RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO ADYUVANTE

Transcripción

1 NUEVAS TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04 / 2011 Mª del Pino Alcántara M del Pino Alcántara Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

2 TIEMPOS PASADOS

3 PRESENTE RTE Aceleradores lineales l de electrones (LINACs) Tomoterapia

4 PRESENTE RTE Unidades de megavoltaje; simulación virtual y planificación 3D/IMRT

5 NUEVAS TÉCNICAS TÉCNICA: RTC-3D VS IMRT FRACCIONAMIENTO: FC vs. Hipofraccionamiento VOLUMEN: IRRADIACIÓN PARCIAL VS IRRADIACIÓN ESTÁNDAR

6 RTC-3D vs. IMRT

7 RTC-3D vs. IMRT CONCLUSIONES: - IMRT mejora la distribución de dosis. - IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4 pero sí disminuye incidencia de descamación húmeda - Descamación húmeda se correlaciona con dolor y QOL - IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL

8 HIPOFRACCIONAMIENTO Justificación dosis / fracción duración total del tratamiento Objetivos Mantener adecuadas tasas de CLR, SCE y SG Mantener toxicidad id d en límites aceptables Optimizar los recursos disponibles Mejorar la calidad de vida de las pacientes

9 HIPOFRACCIONAMIENTO

10 HIPOFRACCIONAMIENTO

11 HIPOFRACCIONAMIENTO

12 HIPOFRACCIONAMIENTO CONTROVERSIAS: -PACIENTES < AÑOS -IRRADIACIÓN GANGLIONAR - >T2 / RT TRAS MASTECTOMÍA - DCIS -INTEGRACIÓN DEL BOOST

13 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) BASES: -WBRT adyuvante reduce el riesgo de LR y aumenta OS -Factores F t socioeconómicos i hacen que pts no reciban WBRT -Mayor y % de T residual a <2cm del lecho -Resultado estético esperado no inferior a WBRT (< vol)

14 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI)

15 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) ClearPath Contura Axxent HDR BT Savi

16 APBI EBRT 3D-CRT e- o Rx IMRT Protones BT con Balón MammoSite Axxent eb Contura RIO: BT disp. híbridos - ELIOT (MeV) SAVI - Intrabeam (kv) ClearPath BT Multicatéter LDR/PDR/HDR / BT no invasiva Accuboost

17 APBI RTC-3D 38,5 Gy CTV=Lecho + 1,5 cm 3,85 Gy BID x 5 días

18 APBI: RTC-3D VENTAJAS: -No N invasivai -Informe AP -Disponibilidad -Técnicamente más fácil CONTROVERSIAS -Mvtos respiratorios -Mayor vol de mama irrad -Discrepancias en delimit.

19 APBI RIO (RT intraoperatoria) t i

20 APBI: RIO con electrones 21 Gy, 3-12 MeV cgy/min Novac7 Mobetron

21 APBI: RIO con fotones kv 5 Gy a 1 cm, 20 Gy a 0,5 cm de superficie, 50 kv en ~30 min INTRABEAM

22 APBI: RIO con fotones kv VENTAJAS: -Única Ú i sesión -Visualización directa -Menor dosis a piel y OAR -Células más sensibles CONTROVERSIAS: -Informe AP tras tratamiento -Poca disponibilidad -Incertidumbre equivalencia D

23 APBI BRAQUITERAPIA HDR 34 Gy, 10 Fx BID (3,4 Gy/Fx) en 5-8 8días LDR Gy en 3,5-5 días

24 APBI BRAQUITERAPIA Ventajas: - Técnica de APBI con mayor experiencia - Control local y toxicidad similar a WBRT en series con largos seguimientos i Inconvenientes: - Requiere alto nivel de experiencia - Procedimiento invasivo multicatéter

25 APBI: BT CON BALÓN MAMMOSITE MammoSite 1 canal FDA 2002 MammoSite Multi-lumen (4 canales) FDA 2009

26 APBI: BT CON BALÓN MAMMOSITE 34 Gy, 10 Fx BID (34G (3,4 Gy/Fx) en días

27 APBI Diferentes esquemas d/fx equivalentes a ~45 Gy / 1,8 Gy/Fx

28 APBI Trends in the use of implantable accelerated partial breast irradiation therapy for early stage breast cancer in the US. Análisis restrospectivo de la base de datos SEER Abbott AM, et al. Cancer Feb 1. doi: /cncr N= 127,257 pts con WBRT o APBI entre el año 2000 y 2007 El uso de APBI aumentó un 1600% (de 0.4% en 2000 a 6.8% en 2007; P <.001; un 2100% en pts de a) The rapid and widespread adoption of IAPBI is concerning, because large multicenter randomized controlled trials have not yet demonstrated the long-term effectiveness of IAPBI compared with WBRT.

29 APBI: BT intersticial multicatéter

30 APBI: BT intersticial multicatéter -Guy s Hospital: -Budapest: márgenes + en 21 de 49 pts estudio axilar no rutinario -London Regional Hospital: VBC = clips quirúrgicos (30 cc vs 215 cc en WBH)

31 APBI: BT intersticial multicatéter RESULTADOS DE SERIES CON SEGUIMIENTO > 5 AÑOS:

32 APBI: BT intersticial multicatéter estudios randomizados ya publicados -WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR o RTE-3D con e- -No diferencias en IBTR, DFS, CSS ni OS -Mejor resultado estético con APBI

33 APBI: BT CON BALÓN MammoSite OBJETIVO: Conocer la eficacia, resultados cosméticos y toxicidad id d de APBI con MammoSite

34 APBI: MammoSite M y M: REVISIÓN DE CASOS N=1440 (1449 mamas) incluídas en el análisis Antes, Durante o Después del tto 97 instituciones (registro voluntario de pts) Importantes limitaciones

35 APBI: MammoSite CONCLUSIONES Tras 5 años de seguimiento, i APBI con MammoSite ofrece: -Similar eficacia -Similares resultados estéticos (93% bueno-excelente); asociado con infección herida, uso de QT y distancia balón-piel -Similar toxicidad que otras formas de APBI con similar seguimiento

36 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) RTE-3D

37 APBI: RTE-3D - 2 antiguos estudios randomizados (1980s): fallos en selección de pacientes y delimitación del target 1. CHRISTIE HOSPITAL (Ribeiro et al. 1993) N = 708 (20% marg+; tamaño desconocido en 42%) WBRT+ ggls vs APBI 42,5 Gy en 8 Fx A 7 años, > LRR con APBI (Ca. lobulillar; ECI) Mayor fibrosis con APBI 2. THE YORKSHIRE BREAST CANCER GROUP (Dodwell et al. 2005) N = 174 (T1-2 N0-1) WBRTsin ggls vs APBI 55 Gy en 20 Fx A 8 años, > LRR con APBI (24% vs 9% p=0.05)

38 APBI: RTE-3D - 1 Estudio randomizado reciente publicado: WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR vs APBI con RTE-3D e- No diferencias en IBTR, DFS, CSS ni OS. Mejor resultado estético con APBI. Tamaño muestral peq VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04

39 APBI: RTE-3D - El William Beaumont Hospital describe nueva técnica de planificación y delimitación del PTV, adoptada posteriormente por múltiples instituciones incluyendo el ensayo randomizado en marcha NSABP- B39/RTOG Elensayo fase I/II RTOG 0319 confirma su reproducibilidad. dad - El William Beaumont Hospital publica sus resultados a 4 años con buenos resultados estéticos (modificaciones) - Hepel et al publica el resultado de tratar 60 pts con misma técnica objetivando toxicidad mayor de la esperada (volumen de mama recibiendo dosis altas).

40 APBI: IMRT Resultado cosmético a 2,5 años inaceptable en 21% pts (N=34) a pesar de seguir las directrices del RTOG 0413 Toxicidad relacionada con vol de mama recibiendo el 50% de la dosis prescrita.

41 APBI: RTE-3D Los resultados de control de la enfermedad parecen similares a otras formas de PBI Aún por definirse los parámetros que deben cumplirse para asegurar buen resultado estético.

42 APBI: ELIOT CUADRANTECTOMÍA + RIO (SESIÓN ÚNICA): 21 Gy, 3-12 MeV cgy/min M&M: N = 1822 pts: > 47 años T<2.5 cm unicéntrico pn0 RESULTADOS: F/U 36.1 m - TOXICIDAD: liponecrosis i (4.2%); fibrosis i (1.8%) - LR 2.3% (42 pts) - T. primario ipsilateral 1.3% (24 pts) - 5a= 97.4% - 10a = 89.7% ELIOT Breast Cancer Res Treat Nov;124(1): Epub 2010 Aug 15. Veronesi U et al.

43 APBI: Aspectos sin resolver: FALTAN ENSAYOS FASE III QUE ESTABLEZCAN SU SUPERIORIDAD O AL MENOS EQUIVALENCIA A LA IRRADIACIÓN DE TODA LA MAMA. Selección de pacientes (ASBS, ABS, ASTRO, ESTRO) Técnica apropiada; definición del VBC Esquema de tratamiento: dosis y fraccionamiento

44 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) Reclutamiento: Enero Reclutamiento: Marzo Reclutamiento: Nov 2006-Enero Nov Enero 2009 Reclutamiento: Mayo 2007-Junio 2010 Reclutamiento: Mayo 2004-Enero 2009 Reclutamiento: Marzo 2000-Mayo 2010

45

46 APBI: RESULTADOS RESULTADOS/ CONCLUSIONES (F/U= 4 a) Reclutamiento: Marzo 2000-Mayo 2010 M&M: >45 a, T1 o T2pq N0-1 Ductal Ca 14% TARGIT + WBRT; 65% HT - Similar LR - Similar toxicidad CRÍTICAS: - Dosis equivalentes muy bajas?? (ortovoltaje) - Se necesita seguimiento i más largo

47 APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Nov 2000-Enero 2009

48 APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Enero 2006-Enero 2009

49 APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Marzo 2005-Nov 2009

50 APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Mayo 2007-Junio 2010

51 APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Mayo 2004-Enero 2009

52 IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI)

53 APBI

54 APBI 1. GRUPO DE BAJO RIESGO: APBI Aceptable incluso fuera de ensayo clínico 1. Edad T Unicéntrico y unifocal 3. pt1-2 3cm pn0 4. Márgenes libres 2mm 5. No Carcinoma lobulillar infiltrante 6. No ECI 7. No LVI

55 APBI

56 APBI: CONCLUSIÓN APBI se puede llevar a cabo con diferentes técnicas (BT intersticial multicatéter, BT con balón, RIO, RTE-3D, IMRT) Resultados de series prospectivas p y de estudios randomizados muestran resultados satisfactorios en términos de control local y toxicidad en pacientes altamente seleccionadas. Sin embargo, se necesitan resultados con seguimiento a largo plazo de los múltiples estudios randomizados fase III que comparan APBI con WBRT.

57 GRACIAS! VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04 / 2011 Mª del Pino Alcántara M del Pino Alcántara Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

58 APBI 2. GRUPO DE RIESGO ALTO: APBI CONTRAINDICADA 1. Edad T Multicénctrico 3. Márgenes + 4. T > 3 cm 5. >3 ggls +, o pnx 6. ECI 7. LVI 8. QT neoadyuvante

59 APBI 3. GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO: APBI ACEPTADA EN ENSAYO PROSP. EL RESTO DE PACIENTES: ggls, a 50 años, 3. Márgenes próximos 4. RH negativos 5. Carcinoma Lobulillar infiltrante, CDIS, Alto grado, multifocales, pn1mi, pn1a,etc

60 APBI