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1 Preguntas y respuestas del CIM virtual del CedimCat Precauciones, restricciones de uso y actualización de las indicaciones de la metoclopramida. Qué alternativas hay disponibles? 4 de noviembre de 2013

2 Qué es la metoclopramida? La metoclopramida es una benzamida que pertenece al grupo de los neurolépticos y por sus propiedades antieméticas y procinéticas está indicada en el tratamiento sintomático de las náuseas y los vómitos, en los trastornos funcionales de la motilidad digestiva, en la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos provocados por la radioterapia, cobaltoterapia y quimioterapia anticancerosa y también en la preparación de exploraciones radiológicas del tubo digestivo 1. Su actividad antiemética resulta de la acción: o antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 de estimulación químico receptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina vómito inducido. o antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 y antagonista de los receptores 5-HT4 implicados en el vómito provocado por quimioterapia; y la actividad procinética por el antagonismo de los receptores D2 a nivel periférico y la acción anticolinérgica indirecta que facilita la liberación de la acetilcolina. En España, la metoclopramida se comercializa como monofármaco y en asociación con otros principios activos2: - Metoclopramida como monofármaco: Primperan, Metoclopramida Kern Pharma, Metoclopramida Pensa. - Metoclopramida en asociación: Aeroflat, Antianorex triple, Suxidina. Qué conclusiones se extraen de la revisión de la seguridad de la metoclopramida? El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha revisado el balance beneficio-riesgo de la metoclopramida en sus indicaciones autorizadas tanto para adultos como para pediatría 3. El motivo de esta revisión ha sido evaluar los riesgos asociados a la metoclopramida, en particular los efectos neurológicos (p. ej. alteraciones extrapiramidales y discinesia tardía) y cardiovasculares, y los datos de eficacia en diferentes indicaciones, puesto que estas no son Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 2

3 uniformes en los diferentes países de la Unión Europea. Previamente se había revisado la seguridad de la metoclopramida en la población pediátrica 4. Esta revisión confirma el riesgo ya conocido de reacciones extrapiramidales a corto plazo y de discinesia tardía. Este riesgo de reacciones adversas neurológicas agudas es más elevado en los niños, con dosis altas y en los tratamientos a largo plazo, y es más probable que ocurran después de administrar varias dosis. Los pacientes de edad avanzada mostraron un riesgo más elevado de discinesia tardía irreversible después de tratamientos prolongados 3. También se han notificado algunos casos de reacciones adversas cardiovasculares graves (incluyendo la hipotensión, choque, síncope, bradicardia, bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco), fundamentalmente después de administrar por vía intravenosa la metoclopramida en pacientes que presentaban factores de riesgo para patologías cardíacas 3. Cuáles son las nuevas recomendaciones de uso de la metoclopramida? Finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo, el AEMPS ha emitido las modificaciones siguientes en las condiciones de uso de la metoclopramida 3 : - No se tiene que prolongar el tratamiento con metoclopramida durante más de 5 días. - Restricción de indicaciones: Adultos: es necesario restringir el uso en pacientes adultos para la prevención y el tratamiento de las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia (retardados), radioterapia, cirugía y migraña. No se ha de utilizar en tratamientos de alteraciones clínicas (p. ej. gastroparesia, dispepsia, reflujo gastroesofágico) ni como complemento en los procedimientos quirúrgicos o radiológicos. Pediatría: no se tiene que utilizar la metoclopramida en niños menores de 1 año y se ha de restringir el uso en los niños y adolescentes de 1 a 18 años como segunda línea de tratamiento en la prevención de las náuseas y los vómitos retardados en la quimioterapia y en el tratamiento de las náuseas y vómitos postoperatorios. - Posología: en los adultos, la dosis recomendada (para todas las vías de administración) es de 10 mg hasta tres veces al día, y en los niños es de 0.1 a 0.15 mg por kg de peso corporal hasta Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 3

4 tres veces al día. La dosis máxima en adultos y niños al cabo de 24 horas tiene que ser de 0.5 mg/kg de peso corporal. - Precauciones y prevención de reacciones adversas: Las dosis intravenosas tienen que ser administradas lentamente, durante al menos tres minutos. La administración intravenosa a los pacientes que tengan más riesgo de sufrir reacciones cardiovasculares se tiene que hacer con especial precaución (p. ej. pacientes de edad avanzada, con alteraciones en la conducción cardíaca, desequilibrio electrolítico no corregido, bradicardia o aquellos que están en tratamiento con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT). - Suspensión de formulaciones: se tienen que suspender las formas orales líquidas con concentración superior a 1 mg/ml y las parenterales (intravenosas) con más de 5 mg/ml. Así mismo, se recomienda revisar el tratamiento de los pacientes que utilizan metoclopramida de forma habitual. De qué alternativas se dispone actualmente en nuestro entorno? La utilización de antieméticos es una práctica ampliamente extendida en el tratamiento de varias afecciones clínicas y también se usan como adyuvantes en tratamientos farmacológicos o quirúrgicos asociados a la aparición de náuseas y vómitos. Pero, hay que tener en cuenta que el uso de estos medicamentos no está exento de riesgos. Por este motivo, es importante llevar a cabo una adecuada selección de acuerdo con la etiología de los vómitos, las indicaciones aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y la edad del paciente 5-8. Los fármacos disponibles para el tratamiento de las náuseas y los vómitos se pueden clasificar de acuerdo con el mecanismo de acción en: antihistamínicos, antagonistas de la dopamina, antagonistas de la serotonina y antagonistas del receptor de la neuroquinina 5. En la tabla anexa se puede consultar una relación de estos fármacos y sus usos habituales. Dentro del arsenal terapéutico de nuestro entorno se dispone otras ortopramidas o principios activos similares clasificados en el mismo grupo terapéutico que la metoclopramida, como por ejemplo la cleboprida, la cinitaprida o la domperidona. La primera, la cleboprida, es un fármaco con acción procinética y antiemética caracterizada por su elevado perfil de efectos extrapiramidales sobretodo en niños y ancianos 9, 10 y su uso de forma crónica también se puede asociar a síntomas parkinsonianos y discinésia tardía. Este medicamento no está autorizado por Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 4

5 la FDA y en Europa sólo está disponible en el Estado español, Italia y Portugal 11. La cinitaprida es un procinético sin actividad antidopaminérgica y por lo tanto sin acción antiemética y, teniendo en cuenta su mecanismo de acción, de entre las ortopramidas disponibles sería la menos similar a la metoclopramida 9. Por otro lado, la domperidona es un derivado benzoimidazólico similar a las ortopramidas que está indicado en adultos para aliviar las náuseas y los vómitos, la sensación de plenitud epigástrica, el malestar abdominal alto y la regurgitación del contenido gástrico, y en niños para aligerar las náuseas y los vómitos. Este fármaco presenta una baja penetración al sistema nervioso central y, por lo tanto, la incidencia de efectos extrapiramidales en este caso sería menor en comparación con las otras ortopramidas 11. Según algunos de los programas de intercambio terapéutico de referencia en nuestro entorno, se indica el cambio siguiente 12, 13 : Domperidona 10mg/8h: sustituir por metoclopramida 10 mg/8h. La Domperidona es similar en eficacia a la metoclopramida, pero no atraviesa la Barrera Hematoencefálica y presenta menos efectos extrapiramidales. En los pacientes pediátricos y en el Servicio de Neurología se recomienda seguir con el mismo tratamiento. Así pues, teniendo en cuenta toda esta información, ante las restricciones de uso de la metoclopramida parece que en general la alternativa más apropiada sería la domperidona. Este fármaco tiene un mecanismo de acción similar, una baja penetración en el sistema nervioso central y, por lo tanto, menos efectos adversos extrapiramidales, y es él seleccionado en las guías de intercambio terapéutico en las áreas de pediatría y neurología. Aún así, este medicamento no está exento de riesgos y se ha asociado a efectos de alargamiento del intervalo QT y de arritmias ventriculares. Ante su prescripción hay que seguir las recomendaciones de la AEMPS recogidas en su ficha técnica (14). En cualquier caso, la selección de una u otra alternativa se tendría que hacer siempre teniendo en cuenta las características individuales del paciente y la etiología de vómito. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 5

6 Conclusiones El 30 de Julio de 2013, la AEMPS, una vez finalizada la revisión del balance beneficio-riesgo de la metoclopramida, emitió una Nota informativa para restringir el uso y actualizar las indicaciones y la posología tal como se muestra a continuación: o Se recomienda no utilizarla en niños menores de 1 año y restringir el uso en niños y adolescentes de 1 a 18 años y en adultos. o Hay que limitar la duración de tratamiento a un máximo de 5 días y a una dosis máxima de 0,5 mg/kg de peso en 24 horas. Ante la selección de un fármaco para el tratamiento de las náuseas y los vómitos es importante hacer la elección en función de la etiología de los vómitos, las indicaciones aprobadas y el perfil de efectos adversos de los medicamentos disponibles, los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, las características del cuadro clínico y la edad del paciente 5, 6, 8. Ante las restricciones de uso de la metoclopramida parece que en general la alternativa más apropiada sería la domperidona para tratar las náuseas y los vómitos en los adultos y niños en el supuesto de que tengan una etiología no relacionada con la quimioterapia y los postoperatorios. Este fármaco presenta un mecanismo de acción similar, una baja penetración en el sistema nervioso central y, por lo tanto, menos efectos adversos extrapiramidales. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 6

7 Referencias bibliográficas 1. Ficha técnica del Primperan. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: 2. Base de Datos del Conocimiento Sanitario, BOT Plus Nota informativa 30 de julio de 2013 AEMPS. Metoclopramida: restricciones de uso, actualización de indicaciones y posología. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: MUH_FV_ metoclopramida.htm 4. Nota informativa 27 de Octubre de 2011 AEMPS. Metoclopramida: restricciones de uso en niños y adolescentes. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: 5. Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician Mar 1;69(5): Kaiser R. Antiemetic guidelines: are they being used? Lancet Oncol Aug;6(8): Cameron D, Gan TJ. Management of postoperative nausea and vomiting in ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America Jun; 21(2): Longstreth, GF. Approach to the adult with nausea and vomiting. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: g&search=approach+to+the+adult+with+nausea+and+vomiting&selectedtitle=1~150&pr 9. Villa, LF. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16a edición. Adis; Clebopride. Micromedex 2.0 [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: Clebopride: Martindale: The Complete Drug Reference [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: Programa de equivalentes terapéuticos. Hospital Mateu Orfila [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: Programa de equivalentes terapéuticos del Hospital Universitario Son Dureta. [Internet]. [Consulta del 11 de Octubre de 2013]. Disponible en: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - La AEMPS Informa - Notas informativas - Medicamentos de Uso Humano - Seguridad Domperidona y riesgo cardiaco [Internet Accés: 11 de octubre de disponible en: Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 7

8 Tabla de medicamentos para las náuseas y los vómitos Medicamentos Dimenhidrinato Meclozina Antihistamínicos Usos Cinetosis, alteraciones laberínticas, vértigo de Méni ère. Fenotiazidas i relacionados Ortopramidas y similares Cinnarizina Prometazina Granisetrón Clorpromazina Perfenazina Procloperazina Trifluoroperazina Cleboprida a Domperidona a Metoclopramida a Trastornos vestibulares como vértigo, tinnitus, náuseas y vómitos en el vértigo de Ménière, cinetosis. Náuseas, vómitos, vértigo, trastornos del laberinto, cinetosis Antagonistes dopaminèrgics Profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos en la terápia oncológica, y en los causados por opioides, citotòxicos y anal gésicos. Náuseas y vómitos (asociados a urémia, neoplásia, radiación, postoperatorios, opioides, citostàticos), gastroparesia, reflujo gastroesofágico. Profilaxis de las náuseas y vómitos en la terápia antineoplásisca, coadjuvantes en radiol ogia digesti va e i ntubación. Antagonistas serotoninérgicos Ondansetrón Palonosetrón Profilaxis y tratamiento de las náuseas y los vómitos en quimioterapia y radioterapia, y en el pos toperatorio. Tropisetrón Aprepitante Fosaprepitante Antagonistas de los receptores de neuroquinina Profilaxis de las náuseas y los vómitos agudos y diferidos asociados a la quimioterapia altamente emética, asociada al cis platín. Cannabinoides Nabilona Náuseas y vómitos asociados a la quimioterapia que no responden a los antieméticos habituales. Otros a: Procinético y antiemético. b: Ortopramida. Procinético sin acción antidopaminérgica. NO antiemético. Referències bibliogràfiques: Betahistina, cinitaprida b, hioscina, dexametasona, metilprednisolona, levosulpirida * Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician Mar 1;69(5): * The British National Formulary. BNF. BMJ and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; * Villa, LF. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16a edició. Adis; NOTA: no se trata de una tabla exhaustiva sino de una selección de los fármacos más habituales empleados en el tratamiento de las náuseas y los vómitos y los usos terapéuticos de estos fármacos. Hay que tener en cuenta que en los usos pueden haver indicaciones no aprobadas. (Consultad la ficha técnica). Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 8