N.I.:. 45a. NUMERO DE TELEFONO. 46a. CORREO ELECTRONICO. 47 a. HORARIO DE LABOR: 42a. NOMBRES Y APELLIDOS:... 4 de 5

5 43 a. C.Q.F.P. : a. D.N.I.:. 45a. NUMERO DE TELEFONO. 46a. CORREO ELECTRONICO. 47 a. HORARIO DE LABOR: DATOS ANTERIORES (EN CASO DE TRASLADO): 35. DOMICILIO ANTERIOR: DISTRITO: PROVINVIA:... DIRECCION DONDE SE NOTIFICARAN LOS ACTOS ADMINISTRATIVOS. DISTRITO... TELEFONO. CORREO ELECTRONICO:... Declaro Bajo Juramento, que la infraestructura, equipamiento, instalaciones, dispensación y almacenamiento se llevaran a cabo teniendo en cuenta las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas prácticas de almacenamiento de Productos Farmacéuticos y Afines, aprobado por Resolución Ministerial Nº SA/DM del 27 de noviembre del 1999 y El establecimiento entrará en funcionamiento solo cuando cuente con la Autorización sanitaria establecido en el Artículo 21 de la Ley Nº Asimismo, una vez ingresado el expediente a trámite documentario, el Establecimiento Farmacéutico de dispensación se encuentra expedito para ser inspeccionado Firma y sello Director Técnico Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente N CQF:... N CQF:... N CQF: Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente Firma y sello Q.F. Asistente N CQF:... N CQF:... N CQF: Firma y Sello del Propietario y/o Representante Legal Sello del Establecimiento Farmacéutico N DNI:... Lo cual declaro en sustitución del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presunción de veracidad consagrado en el Art. IV inciso 1.7, Ley del Procedimiento Administrativo General; expresando así mismo conocer consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaración. Conforme regula el Art. 411 del Código Penal. 5 de 5

Documentos relacionados

1. NOMBRE COMERCIAL:.. 2. RAZON SOCIAL: 3. CATEGORIA: 4. CLASIFICACION NUMERO DE RESOLUCION DE CATEGORIZACION FECHA.

1. NOMBRE COMERCIAL:.. 2. RAZON SOCIAL: 3. CATEGORIA: 4. CLASIFICACION NUMERO DE RESOLUCION DE CATEGORIZACION FECHA. FORMATO A-F FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD SOLICITUD - DECLARACIÓN JURADA Exp. N :... N de Boleta/Voucher de Pago:... Fecha de Boleta / Voucher de Pago... CLASE: FARMACIA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD